Pasal 39

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 3 Mei 2011 MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, ENDANG RAHAYU SEDYANINGSIH Diundangkan di Jakarta pada tanggal 01 Juni 2011 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, PATRIALIS AKBAR www.djpp.kemenkumham.go.id

Formulir 1 ............, ....... 20.... Hal : Permohonan Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) Yang terhormat, Ketua Komite Farmasi Nasional di Jakarta Dengan hormat, Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian dengan data-data sebagai berikut: Nama Lengkap : …………………………………………............... Tempat, tanggal lahir : …………………………………………............... Jenis Kelamin : …………………………………………............... Lulusan : …………………………………………............... Tahun lulusan : …………………………………………............... Alamat rumah : ………………………………………................ telp………………….................... Alamat kantor : ………………………..................................... telp/fax………………………………. Nomor Hp : ……………………………............................... E-mail : …………………………………………............... No. Sertifikat Kompetensi : …………………………………………............... Tgl. Sertifikat Kompetensi : …………………………………………............... Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : a. fotokopi ijazah Apoteker; b. fotokopi surat sumpah/janji Apoteker; c. fotokopi sertifikat kompetensi profesi yang masih berlaku; d. surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat izin praktik; e. surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi; f. pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan ukuran 2 x 3 cm sebanyak 2 (dua) lembar; g. fotokopi surat keterangan selesai adaptasi pendidikan Apoteker dan persyaratan bekerja sesuai peraturan perundang-undangan di bidang ketenagakerjaan dan keimigrasian* Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih Pemohon, Tanda Tangan (………………………….) Nama Terang Tembusan:

1. Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan.
2. Pengurus Pusat Organisasi Profesi. Pas Foto 4 x 6 cm www.djpp.kemenkumham.go.id

Formulir 2 KEMENTERIAN KESEHATAN

SURAT TANDA REGISTRASI APOTEKER (STRA) NOMOR : Berdasarkan PERATURAN PEMERINTAH Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, kepada : Nama : …………………………………………….. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………….. Lulusan : …………………………………………….. Tahun : …………………………………................ Dinyatakan telah teregistrasi sebagai tenaga kefarmasian dengan nomor registrasi..., dan diberi kewenangan untuk melakukan pekerjaan kefarmasian di seluruh wilayah INDONESIA sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan. Surat Tanda Registrasi Apoteker ini berlaku sampai dengan tanggal ....................................... Ditetapkan di : J A K A R T A pada tanggal : KETUA KOMITE FARMASI NASIONAL, Tembusan : Pengurus Pusat Organisasi Profesi. Pas Foto 4 x 6 cm www.djpp.kemenkumham.go.id

Formulir 3 KOP NAMA FAKULTAS/JURUSAN FARMASI ..........,......20.... Nomor :