Pasal 21
BAB 8 — KETENTUAN PENUTUP
Peraturan Menteri Keuangan ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2010. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri Keuangan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 5 Juli 2010 MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
AGUS D.W. MARTOWARDOJO
Diundangkan di Jakarta Pada tanggal 6 Juli 2010 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
PATRIALIS AKBAR
FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA Nomor : ……………(1)………………
- Nama Satuan Kerja : (2)
- Kode Satuan Kerja : (3)
- Tanggal/Nomor DIPA : (4)
- Sub Kegiatan : (5)
- Klasifikasi Belanja : (6)
Yang bertanda tangan di bawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja ……….(7)………. menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang dibayarkan kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut :
No. Akun Penerima Uraian Bukti Jumlah Tanggal Nomor
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
Jumlah
Rp. (15)
Bukti-bukti pengeluaran terkait dengan penyaluran subsidi tersebut di atas, disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerja……….(16)……………..untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
…………..(17)……………………… Kuasa Pengguna Anggaran/ Pejabat Pembuat Komitmen
(18)
Nama NIP LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 125/PMK.02/2010 TENTANG SUBSIDI BERAS BAGI MASYARAKAT BERPENDAPATAN RENDAH.
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)
No. Uraian Isian (1) Diisi dengan nomor penerbitan SPTB (2) Disi dengan nama satuan kerja bersangkutan (3) Diisi dengan kode satuan kerja bersangkutan (4) Diisi dengan tanggal dan nomor penerbitan DIPA (5) Diisi dengan kode sub kegiatan yang yang tercantum dalam DIPA (6) Diisi dengan kode klasifikasi belanja yang tercantum dalam DIPA (7) Diisi dengan nama satuan kerja bersangkutan (8) Diisi dengan nomor urut (9) Diisi dengan kode mata anggaran keluaran belanja subsidi yang tercantum dalam DIPA (10) Diisi dengan nama pihak penerima pembayaran (Perusahaan Umum (PERUM) BULOG) (11) Diisi dengan penyaluran pada masing-masing divre pada periode terkait (12) Diisi dengan tanggal penerbitan Berita Acara Verifikasi per divre (13) Diisi dengan nomor penerbitan Berita Acara Verifikasi per divre (14) Diisi dengan jumlah dana yang dibayarkan (15) Diisi dengan akumulasi jumlah dana yang dibayarkan (16) Diisi dengan nama satuan kerja bersangkutan (17) Diisi tempat dan tanggal penerbitan SPTB (18) Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi stempel/cap dinas
MENTERI KEUANGAN,
AGUS D.W. MARTOWARDOJO
FORMAT SURAT PERNYATAAN TELAH DIVERIFIKASI
KEMENTERIAN/LEMBAGA ……………(KOP SURAT)
SURAT PERNYATAAN TELAH DIVERIFIKASI
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ……….…………………………….(1) NIP : ……………………………………..(2) Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran…….(3) Satker : ………………………………..……(4)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Tagihan sebesar Rp……….(5)…….(dengan huruf) untuk penyaluran Subsidi Beras Bagi Masyarakat Berpendapatan Rendah telah diverifikasi sesuai dengan Berita Acara Verifikasi tanggal…(6)…. Nomor ....(7)… oleh Tim verifikasi yang ditetapkan oleh Kuasa Penggguna Anggaran dengan surat No………………..(8).
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
……………………..(9), …………… Kuasa Pengguna Anggaran
(10)
(Nama lengkap) NIP