Pasal 7
BAB 2 — PERSYARATAN IZIN
(1) Persyaratan izin penggunaan Brakhiterapi Manual Implan Permanen sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf b, meliputi: a. identitas pemohon izin, berupa fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) bagi pemohon izin berkewarganegaraan INDONESIA, atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) dan paspor bagi pemohon izin berkewarganegaraan asing; b. fotokopi akta badan hukum bagi pemohon izin yang berbentuk badan hukum; c. fotokopi izin dan/atau persyaratan yang ditetapkan oleh instansi lain yang berwenang, meliputi:
surat keterangan domisili perusahaan untuk pemohon izin yang berbentuk badan hukum atau badan usaha;
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); www.djpp.kemenkumham.go.id
Izin Usaha Tetap (IUT) dari instansi yang berwenang untuk pemohon izin yang berbentuk badan hukum penanaman modal;
izin pelayanan kesehatan yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang di bidang kesehatan; dan/atau
surat pengangkatan sebagai pimpinan rumah sakit pemerintah dari instansi yang berwenang bagi pemohon izin rumah sakit pemerintah. d. surat keterangan lokasi penggunaan Brakhiterapi Manual Implan Permanen yang dibuat oleh pemohon izin; e. fotokopi sertifikat mutu Zat Radioaktif Terbungkus sesuai Standar Nasional INDONESIA (SNI) atau standar lain yang tertelusur; f. laporan hasil verifikasi Keselamatan Radiasi; g. dokumen program proteksi dan keselamatan radiasi; h. dokumen program jaminan mutu; i. fotokopi bukti permohonan pelayanan atau hasil evaluasi pemantauan Dosis perorangan Pekerja Radiasi; j. fotokopi hasil pemantauan kesehatan Pekerja Radiasi; k. fotokopi Surat Izin Bekerja (SIB) Petugas Proteksi Radiasi Medik tingkat I; l. fotokopi ijazah dan/atau sertifikat pelatihan khusus personil; dan m. fotokopi sertifikat kalibrasi:
surveymeter;
dosimeter pembacaan langsung; dan
alat ukur aktivitas Brakhiterapi. (2) Laporan hasil verifikasi Keselamatan Radiasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf f meliputi dokumen:
hasil Uji Keberterimaan (Acceptance Test); dan
hasil pengukuran Paparan Radiasi.