Pasal 19
Peraturan Menteri ini mulai berlaku setelah 15 (lima belas) hari terhitung sejak tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 30 Desember 2016
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SRI MULYANI INDRAWATI
Diundangkan di Jakarta pada tanggal 4 Januari 2017
DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
ttd
WIDODO EKATJAHJANA
TARIF LAYANAN BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT PUSAT OTAK NASIONAL PADA KEMENTERIAN KESEHATAN KELAS II
No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp) A. Rawat Inap Kelas II
Ruang Rawat Inap Kelas II Per Hari 600.000,-
Visite Dokter Penanggung Jawab Pasien Per Kunjungan 150.000,- B. Tindakan Medis Non-Operatif
Telinga Hidung Tenggorokan – Kepala Leher
a. Kecil Per Tindakan 50.000,- b. Sedang Per Tindakan 100.000,- c. Besar Per Tindakan 225.000,- d. Khusus Per Tindakan 650.000,- 2. Kesehatan Anak Per Tindakan 10.000,- s.d 350.000,- a. Tindakan di Rawat Inap Per Tindakan 35.000,- s.d 125.000,- b. Pemberian Oksigen 2-4 liter Per Jam 25.000,- c. Penggunaan Infus Pump Per Hari/unit 100.000,- d. Penggunaan Syringe Pump Per Hari/unit 100.000,- 3. Tindakan Keperawatan Per Tindakan 10.000,- s.d 350.000,- 4. Penggunaan Alat
a. Bed Side Monitor Per Hari 125.000,-
b. Infus Pump Per Hari/unit 75.000,-
c. Syringe Pump Per Hari/unit 75.000,-
d. Pemasa Kumis Per Liter 20.000,-
e. Blanket Warmer Per Hari 250.000,- LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 244/PMK.05/2016 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT PUSAT OTAK NASIONAL PADA KEMENTERIAN KESEHATAN
No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp)
f.Kasur Dekubitus+ Per Hari Rawat 45.000,-
g. Pulse Oxymetri Finger/Monitor oximetri Per Hari 50.000,-
h. Ventilator Per Hari 800.000,- C. Tindakan Medis Operatif
- Bedah Syaraf
a. Prosedur Cranial Per Tindakan 27.407.880,- s.d 65.763.000,-
b. Prosedur Spinal Per Tindakan 27.227.880,- s.d 64.503.000,-
c. Prosedur Saraf Tepi Per Tindakan 19.577.880,- s.d 51.750.000,-
d. Endovascular Per Tindakan 11.839.500,- s.d 36.000.000,- 2. Orthopedi Per Tindakan 15.360.000- s.d 37.120.000,- 3. Telinga Hidung Tenggorokan – Kepala Leher Per Tindakan 3.000.000- s.d 7.500.000,- 4. Bedah Umum
a. Prosedur Digestif Per Tindakan 10.700.000,- s.d 25.000.000,-
b. Prosedur Onkologi (Head, Neck, Breast, Skin, Connective Tissue) Per Tindakan 10.700.000,- s.d 25.000.000,-
c. Prosedur Vaskular Per Tindakan 10.700.000,- s.d 25.000.000,-
d. Prosedur Toraks Per Tindakan 10.700.000,- s.d 25.000.000,-
e. Prosedur Pediatrik Per Tindakan 10.700.000,- s.d 25.000.000,-
f. Prosedur Urologi Per Tindakan 10.700.000,- s.d 25.000.000,- 5. Jantung Per Tindakan 62.070.000,- s.d 122.600.000,- 6. Anestesi Per Tindakan 900.000,- s.d 21.230.000,- 7. Bedah Plastik
a. Trauma Soft Tissue Per Tindakan 10.700.000,- s.d 25.000.000,-
b. Kraniofasial Per Tindakan 10.700.000,- s.d 25.000.000,-
c. Rekonstruksi Soft Tissue Elektif Per Tindakan 10.700.000,- s.d 21.700.000,- 8. Neurovascular Per Tindakan 92.000.000,-
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SRI MULYANI INDRAWATI
TARIF LAYANAN TIDAK BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT PUSAT OTAK NASIONAL PADA KEMENTERIAN KESEHATAN
No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp) A. Administrasi Pasien
- Kartu Pasien
a. Pendaftaran Per Kunjungan 5.000,-
b. Kartu Berobat
Umum Per Kartu 20.000,-
Eksekutif Per Kartu 25.000,-
c. Kartu Berobat Manual Per Kartu 5.000,-
d. Kartu Tunggu Pasien Rawat Inap Per kartu 10.000,-
- Karcis dan Kartu Identitas
a. Karcis Rawat Jalan/ Poliklinik Per Kunjungan 21.000,-
b. Karcis Rawat Darurat Per Kunjungan 23.000,-
c. Karcis Pemeriksaan Penunjang Medik Rujukan Umum/Swasta Per Kunjungan 6.000,- 3. Administrasi Tagihan RS Per Tagihan 15.000,- s.d 40.000,-
- Penggunaan Oksigen
a. Rawat Jalan Per 15 Menit 16.380,-
b. Rawat Darurat Per 15 Menit 16.380,-
Rekam Medik Per Kunjungan 15.000,- B. Intensive Care
Ruangan Khusus
a. Neuro ICU Per Hari Rawat 2.500.000,-
b. Neuro HCU Per Hari Rawat 2.000.000,- LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 244/PMK.05/2016 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT PUSAT OTAK NASIONAL PADA KEMENTERIAN KESEHATAN
No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp)
c. Stroke Unit Per Hari Rawat 1.500.000,-
- Visite
a. Visite DPJP Per Kunjungan 375.000,-
b. Visite KIC Per Kunjungan 500.000,-
Tindakan Keperawatan Per Tindakan 15.000,- s.d 1.000.000,-
Pemakaian Alat
a. Bed Side Monitor Per Hari 150.000,-
b. Blanket Roll Per Hari 300.000,-
c. Kasur Dekubitus Per Hari 110.000,-
d. Ventilator Per Hari 1.500.000,- C. Instalasi Rawat Jalan
- Poli Umum
a. Gigi Per Konsultasi 75.000,-
b. Psikologi Per Konsultasi 75.000,-
Poliklinik Spesialis Per Konsultasi 125.000,-
Poliklinik Subspesialis Per Konsultasi 150.000,-
One Day Care
a. Day Care Per Hari 525.000,-
b. One Day Care Per Hari 800.000,- D. Instalasi Gawat Darurat
Pemeriksaan Per Pemeriksaan 100.000,- s.d 250.000,-
Ruang Isolasi UGD Per Hari 450.000,-
Tindakan Kecil Per Tindakan 20.000,- s.d 40.000,-
Tindakan Sedang Per Tindakan 25.000,- s.d 100.000,-
Tindakan Besar Per Tindakan 80.000,- s.d 800.000,-
Konsultasi Per Tindakan 25.000,- s.d 100.000,-
Penggunaan Alat
a. Kasur Dekubitus Per Hari 75.000,-
b.Infus Pump Per Hari 75.000,-
c. Syringe Pump Per Hari 75.000,-
BMHP Dasar Per Tindakan 10.000,- s.d 200.000,-
Sarana Pasien HIV Per Paket 100.000,- s.d 1.500.000,-
Orthopedi Per Tindakan 225.000,- s.d 2.700.000,-
Rawat Jalan Tindakan Berat Per Tindakan 850.000,- s.d 2.510.000,-
Rawat Jalan Tindakan Khusus Per Tindakan 1.500.000,- s.d 2.900.000,-
No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp) 13. Anestesi Per Tindakan 150.000,- s.d 3.024.000,- E. Penunjang Medis
- Radiologi
a. Rontgen dan USG
Sederhana I Per Pemeriksaan 155.000,- s.d 230.000,-
Sederhana II Per Pemeriksaan 120.000,- s.d 640.000,-
Sedang I Per Pemeriksaan 154.000,- s.d 455.000,-
Sedang II Per Pemeriksaan 142.000,- s.d 920.000,-
Sedang III Per Pemeriksaan 769.000,- s.d 920.000,-
Canggih Per Pemeriksaan 274.000,- s.d 555.000,-
b.Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Non Kontras Per Pemeriksaan 3.100.000,- s.d 7.500.000,-
Kontras Per Pemeriksaan 4.100.000,- s.d 5.403.000,-
c. CT SCAN
Non Kontras Per Pemeriksaan 1.610.000,- s.d 1.850.000,-
Kontras Per Pemeriksaan 2.600.000,- s.d 3.790.000,-
Vascular dan Khusus Per Pemeriksaan 1.760.000,- s.d 5.362.000,-
Second Opinion Per Pemeriksaan 50.000,- s.d 125.000,-
- Laboratorium Patologi Klinik
a. Hematologi Per Pemeriksaan 32.000,- s.d 897.600,-
b.Urinalisa dan Tinja Per Pemeriksaan 49.200,- s.d 224.400,-
c. Kimia Klinik Per Pemeriksaan 25.000,- s.d 700.000,-
d.Imunologi Per Pemeriksaan 37.200,- s.d 2.400.000,-
e. Bakteriologi Per Pemeriksaan 36.000,- s.d 464.400,-
No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp)
f. Hormon Per Pemeriksaan 215.000,- s.d 790.000,-
g. Oligocional Band in CSF Per Pemeriksaan 5.000.000,-
h. Patologi Anatomi Per Pemeriksaan 588.000,- s.d 1.212.000,-
i. Produk Darah Per Paket 120.000,- s.d 612.000,-
j. Barang Medis Habis Pakai Per Buah 3.000,- s.d 55.000,-
Kartu ICV Per Buku 25.000,-
Rehabilitasi Medis
a. Tindakan Diagnostik/ Terapi Per Tindakan 10.000,- s.d 230.000,-
b.Psikolog Per Pemeriksaan 90.000,- s.d 250.000,-
c. Fisioterapi Per Tindakan 35.000,- s.d 144.000,-
d.Rehab Medik Per Tindakan 40.000,- s.d 125.000,-
e. Terapi Wicara Per Tindakan 20.000,- s.d 70.000,-
f. Okupasi Terapan Per Tindakan 25.000,- s.d 100.000,-
g. Pemeriksaan NO Per Tindakan 125.000,-
h. Pemeriksaan NOT Per Tindakan 125.000,-
Neurodiagnostik Per Tindakan 175.000,- s.d 8.400.000,-
Penunjang Jantung
a. Pemeriksaan Penunjang Per Pemeriksaan 100.000,- s.d 4.000.000,-
b.Kateterisasi dan Intervensional Per Tindakan 3.900.000,- s.d 71.600.000,-
- Neuropediatri
a. Diagnostik Per Pemeriksaan 250.000,- s.d 275.000,-
b.Terapi Per Kunjungan 75.000,- s.d 200.000,-
- Gizi
a. Screening dan Assesment Per Tindakan 10.000,- s.d 25.000,-
b.Konseling Gizi Per Kunjungan 50.000,-
c. Penyuluhan Gizi Per Penyuluhan 75.000,-
Tranfusi Darah Per Tindakan 135.000,- s.d 375.000,-
Home Care dan Palliative Care Per Konsultasi/ Visit 20.000,- s.d 700.000,-
Brain Check Up
No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp)
a. Paket Silver Per Paket 9.933.500,-
b.Paket Gold Per Paket 10.908.500,-
c. Paket Platinum Per Paket 22.288.500,-
Medical Check Up Per Tindakan 47.000,- s.d 200.000,- F. Pemulasaran Jenazah
Surat DKK/DKI Per Registrasi 50.000,-
Memandikan Jenazah
a. Laki-laki Per Tindakan 250.000,- s.d 300.000,-
b.Perempuan Per Tindakan 250.000,- s.d 300.000,-
c. Anak-anak Per Tindakan 250.000,-
d.Pasien dari Dalam RS
Jenazah Infeksil Per Tindakan 210.000,-
Jenazah Normal Per Tindakan 120.000,-
Jenazah dengan Freezer Per Tindakan 140.000,-
Rumah Duka Per Tindakan 475.000,-
e. Pasien dari Luar RS
Jenazah Infeksil Per Tindakan 210.000,-
Jenazah Normal Per Tindakan 120.000,-
Jenazah dengan Freezer Per Tindakan 150.000,-
Rumah Duka Per Tindakan 535.000,-
f. Formalin dan Peti Jenazah
Formalin Per Tindakan 1.005.000,-
Peti Jenazah Tipe 1 Per Pet 3.600.000,-
Peti Jenazah Tipe 2 Per Pet 1.240.000,-
Peti Jenazah Tipe 3 Per Pet 650.000,-
- Memandikan dan Mengkafani
a. Bayi Per Tindakan 295.000,-
b.Anak-anak Per Tindakan 415.000,-
c. Dewasa Per Tindakan 680.000,-
- Administrasi
a. Hasil Visum et Repertum Per Surat 25.000,-
b.Asuransi Korban Hidup Per Surat 150.000,-
c. Asuransi Korban Mati (Jasa Raharja/Astek)
Per Surat 200.000,-
No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp)
d.Asuransi Korban Mati (Selain Jasa Raharja/Astek) Per Surat 250.000,-
e. Administrasi dan Surat Kematian Per Surat 30.000,-
f. Salinan Surat Keterangan Kematian Per Lembar 2.000,-
Layanan Kamar Jenazah Per Hari 150.000,- s.d 1.600.000,-
Pemeriksaan Forensik Klinik (Korban Hidup) Per Tindakan 150.000,-
Layanan Forensik Patologi Per Tindakan 150.000,- s.d 3.500.000,-
Perlengkapan Jenazah Per Set 35.000,- s.d. 75.000,- G. Sterilisasi Per Buah 4.000,- s.d. 260.000,-
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SRI MULYANI INDRAWATI
