Langsung ke konten
Terbaru Peraturan Putusan MK Putusan MA Pencarian Tentang Disclaimer
PERATURAN_BKPM Peraturan Badan Nomor 12 Tahun 2011 tentang PEDOMAN DAN TATA CARA PENGAJUAN PERMOHONAN FASILITAS...

Pasal 10

Peraturan Kepala ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. www.djpp.kemenkumham.go.id

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 30 November 2011 KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL, GITA IRAWAN WIRYAWAN Diundangkan di Jakarta pada tanggal 1 Desember 2011 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, AMIR SYAMSUDIN www.djpp.kemenkumham.go.id

FORMULIR PERMOHONAN A. DATA PERUSAHAAN

  1. Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………………………..
  2. Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….. …………………………………………… Kode Pos: ……………………. Kelurahan : …………………………………………………………………………………….. Kecamatan : …………………………………………………………………………………….. Kabupaten/Kota : …………………………………………………………………………………….. Provinsi : ……………………………………………………………………………………..
  3. Nomor Telepon Kantor Faksimili E-mail : : : ( ) ( ) ……………………………………………………………………………………..
  4. Alamat Situs/Website : ……………………………………………………………………………………..
  5. Status Perusahaan (lingkari salah satu) :
  6. PMA
  7. PMDN
  8. Bidang Usaha
  9. Alamat Lokasi Proyek : : …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….. ……………………………………………… Kode Pos: ………………… Kelurahan : …………………………………………………………………………………….. Kecamatan : …………………………………………………………………………………….. Kabupaten/Kota : …………………………………………………………………………………….. Provinsi : ……………………………………………………………………………………..
  10. Nomor Telepon Lokasi Poyek Faksimili E-mail
  11. Nama Penanggung Jawab Nomor Telepon : : : : : ( ) ( ) …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………… ( ) www.djpp.kemenkumham.go.id

B. PERSYARATAN LEGALITAS No. Apakah sudah mempunyai Lingkari salah satu Keterangan

  1. NPWP (*)

  2. Ada

  3. Tidak Ada

  4. Surat persetujuan penanaman modal baru dari BKPM dan rinciannnya (*)

  5. Ada

  6. Tidak Ada

  7. Status Badan Hukum setelah 15 Agustus 2010 (*)

  8. Ya

  9. Tidak (*) Agar dilampirkan salinan/fotocopy dari dokumen-dokumen di atas C. PERSYARATAN UMUM No. Kriteria Lingkari salah satu Keterangan

  10. Rencana Penanaman Modal Baru Minimum Rp 1 T (*)

  11. Ya

  12. Tidak

  13. Apakah negara asal investor memiliki perjanjian tax sparing dengan INDONESIA? (**)

  14. Ya

  15. Tidak

  16. Surat Pernyataan Kesanggupan untuk menempatkan dana paling sedikit 10% (sepuluh persen) dari total rencana penanaman modal di perbankan di INDONESIA apabila permohonan disetujui oleh Menteri Keuangan

  17. Ada

  18. Tidak (*) Agar dilampirkan salinan/fotocopy dari dokumen-dokumen di atas (**) Adanya pernyataan ketentuan mengenai tax sparing di Negara asal domisili Perusahaan D. PERSYARATAN KHUSUS

  19. INFRASTRUKTUR * No Jenis Infrastruktur Kondisi Infrastruktur (lingkari salah satu) Kondisi Infrastruktur (lingkari salah satu)

  20. Jalan a. Perencanaan b. Pembangunan c. Sudah tersedia a. Dibangun sendiri b. Dibangun Pemerintah c. Dibangun sendiri dan Pemerintah

  21. Energi a. Perencanaan b. Pembangunan c. Sudah tersedia a. Dibangun sendiri b. Dibangun Pemerintah c. Dibangun sendiri dan Pemerintah

  22. Air a. Perencanaan b. Pembangunan c. Sudah tersedia a. Dibangun sendiri b. Dibangun Pemerintah c. Dibangun sendiri dan Pemerintah www.djpp.kemenkumham.go.id

  23. Pelabuhan a. Perencanaan b. Pembangunan c. Sudah tersedia a. Dibangun sendiri b. Dibangun Pemerintah c. Dibangun sendiri dan Pemerintah

  24. Lainnya (sebutkan) a. Perencanaan b. Pembangunan c. Sudah tersedia a. Dibangun sendiri b. Dibangun Pemerintah c. Dibangun sendiri dan Pemerintah (*)Agar dilampirkan dokumen pendukung

  25. TENAGA KERJA * No. Tahapan Investasi Jumlah Tenaga Kerja (Orang) Keterangan Warga Negara Asing (WNA) Warga Negara INDONESIA (WNI)

  26. Pembangunan

  27. Operasional/ Produksi (* )Agar dilampirkan dokumen pendukung

  28. TINGKAT KEPIONIRAN* a) Produk yang akan dihasilkan (Dalam rangka untuk mengkaji pengisian pohon industri) No. Tulis Nama Produk dan KBLI 5 Digit Keterangan

  29. …………. (KBLI : ………………)

  30. …………. (KBLI : ………………)

  31. …………. (KBLI : ………………)

  32. …………. (KBLI : ………………) b) Bahan Baku/Penolong yang akan digunakan (Dalam rangka menilai penciptaan nilai tambah dalam negeri) No. Tulis Nama Bahan Baku/Penolong dan KBLI 5 Digit Asal Keterangan Impor (%) Lokal (%)

  33. …………. (KBLI : ………………)

  34. …………. (KBLI : ………………)

  35. …………. (KBLI : ………………) www.djpp.kemenkumham.go.id

No. Tulis Nama Bahan Baku/Penolong dan KBLI 5 Digit Asal Keterangan Impor (%) Lokal (%) 4. …………. (KBLI : ………………) c) Target Pangsa Pasar (Dalam rangka mengukur nilai strategis bagi perekonomian nasional) No. Kriteria Persen Keterangan Domestik Ekspor

  1. Porsi/Pangsa Pasar d) Rencana Alih Teknologi No. Tulis Nama Teknologi Klasifikasi (lingkari salah satu) Rencana Alih Teknologi (lingkari salah satu)**) Keterangan

  2. a. Lama b. Baru a. Ada b. Tidak

  3. a. Lama b. Baru a. Ada b. Tidak e) Tingkat Eksternalitas No. Variabel Lingkari salah satu

  4. Rencana Kemitraan dengan Industri Kecil dan Menengah (IKM) a. Ya b. Tidak

  5. Rencana Corporate Social Responsibility (CSR) a. Ya b. Tidak

  6. Dampak positif keberadaan Perusahaan Pemohon bagi bertumbuhnya industri-industri pendukung kegiatan produksi Perusahaan (backward linkage) a. Tinggi b. Moderat c. Rendah

  7. Dampak positif keberadaan Perusahaan Pemohon bagi berkembangnya industri yang menggunakan produk Perusahaan sebagai bahan baku dan penolong (forward linkage) a. Tinggi b. Moderat c. Rendah Ket. (*) Agar dilampirkan dokumen pendukung (**) Agar dilampirkan uraian tertulis yang menggambarkan strategi alih teknologi (training, scholarship, dll) dan tahapan www.djpp.kemenkumham.go.id

  8. INFORMASI PENDUKUNG No. Variabel Lingkari salah satu

  9. Lokasi proyek a. Remote Area b. Bukan Remote Area

  10. Penguasaan lahan atas lokasi proyek yang direncanakan a. 100% b. 75% c. 50% d. 25%

  11. Dokumen pendukung *):

  1. Dokumen lingkungan a. Sudah menyiapkan AMDAL/UKL dan UPL b. Belum menyiapkan AMDAL/UKL dan UPL 2) Dokumen teknis a. Ada Detail Engineering Design (DED) b. Tidak ada Detail Engineering Design (DED) 3) Dokumen kelayakan a. Ada Feasibility study b. Tidak ada Feasibility study Ket. *) Agar dilampirkan dengan dokumen pendukung PERNYATAAN Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh Direksi di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. ……………, ……………………………………. Nama Pemohon Ttd. ( Nama ) Jabatan/Stempel/Meterai KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, GITA IRAWAN WIRJAWAN www.djpp.kemenkumham.go.id
← Pasal 9 Lihat Peraturan Lengkap