Pasal 4

(1) Usulan Pemberian Hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 disampaikan secara tertulis dengan melampirkan dokumen yang paling sedikit memuat:

1. calon Penerima Hibah: (1) nama institusi Pemerintah Asing/Lembaga Asing calon Penerima Hibah; (2) alamat institusi Pemerintah Asing/ Lembaga Asing; (3) pejabat yang bertanggung jawab pada institusi Pemerintah Asing/Lembaga Asing; (4) surat permintaan dari calon Penerima Hibah atau pemberitahuan tertulis dari Perwakilan; dan (5) usulan Pemberian Hibah kepada Lembaga Asing harus menyertakan:

a)

akta pendirian yang dilegalisasi oleh otoritas yang berwenang di negara asal Lembaga Asing tersebut; b) surat pernyataan mengenai asas, tujuan, dan kegiatan Lembaga Asing yang bersifat nirlaba; c) surat rekomendasi dari Perwakilan yang wilayah kerjanya mencakup negara tempat Lembaga Asing beroperasi; d) anggaran dasar dan anggaran rumah tangga Lembaga Asing; dan e) profil yang berisi visi, misi, struktur, dan pengurus Lembaga Asing. 2. perkiraan nilai hibah yang mencakup: (1) rincian perkiraan biaya dalam mata uang Rupiah dan/atau ekuivalen valuta asing untuk setiap lingkup pekerjaan yang dituangkan dalam tabel biaya; dan (2) nilai hibah dalam mata uang Rupiah dan/atau ekuivalen valuta asing yang akan ditetapkan dalam perjanjian Pemberian Hibah; 3. hasil yang diharapkan dengan mencantumkan: (1) keluaran (output) yang menjelaskan indikator hasil dan bentuk Pemberian Hibah; (2) hasil (outcome) yang menjelaskan indikator mengenai manfaat pemberian hibah; dan (3) indikator pemantauan dan evaluasi yang menjelaskan mengenai tolok ukur kemajuan dan pencapaian tujuan Pemberian Hibah. 4. identifikasi risiko dan mitigasi risiko dalam pelaksanaan Pemberian Hibah yang meliputi

aspek politik, pertahanan dan keamanan, ekonomi, sosial budaya, dan lingkungan. 5. analisis dampak Pemberian Hibah bagi Penerima Hibah dan terhadap politik luar negeri dan ekonomi nasional INDONESIA (2) Selain melampirkan dokumen sebagaimana dimaksud pada ayat (1), usulan Pemberian Hibah dalam bentuk uang untuk membiayai kegiatan harus melampirkan rencana pelaksanaan yang paling sedikit memuat: a. desain kegiatan terdiri atas:

1. pelaksana kegiatan;

2. para pihak yang terlibat;

3. metode pelaksanaan;

4. lokasi;

5. jangka waktu;

6. jadwal pelaksanaan;

7. lingkup pekerjaan;

8. komponen kegiatan; dan

9. penerima manfaat. b. struktur pengelola kegiatan terdiri atas:

10. penanggung jawab dari unit di kementerian/lembaga Pemerintah pengusul;

11. pelaksana Pemberian Hibah oleh Pemerintah, Penerima Hibah, atau Organisasi Internasional; dan

12. pengawas kegiatan yang terdiri atas: a) unit di kementerian/lembaga Pemerintah pengusul; b) unsur Penerima Hibah; dan/atau c) unsur Organisasi Internasional. c. desain pengawasan terdiri atas:

13. struktur organisasi pengawasan;

14. pola pengawasan realisasi penyerapan Pemberian Hibah dalam bentuk uang untuk membiayai kegiatan; dan

15. pola pengawasan kinerja Pemberian Hibah dalam bentuk uang untuk membiayai kegiatan. d. dalam hal diperlukan, desain kegiatan sebagaimana dimaksud pada huruf a dapat memuat rencana operasi dan rencana pemeliharaan. (3) Pengajuan usulan Pemberian Hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 disampaikan paling lama akhir bulan Februari dalam 1 (satu) tahun anggaran sebelum tahun anggaran pelaksanaan Pemberian Hibah.

16. Ketentuan Pasal 6 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut: