Pasal 13

Xeputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditatagkan dan mempunyai dayer laku eurut sejsk tangpal 1 Januari 1995.

Ditstapkan d i Jakarta gatla Canggal 17 April, 1993

LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA BADAN ADHI-

NXSTRASX KEPRGAWAIAN NGCARA

NOMOR :

TAWOGAL :

SURAT PERRYATAAN MBLAKSANAKAN TUGAS NOHOR : ......................

Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : ............................ 1 ) N X P : ............................. 2) Pangkat/Golongan ruang : ............................. 3 ) Jabatan : ............................. 4 ) dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa : N a m a : ............................. 5 ) N I P : ............................ 6) Pangkat/Golongan ruang : ............................. 7 1 Jabatan : .............................8 )yang drangkat berdasarkan Surat Xeputusan .................... 9)Nomor ........... 10) tanggal. . . . . . . . . . . . . . . . . . 11) tarh~tungmulai tanggal .................... 12) telah nyata molaksanakantugas sebagai ..................... 13) di .................. 14)dan diberi tunjangan jabatan sebesar Rp. . . . . . . . . . . . .(........+........) 2 5 ) sebulan terhitung mulai tanggal ......... Demikian surat pernyataan r n i aaya buat dengan sesungguh- nya mengingat sumpak jabatanjpagawai Negeri Sxpil. Apabila d ~ k e - mudian hari rsi surat pernyataan Ini terayata tidak benar, yang rnengakibatkan keruglan terhadwp negara, maka saya bersedla menanggung kerugian tersebut,

Pejabat yang mambuat pernyataan 16)

TBMBUSAN disampaikan dengan hormat kepada : 1, Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Up. Dsputr Tata Bsaha Kepegawaian;

1. Repala Kantor Wilayah Badan Admrnistrasi Kepspawaian Negara yang bersangkutan; 3 , Pejabat Pembuat aaftar Oaji;
2. Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan; 5 . Pejabat lain yang dxgandang parlu.

r NO. NOMOR ' i 1 KObE 1

tutishh nsma yng memkial pmyd#uul r 1 1) 1I i 2 1 2) \ TuUrhh NIP dsrl p e m yang mombut p m p h k n !I

I ' TuYdah nuna pepbnl y ~ barh.kg men- tunj n pbdtan Panitera 3 : 3) b d m a k n Ksputuw Pfssjdan Mom@ 12Tlrhun !&

C1m P C . Mbb.@&ng ddam dMMksud n m Wtan 8 i 4' T&un Mmw PIsridHI K uturrn 1 yrng dpangku 12 deh pe@ ' MWI I m.ngkr3diJI1 1 de% yung mm- wnl k p r n dlnukwd m rm* dl- i I

14 1 14) 1 TuUdal\ nana mt It#+hmpaMdurd dari $Wan yang dknaktud dalam1 ~gkr8dErtu1 1 1

LAMPIRAN IE KEPUTUSXN KBPACA BADAN ABHX-

NISTRASI KEPBGAWATAN NEGAWh

NOMOR :

TANWAL :

SURAT PERNYATAAN TELAH MENDUDUKI JABATAN NOMOB : ................

Yang bertanda tangan di bavah ini : M a m a : ............................. I f N I P : ................... *....... 2 ) Pangkat/Galongan ruang : ............................. 31 Jabatan : ............................. a ) dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa : ~ a m a : ............................ 51 6 ) N I P : ............................. Pangkat/Golongan ruang : ............................ 7 ) Jabatan : .......................... 8)telah menduduki jabatan ....... 9) berdasarkan Surat Reputusan .............. 10) Nomor ........ 11) tanggal .............. 121 &an gada tanggal 27 Februari 1995 mariih rnenduduki jabatan teraebut. Berdasarkan Keputusan Presiden lamor 12 Tahun 1995 Sdr. ........., 13) berhak menerima tunjangan sebesar Rp. ......( . . . . . * . . . + . ) 14) sebulan, terhitung mulai .................. 15)sampai dengan bulan Desember 1994 dan sabesar Rp, ..............( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) 16) terhitung muLai bulan Januari 1995. Dernikzan surat pernyataan ini saya buat dengan sssungguh- nya mengingat sumpah jabatan/Pegawai Megeri Sipll. Agab~la dikemudian harl r ~ suxati pernyataan ini tarnyata tidak benar, yang mengaklbatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung keruglan tersebut, ........................... 19 ... Pejabat yang membuat gornyataan 171

TBMBUBAN disampaikan dengan harmat kepada :

1. Kepala Baden Adm~nistrasi~epegawaianNegara Up. Deguri T a t a Usaha Kepegawahan; 2 . Kegala Kantor Wrlayah Badan Administrasi Kepegawaian Nsgara yang bersangkutan;
2. Pejabat Pembuat Daftar Gaji;
3. Psgawai Negeri Sipil yang baraangkutan;
4. Pejabat lain yang dipandang peslu.

1

: fuiidih nema pebbrt yang inombuof pwnyrtrsn i\ i - 1 2 ! 2) Tullakh NIP tkri ps$M yang mambwt panyabnn

LAMPIBAN T I T KBPUTUSAN KEPALA BADAN ADMI-.

NISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 12 TAHUN 1995

TANGGAL : 17 APRIL 1995

GURAT PERNYATAAH MASZH HBNOUDUKI JABATAN NOMQR : ......................

Yang bertanda tangan di bawah i n i : N a m a : .............................5 ) N I P : ............................. 2) PangkatfGolongan ruang ; ............................. 3 ) Jabatan : .............................4 ) dengan in1 menyatakan aangen sssungguhnya, hahwa : N a m a : ............................. 5 ) N I P : ............................. 6) Panqkat/Ca;olongan ruang : ............................. 7) Jabatan : ............................. 8)pada tanggal 33 Maret 19 .. telah menduduki jabatan .......... 9 )berdasarkan Surat Xeputusan .............. 10) Nomor . . . . . . . 11)tanggal ......................12) dan pada tanggal 1 April 1 9 . . masih menduduki jabatan torsebut. Berdasarkan Keputusan Preslden Nombr 12 Takun 1995S A r , ................. 1 3 ) berhak menerima tun~angan Paniterasebesar Rp. . . . . . . . . (..........*...... ) 14) sebulan, terhitungmulai tanggal ............................... D e m i k i a n s u r a t pernyataan In1 s a y a b u a t denfgan sesungguhnya meng~nqat sumpah jabatan/Pegawai Negeri Sigil. Apa- bila dikemudran harl x s ~surat pdrnyataan ini ternyata trdak benar, yany rnengakibatkan IterugFan terhadap nagara, maka saya bersedia menangqung kerugian teteebut.

P@ jabat yang membuat pernyataan 1 5 1

TENBUSAN disampaikan dengan hormat kepada :

1. Kepala Badan Admrnlatrssi Kepegaweian Negare, Up. Deputi TaCa Usaha Kepegawaian; 2 . Kepala Kantor Wilayah Badan Administraar Kepey~walanNsgara yang bereangkutan; 3 . Pejabat Pembuat Daftar Oaji; 4 , Pegawai Negeri Slpil yang bereangkutan;
2. Peiabat lain yang digandang perlu.

I I 1

• -.- gkd dm Nwylur m a g dui pjnbai yag mnnburt -.-- dul pclwyurg m w n w WnY-

4

I P W ~ U I ~ y ~ w W ~ lo i 14 / TAW n u n jntxcan M, wgkr d4aw I lkkm ~ j % E p 3 % a su ' ~ ~ ~