Pasal 5

(1) Pelayanan rawat jalan tingkat pertama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a, meliputi: a. penyuluhan atau konsultasi kesehatan; b. pencegahan penyakit, berupa perawatan kesehatan ibu dan anak serta imunisasi; c. pemeriksaan dan pengobatan non spesialistik; d. pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana; e. tindakan medis non spesialistik; f. pelayanan keluarga berencana; g. pemberian obat sesuai dengan kebutuhan medis; dan h. perujukan ke rawat jalan tingkat lanjutan atau Rawat Inap atas indikasi medis. (2) Pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b, meliputi: a. konsultasi, pemeriksaan dan pengobatan spesialistik dan subspesialistik; b. pemeriksaan penunjang diagnostik; c. tindakan medis spesialistik dan subspesialistik; d. pelayanan rehabilitasi medis; dan e. pemberian obat dan alat kesehatan sesuai dengan kebutuhan medis. (3) Pelayanan Rawat Inap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c, meliputi: a. akomodasi di kelas perawatan VVIP atau kelas perawatan lain yang setara VVIP di rumah sakit pemerintah atau swasta; b. pemeriksaan, pengobatan, dan perawatan oleh dokter spesialis dan subspesialis; c. pemeriksaan penunjang diagnostik;

d. tindakan medis diagnostik dan terapi, baik spesialistik maupun subspesialistik, termasuk penggunaan alat kesehatan, transplantasi, implan dan teknologi terkini; e. perawatan intensif; f. rehabilitasi medis; dan g. pemberian obat dan alat kesehatan sesuai dengan kebutuhan medis. (4) Penggunaan teknologi terkini sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf d harus telah dilakukan penilaian dan mendapat rekomendasi dari komite penilaian teknologi kesehatan yang dibentuk oleh Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintah di bidang kesehatan. (5) Pelayanan gigi dan mulut sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf d, terdiri dari penyuluhan, pemeriksaan, penunjang diagnosa, pengobatan dan tindakan atas indikasi medis, meliputi: a. konsultasi dan pemeriksaan; b. perawatan gigi dan mulut; c. pencabutan gigi; d. konservasi dan penambalan gigi; e. pembuatan dan pemasangan protese gigi; f. kegawatdaruratan orodental; dan g. bedah mulut. (6) Pelayanan kehamilan dan persalinan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf e sampai dengan anak ketiga hidup, meliputi: a. pemeriksaan kehamilan; b. pemeriksaan penunjang; c. persalinan dan gangguan kehamilan; d. pelayanan pasca persalinan; dan e. pelayanan pada abortus dan komplikasi kehamilan dan/atau persalinan. (7) Penggantian alat kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf f diberikan dalam 1 (satu) tahun. (8) Penggantian alat kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (7) meliputi jenis alat kesehatan: a. kacamata; b. protese gigi/gigi palsu;

c. protese anggota alat gerak; d. alat bantu dengar (hearing aid); e. Intra Ocular Lens (IOL); f. korset tulang belakang; g. Penyangga leher (collar neck/cervical collar/neck brace); dan h. alat bantu gerak. (9) Pelayanan Medical Check Up sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf g diberikan kepada Ketua, Wakil Ketua, dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Badan Pemeriksa Keuangan, Komisi Yudisial, Hakim Mahkamah Konstitusi, Hakim Agung Mahkamah Agung, Menteri, Wakil Menteri, dan Pejabat Tertentu sebanyak 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun, tidak termasuk Keluarga. (10) Pelayanan ambulans dan evakuasi medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf h diberikan penggantian biaya sesuai kebutuhan pelayanan evakuasi medik yang meliputi transportasi ambulans darat, air, dan udara dari lokasi ke rumah sakit sesuai indikasi medis.