Pasal 4

(1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran pelayanan kesehatan berdasarkan INA CBG dan tarif non INA CBG kepada FKRTL. (2) Tarif INA CBG sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatas diberlakukan pada FKRTL yang melakukan: a. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan; atau b. Rawat Inap Tingkat Lanjutan. (3) Tarif Non INA CBG sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberlakukan pada FKRTL yang melakukan: a. obat untuk penyakit kronis dan obat kemoterapi; b. alat bantu kesehatan yang meliputi:

1. kacamata;
2. alat bantu dengar;
3. protesa alat gerak
4. protesa gigi;
5. korset tulang belakang;
6. collar neck;dan
7. kruk; c. pelayanan ambulan yang diberikan yaitu:
8. antar Fasilitas Kesehatan Rujukan Sekunder;
9. dari fasilitas kesehatan sekunder ke fasilitas kesehatan tersier;
10. antar fasilitas kesehatan sekunder dan fasilitas kesehatan tersier; atau
11. rujukan balik ke fasilitas kesehatan dengan tipe di bawahnya; d. Continuous Ambulatory Peritonial Dialysis (CAPD).