Pasal 5

Persyaratan izin konstruksi penggunaan Terapi Eksternal dan/atau Brakhiterapi Remote Afterloading sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf a angka 1, meliputi: a. identitas pemohon izin, berupa fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) bagi pemohon izin berkewarganegaraan INDONESIA, atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) dan paspor bagi pemohon izin berkewarganegaraan asing; b. fotokopi akta badan hukum bagi pemohon izin yang berbentuk badan hukum; c. fotokopi izin dan/atau persyaratan yang ditetapkan oleh instansi lain yang berwenang, meliputi:

1. surat keterangan domisili perusahaan untuk pemohon izin yang berbentuk badan hukum atau badan usaha; www.djpp.kemenkumham.go.id

2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

3. Izin Usaha Tetap (IUT) dari instansi yang berwenang untuk pemohon izin yang berbentuk badan hukum penanaman modal;

4. izin pelayanan kesehatan yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang di bidang kesehatan; dan/atau

5. surat pengangkatan sebagai pimpinan rumah sakit pemerintah dari instansi yang berwenang bagi pemohon izin rumah sakit pemerintah. d. surat keterangan lokasi penggunaan Terapi Eksternal dan Brakhiterapi Remote Afterloading yang dibuat oleh pemohon izin; e. gambar desain ruangan Radioterapi (as built design) dalam bentuk cetak biru skala paling kurang 1:50 (satu berbanding limapuluh) dengan 3 (tiga) penampang lintang (tampak depan, samping, dan atas), dan penggunaan ruang sekitarnya; f. fotokopi spesifikasi peralatan Terapi Eksternal dan Brakhiterapi Remote Afterloading dari pihak pabrikan; dan g. dokumen uraian konstruksi ruangan Radioterapi, paling kurang meliputi:

6. perhitungan ketebalan penahan Radiasi; dan

7. jenis dan densitas material.