Pasal 4

(1) Permohonan izin usaha sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2), harus diajukan oleh Direksi kepada OJK dengan menggunakan format 1 sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan OJK ini. (2) Pengajuan permohonan izin usaha sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dilampiri dengan dokumen:

a. akta pendirian badan usaha yang telah disahkan oleh atau didaftarkan pada instansi yang berwenang, yang paling sedikit harus memuat:

1. nama dan tempat kedudukan;
2. maksud dan tujuan serta kegiatan usaha;
3. permodalan;
4. kepemilikan; dan
5. wewenang, tanggung jawab, dan masa jabatan Direksi, Dewan Komisaris, dan/atau DPS; dan perubahan anggaran dasar terakhir (jika ada) disertai dengan bukti pengesahan, persetujuan, surat penerimaan pemberitahuan, dan/atau pendaftaran dari instansi berwenang;

b. daftar kepemilikan, berupa:

1. daftar Pemegang Saham berikut rincian besarnya masing-masing kepemilikan saham yang disertai dengan dokumen pendukungnya yang menunjukkan persentase kepemilikan

baik secara langsung maupun tidak langsung dan daftar perusahaan lain yang dimiliki oleh Pemegang Saham, bagi PMV atau PMVS berbentuk badan hukum perseroan terbatas; 2. daftar anggota berikut jumlah simpanan pokok dan simpanan wajib, bagi PMV atau PMVS berbentuk badan hukum koperasi; atau 3. daftar pesero berikut jumlah modal yang disetorkan, bagi PMV atau PMVS berbentuk badan usaha perseroan komanditer;

c. data anggota Direksi, anggota Dewan Komisaris, dan anggota DPS (jika ada) meliputi:

1. fotokopi tanda pengenal berupa kartu tanda penduduk (KTP) atau paspor yang masih berlaku;
2. fotokopi nomor pokok wajib pajak (NPWP);
3. daftar riwayat hidup dengan dilengkapi pas foto berwarna yang terbaru berukuran 4 x 6 cm;
4. surat pernyataan dari yang bersangkutan yang menyatakan bahwa: a) tidak tercatat dalam daftar kredit macet; b) tidak tercatat dalam daftar tidak lulus (DTL) di sektor jasa keuangan; c) tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana di bidang usaha jasa keuangan dan/atau perekonomian dalam 5 (lima) tahun terakhir; d) tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan berdasarkan keputusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dalam 5 (lima) tahun terakhir; e) tidak pernah dinyatakan pailit atau bersalah yang menyebabkan suatu perseroan/perusahaan dinyatakan pailit berdasarkan keputusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap

dalam 5 (lima) tahun terakhir; dan f) tidak pernah menjadi Pemegang Saham, Direksi, Dewan Komisaris, atau DPS pada perusahaan jasa keuangan yang dicabut izin usahanya karena melakukan pelanggaran dalam 5 (lima) tahun terakhir; dan 5. surat keterangan atau bukti tertulis berpengalaman di bidang PMV, PMVS,dan/atau lembaga keuangan lainnya selama 2 (dua) tahun bagi salah satu Direksi; d. data Pemegang Saham atau anggota:

1. orang perseorangan, dilampiri dengan: a) fotokopi tanda pengenal berupa kartu tanda penduduk (KTP) atau paspor yang masih berlaku; b) fotokopi nomor pokok wajib pajak (NPWP); c) fotokopi surat pemberitahuan (SPT) tahunan pajak untuk 1 (satu) tahun terakhir; d) daftar riwayat hidup dengan dilengkapi pas foto berwarna yang terbaru berukuran 4 x 6 cm; dan e) surat pernyataan dari yang bersangkutan yang menyatakan:

1. setoran modal tidak berasal dari pinjaman;

2. setoran modal tidak berasal dari dan untuk kegiatan pencucian uang (money laundering) dan kejahatan keuangan;

3. tidak tercatat dalam daftar kredit macet;

4. tidak tercatat dalam daftar tidak lulus (DTL) di sektor jasa keuangan;

5. tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana di bidang usaha jasa keuangan dan/atau perekonomian dalam 5 (lima) tahun terakhir;

6. tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan berdasarkan keputusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dalam 5 (lima) tahun terakhir;

7. tidak pernah dinyatakan pailit atau bersalah yang menyebabkan suatu perseroan/perusahaan dinyatakan pailit berdasarkan keputusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dalam 5 (lima) tahun terakhir; dan 8) tidak pernah menjadi PSP, Direksi, Dewan Komisaris, atau DPS pada perusahaan jasa keuangan yang dicabut izin usahanya karena melakukan pelanggaran dalam 5 (lima) tahun terakhir;

2. badan hukum INDONESIA, badan usaha asing atau lembaga asing, dilampiri dengan: a) akta pendirian termasuk anggaran dasar berikut perubahan yang terakhir (jika ada), disertai dengan bukti pengesahan, persetujuan, atau pencatatan dari instansi berwenang; b) laporan keuangan yang telah diaudit oleh akuntan publik yang dilengkapi laporan keuangan nonkonsolidasi dan laporan keuangan bulan terakhir; c) daftar Pemegang Saham berikut rincian besarnya masing-masing kepemilikan

saham; d) konfirmasi dari otoritas pengawas di negara asal pihak asing, dalam hal terdapat penyertaan langsung oleh pihak asing yang berbentuk lembaga keuangan; e) dokumen sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c angka 1, angka 2, dan angka 3 bagi direksi atau yang setara dengan itu dari pemegang saham yang bersangkutan; dan f) surat pernyataan direksi atau yang setara dengan itu dari pemegang saham dimaksud yang menyatakan bahwa:

1. setoran modal tidak berasal dari pinjaman;
2. setoran modal tidak berasal dari dan untuk kegiatan pencucian uang (money laundering);
3. tidak tercatat dalam daftar kredit macet;
4. tidak tercatat dalam daftar tidak lulus (DTL) di sektor jasa keuangan;
5. tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana di bidang usaha jasa keuangan dan/atau perekonomian dalam 5 (lima) tahun terakhir;
6. tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan berdasarkan keputusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dalam 5 (lima) tahun terakhir;
7. tidak pernah dinyatakan pailit atau bersalah yang menyebabkan suatu perseroan/perusahaan dinyatakan pailit berdasarkan keputusan

pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dalam 5 (lima) tahun terakhir; dan 8) tidak pernah menjadi PSP pada perusahaan jasa keuangan yang dicabut izin usahanya karena melakukan pelanggaran dalam 5 (lima) tahun terakhir; 3. negara Republik INDONESIA, dilampiri dengan PERATURAN PEMERINTAH mengenai penyertaan modal negara

untuk pendirian PMV atau PMVS; dan/atau 4. pemerintah daerah, dilampiri dengan Peraturan Daerah mengenai penyertaan modal daerah untuk pendirian PMV atau PMVS; e. risalah RUPS mengenai pengangkatan anggota DPS beserta rekomendasi tertulis dari Dewan Syariah Nasional Majelis Ulama INDONESIA (DSN-MUI), bagi PMVS; f. fotokopi bukti pelunasan Modal Disetor dan fotokopi bukti penempatan Modal Disetor dalam bentuk deposito berjangka atas nama PMV atau PMVS pada salah satu bank umum atau bank umum syariah di INDONESIA yang telah dilegalisasi oleh bank penerima setoran dan masih berlaku selama dalam proses pengajuan izin usaha; g. bukti kesiapan operasional paling sedikit berupa:

1. daftar aset tetap dan inventaris;
2. bukti kepemilikan atau penguasaan gedung kantor;
3. contoh perjanjian kegiatan usaha yang akan digunakan untuk operasional PMV atau PMVS yang memuat hak dan kewajiban para pihak;dan
4. fotokopi nomor pokok wajib pajak (NPWP);

h. rencana kerja untuk 5 (lima) tahun pertama yang paling sedikit memuat:

1. studi kelayakan peluang pasar dan potensi ekonomi;
2. rencana kegiatan usaha PMV atau PMVS dan langkah-langkah yang dilakukan untuk mewujudkan rencana dimaksud; dan
3. proyeksi arus kas, laporan posisi keuangan, dan laporan laba/rugi komprehensif bulanan serta asumsi yang mendasarinya dimulai sejak PMV atau PMVS melakukan kegiatan operasional; i. fotokopi perjanjian kerja sama antara pihak asing dan pihak INDONESIA bagi PMVatau PMVS yang di dalamnya terdapat penyertaan dari badan usaha asing dan/atau lembaga asing; j. struktur organisasi yang dilengkapi dengan susunan personalia, uraian tugas, wewenang, tanggung jawab, dan prosedur kerja; k. pedoman pelaksanaan penerapan program anti pencucian uang dan pencegahan pendanaan terorisme; l. pedoman tata kelola perusahaan yang baik bagi PMV atau PMVS; dan m. bukti pelunasan pembayaran biaya perizinan dalam rangka pemberian izin usaha.