Pasal 5

(1) Izin pembentukan Lembaga Amil Zakat Berskala Provinsi dapat diajukan oleh organisasi kemasyarakatan Islam berskala nasional atau provinsi, yayasan berbasis Islam, atau perkumpulan berbasis Islam. (2) Izin pembentukan Lembaga Amil Zakat Berskala Provinsi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan oleh Direktur Jenderal setelah mendapatkan rekomendasi dari BAZNAS. (3) Pemberian rekomendasi BAZNAS sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diajukan melalui permohonan tertulis dengan melampirkan: a. anggaran dasar organisasi atau akta pendirian; b. surat keterangan terdaftar dari organisasi/satuan kerja perangkat daerah provinsi yang memiliki tugas dan fungsi menyelenggarakan urusan pemerintah dibidang kesatuan bangsa dan perlindungan masyarakat bagi organisasi Kemasyarakatan Islam atau surat keputusan pengesahan sebagai badan hukum dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia sebagai yayasan berbasis Islam atau perkumpulan berbasis Islam; c. sususan pengawas syariah yang sekurang- kurangnya terdiri atas ketua dan 1 (satu) orang anggota yang telah mendapatkan rekomendasi dari Majelis Ulama INDONESIA provinsi;

d. surat pernyataan kesediaan sebagai pengawas syariah diatas meterai yang ditandatangani oleh masing-masing pengawas syariah; e. daftar pegawai yang melaksanakan tugas teknis di bidang pengumpulan, pendistribusian, pendayagunaan, administratif, dan keuangan dengan jumlah paling sedikit 20 (dua puluh) orang dilegalisir oleh pimpinan organisasi kemasyarakat Islam berskala nasional atau provinsi, yayasan berbasis Islam, dan perkumpulan berbasis Islam; f. fotokopi jaminan sosial ketenagakerjaan dan jaminan sosial kesehatan atau asuransi lainnya sebagaimana dimaksud pada huruf e. g. surat pengangkatan pegawai; h. surat pernyataan bahwa seluruh pengurus dan pegawai tidak merangkap sebagai pengurus dan pegawai BAZNAS dan LAZ lainnya; i. surat pernyataan bersedia diaudit syariah dan audit keuangan secara berkala diatas meterai yang ditandatangani organisasi pemohon; j. ikhtisar program pendayagunaan zakat bagi kesejahteraan umat yang dimiliki sekurang- kurangnya berada di 3 (tiga) kabupaten/kota yang mencakup nama program, lokasi program, jumlah penerima manfaat, jumlah zakat yang disalurkan, serta luaran (output), hasil (outcome), manfaat (benefit), dan dampak (impact) program bagi penerima manfaat; k. surat pernyataan kesanggupan mengumpulkan zakat, infak, sedekah, serta dana sosial lainnya paling sedikit Rp20.000.000.000,00 (dua puluh miliar rupiah) per tahun; l. pernyataan kesediaan berkoordinasi dengan pemerintah daerah dan BAZNAS Kabupaten/Kota dalam hal membuka perwakilan LAZ Berskala Provinsi; dan m. pernyataan tidak terafiliasi dengan partai politik.