Peraturan Menteri Nomor 180-pmk-05-2011 Tahun 2011 tentang TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG PADA KEMENTERIAN KESEHATAN

Tarif Layanan Badan Layanan Umum Politeknik Kesehatan Semarang pada Kementerian Kesehatan adalah imbalan atas jasa layanan yang diberikan oleh Badan Layanan Umum Politeknik Kesehatan Semarang pada Kementerian Kesehatan.

Tarif layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1, terdiri dari: a. Tarif Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru (Sipenmaru); b. Tarif Pengenalan Program Studi Mahasiswa (PPSM); c. Tarif Matrikulasi Prodi D-III dan D-IV; www.djpp.kemenkumham.go.id

d. Tarif Dana Pengembangan Pendidikan (DPP) Program Reguler dan Non Reguler; e. Tarif Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP); f. Tarif Peningkatan Kualitas Kegiatan Kemahasiswaan (PKKK) Prodi D- III; g. Tarif Kuliah Semester Pendek (KSP); h. Tarif Registrasi/Herregistrasi; i. Tarif Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Mahasiswa (JPKM); j. Tarif Jasa Penggunaan Internet dan Perpustakaan; k. Tarif Kartu Tanda Mahasiswa (KTM); l. Tarif Wisuda; m. Tarif Pengelolaan Ijazah dan Transkrip; n. Tarif Jasa Pelaksanaan Penelitian Pihak Lain; o. Tarif Asrama; p. Tarif Sewa Laboratorium Gizi; q. Tarif Klinik Umum; r. Tarif Klinik Kebidanan; s. Tarif Klinik Kesehatan Gigi; dan t. Tarif Pengujian/Pengukuran Laboratorium.

Tarif Layanan Badan Layanan Umum Politeknik Kesehatan Semarang pada Kementerian Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 adalah sebagaimana ditetapkan dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

(1) Badan Layanan Umum Politeknik Kesehatan Semarang pada Kementerian Kesehatan dapat memberikan jasa layanan di bidang pendidikan, penelitian, dan pengabdian kepada masyarakat berdasarkan kebutuhan dari pihak pengguna jasa melalui kontrak kerja sama. (2) Tarif Layanan Badan Layanan Umum Politeknik Kesehatan Semarang pada Kementerian Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan berdasarkan kontrak kerja sama antara Direktur Politeknik Kesehatan Semarang pada Kementerian Kesehatan dengan pihak pengguna jasa. www.djpp.kemenkumham.go.id

(3) Direktur Politeknik Kesehatan Semarang pada Kementerian Kesehatan wajib menyampaikan copy dokumen kontrak kerja sama dengan pihak pengguna jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada Menteri Kesehatan dan Menteri Keuangan.

(1) Badan Layanan Umum Politeknik Kesehatan Semarang pada Kementerian Kesehatan dapat melakukan Kerja Sama Operasional (KSO) dengan pihak lain untuk meningkatkan layanan jasa di bidang pendidikan, penelitian, dan pengabdian kepada masyarakat. (2) Tarif layanan yang berasal dari KSO dengan pihak lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan berdasarkan kontrak kerja sama antara Direktur Politeknik Kesehatan Semarang pada Kementerian Kesehatan dengan pihak lain. (3) Direktur Politeknik Kesehatan Semarang pada Kementerian Kesehatan wajib menyampaikan copy dokumen kontrak kerja sama dengan pihak lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada Menteri Kesehatan dan Menteri Keuangan. (4) KSO sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak termasuk KSO pemanfaatan aset.

(1) Terhadap mahasiswa dari Keluarga Miskin (Gakin) dapat diberikan tarif layanan SPP dan/atau DPP sebesar 50% (lima puluh persen) dari tarif SPP dan/atau DPP Badan Layanan Umum Politeknik Kesehatan Semarang pada Kementerian Kesehatan. (2) Pemberian tarif layanan sebesar 50% (lima puluh persen) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan dengan mempertimbangkan kondisi keuangan Badan Layanan Umum Politeknik Kesehatan Semarang pada Kementerian Kesehatan. (3) Mahasiswa dari Gakin yang dapat diberikan tarif layanan SPP dan/atau DPP sebesar 50% (lima puluh persen) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Direktur Politeknik Kesehatan Semarang pada Kementerian Kesehatan.

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. www.djpp.kemenkumham.go.id

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 22 November 2011 MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, AGUS D.W. MARTOWARDOJO Diundangkan di Jakarta pada tanggal 22 November 2011 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

AMIR SYAMSUDIN www.djpp.kemenkumham.go.id

TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG PADA KEMENTERIAN KESEHATAN No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp)

1. Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru (Sipenmaru) a.Program Diploma III (D-III) 1) 1 (satu) pilihan 2) Lebih dari 1 (satu) pilihan Per Orang Per Orang 125.000,- 150.000,- b. Program Diploma IV (D-IV) Per Orang 250.000,-
2. Pengenalan Program Studi Mahasiswa (PPSM) a.Program Studi D-III Per mahasiswa 400.000,- b.Program Studi D-IV Per mahasiswa 450.000,-
3. Matrikulasi Prodi D-III dan D-IV Per SKS 100.000,-
4. Dana Pengembangan Pendidikan (DPP) Program Reguler dan non Reguler a. Program Studi D-III Keperawatan Per mahasiswa 6.500.000,- b. Program Studi D-III Kebidanan Per mahasiswa 7.000.000,- c. Program Studi D-III Analis Kesehatan Per mahasiswa 6.500.000,- d. Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan Per mahasiswa 4.500.000,- e. Program Studi D-III Gizi Per mahasiswa 4.500.000,- f. Program Studi D-III Kesehatan Gigi Per mahasiswa 4.500.000,- g. Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Per mahasiswa 7.000.000,- h. Program Studi D-IV Keperawatan Per mahasiswa 6.500.000,- i. Program Studi D-IV Kebidanan Per mahasiswa 7.000.000,- LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 180/PMK.05/2011 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG PADA KEMENTERIAN KESEHATAN www.djpp.kemenkumham.go.id

No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp) j. Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan Per mahasiswa 4.500.000,- k. Program Studi D-IV Kesehatan Gigi Per mahasiswa 4.500.000,- l. Program Studi D-IV Radiologi Per mahasiswa 7.000.000,- m. Program Studi D-IV Gizi Per mahasiswa 4.500.000,- n. Program Studi Unggulan D-III bertaraf Internasional Per mahasiswa 6.500.000,- 5. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP) I. Angkatan 2012/2013 ke atas a. Program Reguler 1) Program Studi D-III Keperawatan Per mahasiswa/semester 2.150.000,- 2) Program Studi D-IV Keperawatan Per mahasiswa/semester 2.550.000,- 3) Program Studi D-III Kebidanan Per mahasiswa/semester 2.400.000,- 4) Program Studi D-IV Kebidanan Per mahasiswa/semester 3.180.000,- 5) Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Per mahasiswa/semester 1.750.000,- 6) Program Studi D-IV Radiologi Per mahasiswa/semester 2.550.000,- 7) Program Studi D-III Kesehatan Gigi Per mahasiswa/semester 1.500.000,- 8) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi Per mahasiswa/semester 2.550.000,- 9) Program Studi D-III Gizi Per mahasiswa/semester 1.500.000,- 10) Program Studi D-IV Gizi Per mahasiswa/semester 2.550.000,- 11) Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan Per mahasiswa/semester 1.200.000,- 12) Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan Per mahasiswa/semester 2.550.000,- 13) Program Studi D-III Analis Kesehatan Per mahasiswa/semester 1.800.000,- 14) Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per mahasiswa/semester 2.550.000,- b. Program Non Reguler www.djpp.kemenkumham.go.id

No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp) 1) Program Studi D-III Keperawatan Per mahasiswa/semester 2.650.000,- 2) Program Studi D-IV Keperawatan Per mahasiswa/semester 2.700.000,- 3) Program Studi D-III Kebidanan Per mahasiswa/semester 3.600.000,- 4) Program Studi D-IV Kebidanan Per mahasiswa/semester 4.000.000,- 5) Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Per mahasiswa/semester 2.570.000,- 6) Program Studi D-IV Radiologi Per mahasiswa/semester 3.600.000,- 7) Program Studi D-III Kesehatan Gigi Per mahasiswa/semester 1.800.000,- 8) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi Per mahasiswa/semester 2.700.000,- 9) Program Studi D-III Gizi Per mahasiswa/semester 1.800.000,- 10) Program Studi D-IV Gizi Per mahasiswa/semester 2.700.000,- 11) Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan Per mahasiswa/semester 1.500.000,- 12) Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan Per mahasiswa/semester 2.700.000,- 13) Program Studi D-III Analis Kesehatan Per mahasiswa/semester 2.400.000,- 14) Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per mahasiswa/semester 2.700.000,- 15) D-III Unggulan Bertaraf Internasional Per mahasiswa/semester 2.850.000,- II. Angkatan 2009/2010 sampai dengan 2011/2012 a. Program Reguler 1) Program Studi D-III Keperawatan Per mahasiswa/semester 1.800.000,- 2) Program Studi D-IV Keperawatan Per mahasiswa/semester 2.550.000,- 3) Program Studi D-III Kebidanan Per mahasiswa/semester 2.400.000,- 4) Program Studi D-IV Kebidanan Per mahasiswa/semester 3.180.000,- 5) Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik Per mahasiswa/semester 1.650.000,- www.djpp.kemenkumham.go.id

No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp) dan Radioterapi 6) Program Studi D-IV Radiologi Per mahasiswa/semester 2.550.000,- 7) Program Studi D-III Kesehatan Gigi Per mahasiswa/semester 1.500.000,- 8) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi Per mahasiswa/semester 2.550.000,- 9) Program Studi D-III Gizi Per mahasiswa/semester 1.500.000,- 10) Program Studi D-IV Gizi Per mahasiswa/semester 2.550.000,- 11) Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan Per mahasiswa/semester 1.200.000,- 12) Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan Per mahasiswa/semester 2.550.000,- 13) Program Studi D-III Analis Kesehatan Per mahasiswa/semester 1.800.000,- b. Program Non Reguler 1) Program Studi D-III Keperawatan Per mahasiswa/semester 2.400.000,- 2) Program Studi D-III Kebidanan Per mahasiswa/semester 3.000.000,- 3) Program Studi D-III Kesehatan Gigi Per mahasiswa/semester 1.800.000,- 6. Peningkatan Kualitas Kegiatan Kemahasiswaan (PKKK) Program Studi D-III I. Angkatan 2011/2012 ke atas a. Jurusan Keperawatan Per mahasiswa 3.600.000,- b. Jurusan Kebidanan Per mahasiswa 4.100.000,- c. Jurusan Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Per mahasiswa 4.350.000,- d. Jurusan Kesehatan Gigi Per mahasiswa 3.475.000,- e. Jurusan Gizi Per mahasiswa 4.985.000,- f. Jurusan Kesehatan Lingkungan Per mahasiswa 3.525.000,- g. Jurusan Analis Kesehatan Per mahasiswa 4.520.000,- Keterangan: Pembayaran PKKK diangsur pada awal semester I, II, dan III II. Angkatan 2010/2011 a. Jurusan Keperawatan Per mahasiswa 2.700.000,- www.djpp.kemenkumham.go.id

No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp) b. Jurusan Kebidanan Per mahasiswa 3.025.000,- c. Jurusan Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Per mahasiswa 3.260.000,- d. Jurusan Kesehatan Gigi Per mahasiswa 2.600.000,- e. Jurusan Gizi Per mahasiswa 3.740.000,- f. Jurusan Kesehatan Lingkungan Per mahasiswa 2.645.000,- g. Jurusan Analis Kesehatan Per mahasiswa 3.390.000,- Keterangan: Pembayaran PKKK diangsur pada awal semester IV, V, dan VI III. Angkatan 2009/2010 a. Jurusan Keperawatan Per mahasiswa 1.800.000,- b. Jurusan Kebidanan Per mahasiswa 2.050.000,- c. Jurusan Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Per mahasiswa 2.175.000,- d. Jurusan Kesehatan Gigi Per mahasiswa 1.740.000,- e. Jurusan Gizi Per mahasiswa 2.490.000,- f. Jurusan Kesehatan Lingkungan Per mahasiswa 1.765.000,- g. Jurusan Analis Kesehatan Per mahasiswa 2.260.000,- Keterangan: Pembayaran PKKK pada awal semester VI 7. Kuliah Semester Pendek (KSP) Per SKS 100.000,- 8. Registrasi/Herregistrasi Per mahasiswa/semester 20.000,- 9. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Mahasiswa (JPKM) Per mahasiswa/tahun 60.000,- 10. Jasa Penggunaan Internet dan Perpustakaan Per mahasiswa/tahun 100.000,- 11. Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) Per mahasiswa 20.000,- 12. Wisuda Per mahasiswa 750.000,- 13. Pengelolaan Ijazah dan Transkrip a. Penggantian Biaya Cetak Blangko Ijazah Per mahasiswa/lembar 7.500,- www.djpp.kemenkumham.go.id

No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp) b.Cetak Transkrip Per mahasiswa/lembar 7.500,- c. Legalisir Ijazah Per lembar 1.500,- d.Penggantian Ijazah Per Ijazah 300.000,- 14. Jasa Pelaksanaan Penelitian Pihak Lain Per orang/Penelitian 75.000,- 15. Jasa Penggunaan Asrama a. Asrama Kampus I 1) ≤4 orang per kamar Per orang/bulan 100.000,- 2) ≥5 orang per kamar Per orang/bulan 75.000,- b. Asrama Kampus II – VIII 1) ≤4 orang per kamar Per orang/bulan 60.000,- 2) ≥5 orang per kamar Per orang/bulan 40.000,- 16. Sewa Laboratorium Gizi a. Laboratorium Makanan dan Teknologi Pangan Per mahasiswa/ kegiatan 7.500,- b. Laboratorium Kimia Per mahasiswa / kegiatan 10.000,- 17. Klinik Umum Orang/kunjungan 45.000,- 18. Klinik Kebidanan a. Retribusi/Uang Pendaftaran Orang/kunjungan 5.000,- b. Pelayanan Persalinan Orang/tindakan 550.000,- c. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 1) Hormonal Sederhana Orang/tindakan 20.000,- 2) Pemasangan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) Orang/tindakan 160.000,- 3) Pemasangan Alat Kontrasepsi dalam Rahim (AKDR) Orang/tindakan 155.000,- 4) Pencabutan AKBK Orang/tindakan 65.000,- 5) Pencabutan AKDR Orang/tindakan 50.000,- d. Pelayanan Ante Natal Care (ANC) Orang/tindakan 35.000,- e. Pelayanan Kesehatan Bayi dan Balita Orang/tindakan 30.000,- 19. Klinik Kesehatan Gigi a. Retribusi /Uang Pendaftaran Orang/kunjungan 5.000,- www.djpp.kemenkumham.go.id

No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp) b. Cabut gigi susu Orang/tindakan 25.000,- c. Cabut gigi tetap Orang/tindakan 50.000,- d. Cabut gigi komplikasi Orang/tindakan 70.000,- e. Penutupan fiss ure Orang/tindakan 35.000,- f. Tumpatan sementara Orang/tindakan 20.000,- g. Tumpatan amalgam Orang/tindakan 35.000,- h. Tumpatan Glass Ionomere Composite (GIC) Orang/tindakan 50.000,- i. Tumpatan composite Orang/tindakan 65.000,- j. Perawatan syaraf gigi Orang/tindakan 35.000,- k. Pengisian saluran akar Orang/tindakan 50.000,- l. Odontectomy Orang/tindakan 235.000,- m. Rontgen Periapikal Orang/tindakan 30.000,- n. Gigi tiruan 1(satu) rahang Orang/tindakan 525.000,- o. Mahkota acrylic Orang/tindakan 250.000,- p. Mahkota porselen Orang/tindakan 435.000,- q. Pembersihan karang gigi Orang/tindakan 50.000,- r. Konsultasi kesehatan gigi Orang/konsultasi 10.000,- 20. Pengujian /Pengukuran Laboratorium a. Most Probable Number (MPN) Koliform Per sampel 30.000,- b. Angka Lempeng Total (ALT) Makanan Per sampel 33.000,- c. ALT Usap Alat makanan Per sampel 33.000,- d. Telur cacing Parasit Per sampel 17.500,- e. Salmonela Per sampel 40.000,- f. Pemeriksaan plankton Per sampel 35.000,- g. Sisa khlor Per sampel 10.000,- h. Oksigen terlarut Per sampel 20.000,- i. Kesadahnan Per sampel 12.500,- j. CO2 Agresif Per sampel 17.500,- k. Besi (Fe) Per sampel 25.000,- l. Derajat keasaman (pH) air Per sampel 7,500,- www.djpp.kemenkumham.go.id

No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp) m. Nitrat Per sampel 30.000,- n. Nitrit Per sampel 20.000,- o. Fluorida Per sampel 20.000,- p. Ammonia Per sampel 40.000,- q. Chemical Oxygen Demand (COD) Per sampel 35.000,- r. Biological Oxygen Demand (BOD) Per sampel 35.000,- s. Dissolved Oxygen (DO) Per sampel 25.000,- t. Zat Organik Per sampel 22.500,- u. Total Suspended Solid (TSS) Per sampel 25.000,- v. Total Dissolved Solid (TDS) Per sampel 7.500,- w. Jar Test Per sampel 12.000,- x. Suhu Per sampel 7.500,- y. Kekeruhan air Per sampel 10.000,- z. Kecerahan air Per sampel 7.500,- aa. Daya hantar listrik Per sampel 7.500,- bb. Kelembaban udara Per sampel 7.500,- cc. Suhu dan kelembaban udara Per sampel 17.500,- dd. Pemanis makanan Per sampel 20.000,- ee. Pewarna makanan Per sampel 25.000,- ff. Boraks Per sampel 20.000,- gg. Formalin Per sampel 30.000,- hh. Kebisingan Per kegiatan 30.000,- ii. Debu pekerja Per kegiatan 28.000,- jj. Debu total (High Volume Sampler (HVS)/Low Volume Sampler (LVS)) Per sampel 33.000,- kk. Debu terendap (HVS/LVS) Per sampel 33.000,- ll. Pencahayaan Per sampel 25.000,- mm.Kapasitas paru (Spirometer) Per sampel 35.000,- nn. Audiometer Per sampel 35.000,- oo. Index Suhu Bola Basah (ISBB)/Iklim Kerja Per sampel 28.000,- www.djpp.kemenkumham.go.id

No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp) pp. Pengukuran ergonomi Per sampel 20.000,- qq. Fly Grill (kepadatan lalat) Per kegiatan 3.000,- rr. Survey entomologi Per kegiatan 500.000,- MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, AGUS D.W. MARTOWARDOJO www.djpp.kemenkumham.go.id