Pasal 8

pasal.id

PENUTUP (1) Perjanjian ini dinyatakan sah dan mengikat serta berlaku sejak tanggal ditandatangani oleh kedua belah pihak. (2) Perjanjian ini dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing bermaterai cukup dan memiliki kekuatan hukum yang sama. PIHAK KEDUA (Nama Ketua Kelompok) ……………….., ………………………….. PIHAK PERTAMA Nama………………………………… NIP…………………………………… *) pilih yang sesuai/coret yang tidak perlu

FORMULIR 8 PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : No. KTP : Alamat : Jabatan : Ketua Kelompok .......................... Bertindak untuk dan atas nama kelompok .............................. dalam rangka penggunaan dana BLM-PPMPBK dari Direktorat Jenderal Bina Pengelolaan DAS dan Perhutanan Sosial Tahun 2011, dengan ini menyatakan bahwa:

1. Kelompok kami belum pernah menerima atau tidak sedang dalam proses penetapan menerima dana bantuan sosial lain dari Pemerintah.
2. Tidak akan melakukan KKN, dan akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses penyaluran dan penggunaan dana BLM-PPMPBK.
3. Akan melaksanakan kegiatan secara sungguh-sungguh, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari persiapan, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan sesuai RUKK dan SPKS yang telah kami tandatangani;
4. Apabila saya dan anggota kelompok melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, maka saya dan anggota kelompok bersedia dikenakan sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. .............., .... ......... 2011 Ketua Kelompok .......................... (nama klpk) Materai Rp. 6.000 ........................ (nama)

FORMULIR 9 CONTOH FORMAT PERMINTAAN PEMBAYARAN DARI KELOMPOK MASYARAKAT PELAKSANA KEGIATAN BLM- PPMPBK TAHUN 2011 No : Hal : Pengajuan Pembayaran Kepada Yth, Pejabat Pembuat Komitmen ...... Di ................... Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kehutanan No. .........../2011 tentang .............................................................. dan SPKS No. /2011 tanggal ... .................2011 tentang pelaksanaan kegiatan BLM-PPMPBK, bersama ini dengan hormat kami mengajukan pembayaran untuk kegiatan tersebut dan dapat disampaikan kepada :

• Rekening : ....................... (nama kelompok masyarakat) - Nomor : .......................
• Nama Bank : .......................
• Nilai BLM-PPMPBK : ....................... Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami, ..................... (nama kelompok) ...................... Ketua

FORMULIR 10 CONTOH KWITANSI Sudah terima :Pejabat Pembuat Komitmen..., DIPA BA-029 Setditjen Bina Pengelolaan DAS dan Perhutanan Sosial Tahun 2011 Banyaknya Uang :..................................................................................... ....................................................................................... Untuk Pembayaran : Bantuan sosial pelaksanaan kegiatan PPMPBK kelompok masyarakat ........................................... sesuai dengan SPKS No…….... tanggal ....................... 2011. Terbilang Rp. ................................... ............................., ................ 2011 Yang Menerima Materai Rp. 6.000 ...................

FORMULIR 11 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN KELOMPOK KEGIATAN BLM-PPMPBK TAHUN 2011 Bulan : .............................

1. Nama Kelompok : ………………………………………………………………..
2. Desa/Blok : ………………………………………………………………..
3. Kecamatan : ………………………………………………………………..
4. Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………..
5. Provinsi : ………………………………………………………………..
6. Kemajuan Pelaksanaan kegiatan dan anggaran yang dilaksanakan, sbb : No. K E G I A T A N SATUAN (Ha,Unit, Ekor, Batang atau lainnya) BIAYA Rp. REALISASI S/D BULAN INI FISIK KEUANGAN 1 2 3 4 5 6 A. Aneka Usaha Perhutanan 1 2 3 B. Konservasi Tanah 1 2 3 J U M L A H
7. Hambatan dan permasalahan : ....................................................................
8. Penyelesaian hambatan ............................................................................... Mengetahui : KETUA KELOMPOK Kepala Desa……………… (nama dan stempel) (n a m a)

FORMULIR 12 CONTOH LAPORAN KEGIATAN BLM-PPMPBK TAHUN 2011 Balai Pengelolaan DAS …………………………… BULAN ………………….. 2011 No. KAB/KOTA dan Nama Kelompok Kegiatan Kelompok Perkembangan Kegiatan Permasalahan Upaya Tindak Lanjut 1 2 3 4 5 6 Catatan : Butir 3 s/d 6 agar ditulis sesuai dengan kegiatan-kegiatan yang dilaksanakan Kepala BPDAS .............. ......................... NIP. .................. MENTERI KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA, ZULKIFLI HASAN