Pasal 21
BAB 5 — PENGELOLAAN PENCEGAHAN KECURANGAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL YANG DILAKUKAN OLEH PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN
BPJS Kesehatan melakukan penanganan atas kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional yang dilakukan oleh pemberi pelayanan kesehatan di FKTP dan FKRTL dengan cara:
a. dalam hal berdasarkan hasil pendeteksian tindakan kecurangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 ditemukan adanya indikasi kecurangan yang dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan, Tim PK-JKN di Kantor Cabang melakukan penelusuran; b. hasil penelusuran Tim PK-JKN di Kantor Cabang sebagaimana dimaksud dalam huruf a, dikoordinasikan dengan Tim Pencegahan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional di FKTP dan/atau Tim Pencegahan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional di FKRTL untuk dilakukan investigasi bersama guna memastikan adanya tindakan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional; c. investigasi bersama sebagaimana dimaksud dalam huruf b dapat melibatkan Tim Kendali Mutu Kendali Biaya di Tingkat Cabang dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota/Provinsi; d. hasil investigasi bersama sebagaimana dimaksud dalam huruf b dilaporkan kepada Kepala Dinas Kesehatan dengan ditembuskan kepada pimpinan FKTP dan/atau FKRTL serta Kepala Cabang/Kepala Divisi Regional BPJS Kesehatan; e. laporan hasil investigasi sebagaimana dimaksud pada huruf b paling sedikit memuat:
ada atau tidaknya kecurangan;
rekomendasi pencegahan agar kejadian serupa tidak terulang; dan
rekomendasi sanksi bagi pelaku; f. dalam hal terjadi perselisihan pendapat terhadap penetapan ada atau tidaknya kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana dimaksud dalam huruf e angka 1, laporan hasil investigasi disampaikan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota/Provinsi kepada Menteri Kesehatan; dan g. dalam hal berdasarkan laporan hasil investigasi bersama sebagaimana dimaksud dalam huruf e terbukti terjadi tindakan kecurangan:
BPJS Kesehatan tidak membayarkan klaim atas pelayanan kesehatan yang merupakan hasil tindakan kecurangan; atau
kelebihan pembayaran atas klaim yang telah dibayarkan oleh BPJS Kesehatan diperhitungkan pada tagihan bulan berikutnya, dikembalikan langsung, atau diselesaikan secara hukum.