PERMENHUT Berlaku

Peraturan Menteri Nomor p-25-menhut-ii-2011 Tahun 2011 tentang PEDOMAN UMUM PENILAIAN LOMBA PENGHIJAUAN DAN KONSERVASI ALAM WANA LESTARI

Pasal 1

pasal.id

Pedoman umum penilaian lomba penghijauan dan konservasi alam wana lestari terdiri dari beberapa kategori sebagaimana tercantum dalam lampiran I Peraturan ini.

Pasal 2

pasal.id

Kriteria dan bobot penilaian lomba penghijauan dan konservasi alam wana lestari terdiri dari beberapa kategori sebagaimana tercantum dalam lampiran II dan lampiran III Peraturan ini.

Pasal 3

pasal.id

Kriteria dan bobot monitoring Pengelolaan Hutan Bersama Masyarakat (PHBM) terdiri dari beberapa kategori sebagaimana tercantum dalam lampiran IV Peraturan ini.

Lampiran I, II, III dan IV Pedoman Umum Penilaian Lomba Penghijauan dan Konservasi Alam Wana Lestari sebagaimana dimaksud dalam Lampiran Peraturan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dengan Peraturan ini.

Pasal 5

pasal.id

Dengan ditetapkannya Peraturan ini, maka Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.16/Menhut-II/2010 tentang Pedoman Umum Penilaian Lomba Penghijauan dan Konservasi Alam, dinyatakan tidak berlaku lagi.

Pasal 6

pasal.id

Peraturan Menteri Kehutanan ini mulai berlaku sejak tanggal diundangkan. www.djpp.kemenkumham.go.id

Agar setiap orang mengetahuinya, Peraturan Menteri Kehutanan ini diundangkan dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA. Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal 19 April 2011 MENTERI KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA, ZULKIFLI HASAN Diundangkan di Jakarta Pada tanggal 25 April 2011 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA, REPUBLIK INDONESIA, PATRIALIS AKBAR www.djpp.kemenkumham.go.id

Lampiran I Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.25/Menhut-II/2011 Tanggal : 19 April 2011 PEDOMAN UMUM PENILAIAN LOMBA PENGHIJAUAN DAN KONSERVASI ALAM WANA LESTARI I. PENDAHULUAN A. Latar Belakang Perubahan paradigma pembangunan kehutanan ke arah yang lebih berorientasi pada kepentingan masyarakat dan lingkungan (socio ecological benefit oriented), desentralisasi dan berbasiskan masyarakat (community based forest management), memberikan kesempatan kepada masyarakat untuk mengelola sumberdaya hutan secara optimal dengan senantiasa memperhatikan kelestariannya. Dengan paradigma baru pembangunan Kehutanan tersebut, maka kebijakan Kementerian Kehutanan ke depan lebih diarahkan kepada upaya rehabilitasi dan konservasi sumberdaya hutan. Kementerian Kehutanan telah MENETAPKAN Enam Kebijakan Prioritas Bidang Kehutanan (Permenhut P.10/Menhut-II/2011) dalam program pembangunan nasional yaitu: 1) Pemantapan Kawasan Hutan; 2) Rehabilitasi Hutan dan Peningkatan Daya Dukung Daerah Aliran Sungai (DAS); 3) Pengamanan Hutan dan Pengendalian Kebakaran Hutan; 4) Konservasi Keanekaragaman Hayati; 5) Revitalisasi Pemanfaatan Hutan dan Industri Kehutanan; dan 6) Pemberdayaan Masyarakat di sekitar hutan. Kebijakan tersebut diimplementasikan dalam program-program pembangunan Kehutanan. Keberhasilan program tersebut sepenuhnya membutuhkan peran aktif masyarakat. Masyarakat sendiri pada dasarnya telah memahami dan melaksanakan pembangunan kehutanan dalam menjaga dan melestarikan hutan khususnya dalam kegiatan rehabilitasi dan konservasi sumberdaya alam. Besarnya peran aktif masyarakat menjadi salah satu perhatian dari Kementerian Kehutanan untuk memberikan penghargaan sebagai wujud kepedulian atas perannya. Pemberian penghargaan ini didasarkan atas prestasi yang dicapai dalam berbagai kegiatan yang berkaitan dengan upaya rehabilitasi lahan dan konservasi sumberdaya alam. Pemenang lomba merupakan unsur aparat pemerintah, pelaku usaha dan masyarakat. Hal ini dimaksudkan agar merangsang dan memotivasi seluruh komponen masyarakat untuk secara aktif ikut terlibat dan berperan dalam upaya rehabilitasi dan konservasi sumberdaya alam. Setiap tahun Kementerian Kehutanan menyaring penerima penghargaan tersebut melalui mekanisme Lomba Penghijauan dan Konservasi Alam. Sesuai dengan perkembangan kategori lomba, kondisi di lapangan, hasil evaluasi pelaksanaan lomba dan aspirasi yang berkembang dalam penyelenggaraan lomba maka dianggap perlu www.djpp.kemenkumham.go.id

untuk melakukan penyempurnaan terhadap Pedoman Umum Lomba Penghijauan dan Konservasi Alam Tahun 2010 sebagaimana tercantum dalam Peraturan Menteri Kehutanan Nomor: P. 16/Menhut-II/2010. B. Maksud dan Tujuan Penilaian lomba ini dimaksudkan untuk mengetahui pemerintah Kabupaten, Kota, Desa/Kelurahan, masyarakat, aparat kehutanan, dan pelaku usaha yang memiliki prestasi terbaik dalam upaya rehabilitasi dan konservasi sumberdaya alam. Adapun tujuannya yaitu memberikan penghargaan kepada pemerintah Kabupaten dan Kota, Desa/Kelurahan, masyarakat, aparat kehutanan, dan pelaku usaha yang telah berperan aktif dan peduli dalam berbagai kegiatan pembangunan kehutanan khususnya dalam kegiatan rehabilitasi dan konservasi sumberdaya alam. II. KETENTUAN LOMBA Lomba Penghijauan dan Konservasi Alam ”Wana Lestari” diselenggarakan dengan prinsip- prinsip lomba sebagai berikut :

Lomba penghijauan dan konservasi alam ’Wana Lestari” dilaksanakan secara sederhana, berupa pemberian penghargaan untuk memacu prestasi aparat pemerintah maupun masyarakat dalam upaya rehabilitasi serta pelestarian/konservasi sumberdaya alam.
Hal yang dinilai dalam lomba penghijauan dan konservasi alam adalah keberhasilan peserta lomba dalam bidang : Rehabilitasi Hutan dan Lahan (RHL) Konservasi Sumberdaya Alam Pemberdayaan masayarakat di dalam maupun sekitar hutan
Kategori lomba sesuai dengan Instansi Penangung Jawab lomba dikelompokkan pada 3 kelompok yaitu : a. Badan Penyuluhan dan Pengembangan SDM Kehutanan b. Direktorat Jenderal PHKA c. Perum Perhutani
Penghargaan tingkat nasional akan diberikan kepada terbaik 1 s/d 3 untuk setiap kategori dan harapan. Instansi Penanggung jawab Lomba : A. Badan Penyuluhan dan Pengembangan SDM Kehutanan, bertanggung jawab menangani kategori :
Penyuluh Kehutanan (PK) : Aparat pemerintah (PNS) yang telah berjasa dalam upaya penyuluhan rehabilitasi lahan dan atau hutan.
Kelompok Tani Hutan/Penghijauan (KTH/KTP) : Kelompok masyarakat yang telah berjasa dalam upaya konservasi, rehabilitasi lahan dan atau hutan. www.djpp.kemenkumham.go.id
Kecil Menanam Dewasa Memanen (KMDM) : Sekolah Dasar (SD) yang mengembangkan Kebun Bibit Sekolah (KBS) dan dikembangkan ke sekolah lainnya.
Penyuluh Kehutanan Swadaya Masyarakat (PKSM) : Perorangan yang berjasa dalam melestarikan hutan dan lingkungan dan secara swadaya menggerakkan serta memotivasi masyarakat melakukan penanaman di wilayahnya.
Desa/Kelurahan Peduli Kehutanan : Desa/Kelurahan yang berhasil dalam melaksanakan pembangunan kehutanan, khususnya dalam kegiatan rehabilitasi dan konservasi sumberdaya alam.
Kontes Pohon : Jenis pohon yang memiliki pertumbuhan sehat dan layak untuk diberikan penghargaan. Jenis pohon yang dilombakan adalah: Sengon, dan Gmelina. B. Direktorat Jenderal PHKA (Perlindungan Hutan dan Konservasi Alam), bertanggungjawab menangani kategori :
Kader Konservasi Alam (KKA) : Perorangan yang telah berjasa dalam upaya pelestarian/konservasi sumberdaya alam.
Kelompok Pecinta Alam (KPA) : Kelompok yang telah berjasa dalam upaya pelestarian/konservasi sumberdaya alam.
Polisi Kehutanan (Polhut) : Aparat pemerintah (PNS) pada Balai Besar KSDA atau Balai Besar Taman Nasional/ Balai KSDA atau Taman Nasional atau Dinas Kabupaten/ Kota/Provinsi/ yang memiliki surat keputusan sebagai Pejabat Fungsional Polisi Kehutanan yang telah berjasa dalam pengamanan hutan, kawasan hutan dan hasil hutan di wilayah kerjanya.
Penyidik Pegawai Negeri Sipil (PPNS) : Aparat pemerintah (PNS) pada Balai Besar KSDA atau Balai Besar Taman Nasional/Balai KSDA atau Taman Nasional atau Dinas Kabupaten/Kota/Provinsi/ yang telah memiliki surat keputusan pengangkatan sebagai PPNS dari Kementerian Hukum dan HAM yang telah berjasa dalam penyidikan terhadap Tindak Pidana Kehutanan (TIPIHUT) di wilayah kerjanya. C. Perum Perhutani, bertanggung jawab menangani kategori :
BKPH Perum Perhutani : Satuan Kerja Perum Perhutani dalam lingkup BKPH (Bagian Kesatuan Pemangkuan Hutan).
RPH Perum Perhutani : Satuan Kerja Perum Perhutani dalam lingkup RPH (Resort Pemangkuan Hutan).
Mandor Pendamping PHBM : Karyawan Perum Perhutani yang secara langsung terlibat dalam pelaksanaan pekerjaan di lapangan serta memberikan pendampingan pelaksanaan PHBM.
Mandor Tanam : Pegawai Perum Perhutani yang langsung bersama-sama masyarakat menanam/mengkoordinir masyarakat untuk melakukan penanaman.
Lembaga Masyarakat Desa Hutan (LMDH) Perum Perhutani : Suatu lembaga masyarakat desa hutan yang dibentuk dalam suatu desa hutan yang memiliki petak pangkuan dan masyarakatnya bekerjasama dengan Perum Perhutani dalam mengelola hutan. www.djpp.kemenkumham.go.id

III. MEKANISME LOMBA Penilaian lomba penghijauan dan konservasi alam dilakukan secara berjenjang. Mekanisme lomba penghijauan dan konservasi alam untuk kategori yang menjadi tanggungjawab Badan Penyuluhan dan Pengembangan SDM Kehutanan dan Direktorat Jenderal Perlindungan Hutan dan Konservasi Alam sebagai berikut :

Tingkat Kabupaten/Kota : a. Penjaringan usulan peserta lomba penghijauan dan konservasi alam sesuai dengan kategori yang diikuti oleh Badan Pelaksana Penyuluhan/Dinas Kehutanan Kabupaten/Kota/instansi yang menangani bidang kehutanan. b. Pembentukan dan penetapan Tim Penilai dengan Keputusan Bupati/Walikota atau pejabat yang ditunjuk, yang terdiri dari unsur-unsur Badan Pelaksana Penyuluhan, Dinas Kehutanan Kabupaten/Kota/Instansi yang menangani bidang kehutanan, Bappedalda, UPT Kehutanan, dan LSM setempat. c. Tim Penilai melakukan penilaian dan MENETAPKAN pemenang tingkat kabupaten/kota dengan Keputusan Bupati/Walikota atau pejabat yang ditunjuk. d. Pemenang pertama lomba penghijauan dan konservasi alam tingkat kabupaten/kota diusulkan oleh Badan Pelaksana Penyuluhan/Dinas Kehutanan kabupaten/kota atau instansi yang menangani bidang kehutanan kepada Badan Koordinasi Penyuluhan/Dinas Kehutanan Provinsi/instansi yang menangani bidang kehutanan untuk diikutsertakan pada lomba tingkat Provinsi.
Tingkat Provinsi : a. Pembentukan dan penetapan Tim Penilai dengan Keputusan Gubernur atau pejabat yang ditunjuk, yang terdiri dari unsur-unsur Badan Koordinasi Penyuluhan, Dinas Kehutanan Provinsi/instansi yang menangani bidang kehutanan, Bappedalda, UPT Kehutanan, dan LSM setempat. b. Tim Penilai melakukan klarifikasi, penilaian dan MENETAPKAN pemenang tingkat provinsi atas usulan peserta dari kabupaten/kota dengan Keputusan Gubernur atau pejabat yang ditunjuk. c. Pemenang pertama lomba penghijauan dan konservasi alam tingkat provinsi diusulkan oleh Badan Koordinasi Penyuluhan/Dinas Kehutanan provinsi/instansi yang menangani bidang kehutanan kepada penanggungjawab kategori lomba untuk diikutkan pada lomba tingkat nasional :

Kategori lomba yang menjadi tanggung jawab Badan Penyuluhan dan Pengembangan SDM Kehutanan diusulkan kepada: Badan Penyuluhan dan Pengembangan SDM Kehutanan Cq. Pusat Pengembangan Penyuluhan Kehutanan, Gedung Manggala Wanabakti Blok VII Lt. 8 Jl. Gatot Subroto – Senayan, Jakarta Pusat Telp. (021) 57903075, Fax. (021) 5720228 Email: pusbangluhut@dephut.go.id atau pusbangluhut@yahoo.com www.djpp.kemenkumham.go.id
Kategori lomba yang menjadi tanggung jawab Direktorat Jenderal PHKA : a) Kategori KKA dan PKA, diusulkan kepada : Direktorat Jenderal Perlindungan Hutan dan Konservasi Alam Cq. Direktorat Pemanfaatan Jasa Lingkungan dan Wisata Alam Kawasan Konservasi dan Hutan Lindung Jl. Ir. Juanda No. 15 Bogor – Telp/Fax. (0251) 8324013. b) Kategori Polhut dan PPNS, diusulkan kepada : Direktorat Jenderal Perlindungan Hutan dan Konservasi Alam Cq. Direktorat Penyidikan dan Perlindungan Hutan Gedung Manggala Wanabakti Blok VII Lt. 12, Jl. Gatot Subroto – Senayan, Jakarta Pusat, Tel/Fax. (021) 5700242 Ext.

1. Tingkat Nasional : a. Pembentukan dan penetapan Tim Penilai Pusat dengan Keputusan Kepala Badan Penyuluhan dan Pengembangan SDM Kehutanan, yang terdiri dari unsur-unsur unsur-unsur eselon I Kementerian Kehutanan terkait. b. Tim Penilai Pusat melakukan klarifikasi dan MENETAPKAN peringkat peserta lomba dari pemenang pertama tingkat provinsi setiap kategori. c. Hasil klarifikasi dan pemeringkatan tersebut diajukan kepada Tim Pakar yang dibentuk dan ditetapkan dengan Keputusan Menteri Kehutanan. d. Tim Pakar melakukan penilaian dan MENETAPKAN pemenang lomba penghijauan dan konservasi alam tingkat nasional.
Perum Perhutani: a. Dilakukan secara berjenjang mulai dari tingkat Kesatuan Pemangkuan Hutan (KPH), Unit Perum Perhutani dan Direksi oleh Perum Perhutani. b. Hasil penilaian dan pemeringkatan tingkat direksi diserahkan kepada Tim Penilai Pusat (Butir 3.a) untuk diajukan kepada Tim Pakar (Butir 3.c). c. Tim Pakar melakukan penilaian dan MENETAPKAN pemenang lomba penghijauan dan konservasi alam tingkat nasional. www.djpp.kemenkumham.go.id

IV. PERSYARATAN PESERTA LOMBA A. Persyaratan Umum Persyaratan lomba penghijauan dan konservasi alam untuk kategori lomba yang menjadi tanggung jawab Badan Penyuluhan Kehutanan dan Pengembangan SDM Kehutanan dan Direktorat jenderal PHKA adalah :

Belum pernah menjadi pemenang pertama lomba penghijauan dan konservasi alam tingkat provinsi dalam 3 (tiga) tahun terakhir, kecuali kategori lomba yang berbeda;
Telah melakukan kegiatan dalam bidang rehabilitasi lahan/hutan serta konservasi sumberdaya alam sekurang-kurangnya 3 tahun dan terdapat aktifitas fisik di lapangan;
Kegiatan tidak berada pada kawasan hutan atau hak guna usaha/HGU; Persyaratan lomba penghijauan dan konservasi alam untuk kategori lomba yang menjadi tanggungjawab Perum Perhutani adalah :
Khusus untuk Perum Perhutani yang dinilai adalah kesatuannya bukan petugas, kecuali mandor tanam dan mandor pendamping;
Belum pernah menjadi pemenang pertama lomba penghijauan dan konservasi alam tingkat provinsi dalam 3 (tiga) tahun terakhir, kecuali kategori lomba yang berbeda;
Telah melakukan kegiatan dalam bidang rehabilitasi lahan/hutan serta konservasi sumberdaya alam sekurang-kurangnya 3 tahun dan terdapat aktifitas fisik, sosial dan ekonomi di lapangan; B. Persyaratan Khusus :
Penyuluh Kehutanan (PK) : a. PNS dan memiliki masa tugas sebagai pejabat fungsional penyuluh kehutanan secara terus-menerus sekurang-kurangnya selama 5 tahun; b. Telah berhasil memberdayakan masyarakat pada wilayah binaannya dalam kegiatan rehabilitasi lahan dan konservasi sumberdaya alam.
Kelompok Tani Hutan/Penghijauan (KTH/KTP) : a. Kegiatan yang dilakukan dalam bidang-bidang dimaksud tidak merupakan proyek/kegiatan yang didanai pemerintah (swadaya, swadana) dalam 3 tahun terakhir; b. Ada dampak dari kegiatan kelompok tani tersebut; c. Untuk kelompok tani Kebun Bibit Desa (KBD) memiliki unit pembibitan minimum 1 tahun, dan luas minimal unit persemaian 0,25 ha (100.000 batang/unit); d. Untuk kelompok tani penghijauan : luas areal dampak minimal 10 Ha; e. Untuk kelompok tani Hutan Rakyat : memiliki luas hutan rakyat minimal 25 Ha, umur antara 3 – 6 tahun, berada dalam satu wilayah kelompok tani dalam satu desa; f. Untuk kelompok tani Hutan Mangrove : luas pengelolaan hutan mangrove minimal 10 Ha; www.djpp.kemenkumham.go.id

g. Kelompok Tani Hutan/Penghijauan (KTH/KTP) yang belum memperoleh Sertifikat Sustainable Community-Based Forest Management dari Lembaga Ekolabel INDONESIA (LEI). 3. Desa/Kelurahan/Sebutan lain yang sejenis Peduli Kehutanan : Memiliki komitmen tinggi dan berperanan aktif serta mempunyai kemampuan menggerakan masyarakat dalam pembangunan kehutanan. 4. Kecil Menanam Dewasa Memanen (KMDM) : a. Sekolah Dasar (SD)/Madrasah Ibtidaiyah (MI) yang melaksanakan aktivitas KMDM/sejenisnya minimal 3 tahun dengan sumber dana APBN, APBD, bantuan donatur maupun swadaya masyarakat; b. Mempunyai Kebun Bibit Sekolah (KBS) di lingkungan/sekitar sekolah dengan jenis yang dibibitkan minimal 3 jenis kayu-kayuan dan buah-buahan; c. Melakukan pemeliharaan dan pengamatan oleh siswa (dibuktikan matrik/laporan pemeliharaan dan pengamatan); d. Ada dampak dari kegiatan tersebut terhadap SD/MI yg bersangkutan atau SD/MI lainnya antara lain aktifitas penanaman oleh siswa di halaman pekarangan sekolah/rumah maupun kebunnya; e. Menjadi muatan lokal daerah setempat menjadi nilai tambah. 5. Penyuluh Kehutanan Swadaya Masyarakat (PKSM) : a. Perorangan dari Masyarakat yang ditetapkan Bupati/Walikota/Kepala Dinas Kehutanan sebagai Penyuluh Kehutanan Swadaya Masyarakat dan melakukan penyuluhan kepada masyarakat dalam rehabilitasi dan konservasi sumberdaya Hutan secara terus-menerus sekurang-kurangnya selama 3 tahun; b. Perorangan yang karena kegigihan dan keuletannya mengajak dan menggerakkan masyarakat dalam kegiatan rehabilitasi lahan dan konservasi sumberdaya alam. 6. Kontes Pohon : a. Pohon yang dinilai adalah jenis sengon (Paraserianthes falcataria), Gmelina (Gmelina arborea), yang merupakan pohon milik perseorangan, kelompok, dan perusahaan. Khusus untuk pohon milik perusahaan adalah pohon yang ditanam di halaman kantor, pabrik atau taman (bukan pohon yang ditanam di lokasi hutan tanaman industri atau perusahaan perkebunan); b. Umur maksimal pohon untuk sengon 7 tahun, gmelina 8 tahun, kemudian dikuatkan dengan surat keterangan dari Kepala Dinas Kehutanan/instansi yang menangani kehutanan di kabupaten/kota (yang tidak masuk dalam persyaratan umur akan didiskualifikasi); c. Pertumbuhan tanaman sehat (batang tidak cacat/luka, lurus, tidak diserang hama penyakit); d. Tinggi bebas cabang minimal 8 (delapan) meter kecuali gmelina minimal 5 (lima) meter; e. Diameter setinggi dada (dbh) 1,30 meter minimal 38 cm; f. Volume kayu bebas cabang minimal 1 (satu) m3 untuk sengon sedangkan untuk gmelina minimal 0,30 m3; www.djpp.kemenkumham.go.id

g. Setiap provinsi hanya dapat mengajukan 1 (satu) pohon terbaik untuk tiap jenis pohon yang ada diwilayahnya untuk diajukan penilaian lomba di tingkat nasional; h. Pengajuan dilengkapi beberapa foto dan CD/VCD yang menggambarkan sosok pohon secara keseluruhan dan menggambarkan perbandingan tinggi dan diameter pohon dengan orang yang berdiri disebelahnya. 7. Kader Konservasi Alam (KKA) : a. Kader konservasi adalah perorangan; b. Telah mengikuti pendidikan atau penunjukan sebagai kader konservasi; c. Mempunyai nomor kader konservasi dan atau surat keputusan penetapan sebagai kader konservasi dari Ditjen PHKA; d. Kegiatan yang dilakukan dalam bidang-bidang dimaksud tidak merupakan proyek/kegiatan yang didanai pemerintah (swadaya, swadana) dalam 3 tahun terakhir; e. Telah berhasil melaksanakan pemberdayaan masyarakat; f. Telah melakukan kemitraan; g. Mempunyai kelompok masyarakat yang menjadi binaan KKA; h. Memperoleh rekomendasi dari instansi pembina teknis (Balai Besar/Balai KSDA/Balai Besar/Balai Taman Nasional). 8. Kelompok Pecinta Alam (KPA) : a. Merupakan KPA yang bernaung di bawah perguruan tinggi negeri/swasta, SLTA, SLTP, PRAMUKA, dan organisasi kepemudaan/keagamaan; b. Telah tercatat di salah satu instansi kehutanan daerah; c. Mempunyai AD/ART sebagai organisasi pecinta alam; d. Kegiatan yang dilakukan dapat dinilai sebagai upaya penting dalam konservasi sumberdaya alam hayati dan ekosistemnya; e. Kegiatan yang dilakukan dalam bidang-bidang dimaksud tidak merupakan proyek/kegiatan yang didanai pemerintah (swadaya, swadana) dalam 3 tahun terakhir; f. Telah berhasil melaksanakan pemberdayaan masyarakat; g. Telah melakukan kemitraan; h. Mempunyai kelompok binaan; i. Memperoleh rekomendasi dari instansi pembina teknis (Balai KSDA/Balai Taman Nasional). 9. Polisi Kehutanan (Polhut) : a. Telah berhasil mengamankan hutan, kawasan hutan dan hasil hutan; b. Telah berhasil melakukan kegiatan pemberdayaan masyarakat; c. PNS dan telah bekerja sebagai Polisi Kehutanan minimal 5 tahun. 10.Penyidik Pegawai Negeri Sipil (PPNS) : a. PNS dan telah bertugas sebagai PPNS minimal 2 tahun; b. Pernah melakukan penyidikan Tindak Pidana Kehutanan (TIPIHUT); c. Mempunyai kartu anggota sebagai PPNS. www.djpp.kemenkumham.go.id

11.BKPH Perum Perhutani : Pegawai Perum Perhutani terbaik untuk katagori Asper/KBKPH berdasarkan butir- butir dalam Pedoman PHBM dan prosentase tumbuh tanaman pokok/pengisi tertinggi tingkat unit. 12. RPH Perum Perhutani : Pegawai Perum Perhutani terbaik untuk katagori Mantri/KRPH berdasarkan butir- butir dalam Pedoman PHBM dan prosentase tumbuh tanaman pokok/pengisi tertinggi tingkat unit. 13. Mandor Pendamping PHBM : Karyawan Perum Perhutani terbaik untuk katagori Mandor Pendamping PHBM berdasarkan butir-butir dalam Pedoman PHBM. 14. Mandor Tanam Perum Perhutani : Pegawai Perum Perhutani yang langsung bersama-sama masyarakat menanam/ mengkoordinir masyarakat untuk melakukan penanaman. 15. Lembaga Masyarakat Desa Hutan (LMDH) Perum Perhutani : Lembaga Masyarakat Desa Hutan (LMDH) terbaik yang dinilai berdasarkan butir- butir dalam Pedoman PHBM. www.djpp.kemenkumham.go.id

V. UNSUR-UNSUR PENILAIAN LOMBA Penilaian lomba penghijuan dan konservasi alam dilakukan dengan klarifikasi data administrasi dan lapangan sebagaimana lampiran II, III dan IV dengan memperhatikan unsur-unsur sebagai berikut : Penyuluh Kehutanan (PK)

Kondisi wilayah kerja (5 %)
Perencanaan kegiatan penyuluhan (15 %)
Kegiatan penyuluhan (25 %)
Monitoring, evaluasi dan pelaporan (10 %)
Dampak kegiatan penyuluhan yang dilakukan tahun terakhir (25 %)
Kemampuan kerja (15 %)
Kegiatan penunjang lain yang mendukung (5 %)
Profil yang berisi biodata dan uraian singkat butir 1) s/d 7)
Dokumentasi dan foto-foto kegiatan Kelompok Tani Hutan/Penghijauan (KTH/KTP)
Kelembagaan KTH/KTP (15 %)
Aktivitas Kelompok (30 %)
Kinerja Kelompok (30 %)
Dampak kegiatan kelompok (25 %)
Profil yang berisi biodata dan uraian singkat butir 1) s/d 4)
Dokumentasi dan foto-foto kegiatan C. Desa/Kelurahan Peduli Kehutanan
Kelembagaan (15 %)
Perencanaan dan Sumber Dana Pembangunan Desa/Kelurahan (10 %)
Peningkatan Keterampilan dan Penguatan Usaha di bidang kehutanan (25 %)
Aktivitas yang nyata di bidang kehutanan (25 %)
Prestasi Desa/Kelurahan (15 %)
Kondisi Lingkungan Desa/Kelurahan (10 %)
Dokumentasi dan foto-foto kegiatan D. Kecil Menanam Dewasa Memanen (KMDM)
Perencanaan KMDM (20%)
Kelembagaan KMDM (20%)
Pelaksanaan KMDM (50%)
Pengendalian KMDM (10%)
Dokumentasi dan foto-foto kegiatan E. Penyuluh Kehutanan Swadaya Masyarakat (PKSM)
Administrasi/Kelembagaan (20%)
Aktivitas (berkaitan dengan pemberian informasi dan penyuluhan) (40%)
Masyarakat Binaan (20%)
Diklat dan Prestasi (20%)
Dokumentasi dan foto-foto kegiatan www.djpp.kemenkumham.go.id

F. Kontes Pohon

Kelompok Inti (70%)
Kelompok Pendukung (30%)
Profil yang berisi uraian singkat butir 1) dan 2)
Dokumentasi dan foto pohon G. Kader Konservasi Alam (KKA)
Administrasi (10 %)
Pemberian Informasi dan Penyuluhan (25 %)
Partisipasi Bidang Konservasi Sumber Daya Alam Hayati dan Ekosistem (30 %)
Pelatihan Masyarakat (15 %)
Prestasi dan Diklat (15 %)
Kegiatan Penunjang (5 %)
Profil yang berisi biodata dan uraian singkat butir 1) s/d 6)
Dokumentasi dan foto-foto kegiatan H. Kelompok Pecinta Alam (KPA)
Organisasi dan Administrasi (10 %)
Aktivitas Kelompok (60 %)
Prestasi yang pernah dicapai kelompok (10 %)
Kelompok Binaan (20 %)
Profil yang berisi biodata dan uraian singkat butir 1) s/d. 4)
Dokumentasi dan foto-foto kegiatan I. Polisi Kehutanan (Polhut)
Administrasi/Umum (5%)
Integritas Moral (15 %)
Kesamaptaan (15 %)
Kegiatan Pokok (50 %)
Kegiatan Pengembangan Profesi (10 %)
Kegiatan penunjang lain yang mendukung (5 %)
Profil yang berisi biodata dan uraian singkat butir 1) s/d. 6)
Dokumentasi dan foto-foto kegiatan J. Penyidik Pegawai Negeri Sipil (PPNS)
Administrasi/Umum (15 %)
Integritas Moral (20%)
Kompetensi (10 %)
Kegiatan Pokok (40 %)
Kegiatan Pengembangan Profesi (10 %)
Kegiatan penunjang lain yang mendukung (5 %)
Profil yang berisi biodata dan uraian singkat butir 1) s.d. 6)
Dokumentasi dan foto-foto kegiatan www.djpp.kemenkumham.go.id

K. BKPH Perum Perhutani

Fisik/Lingkungan (20%)
Sosial (50%)
Ekonomi (30%) L. RPH Perum Perhutani
Fisik/Lingkungan (20%)
Sosial (50%)
Ekonomi (30%) M. Mandor Pendamping PHBM Perum Perhutani
Fisik/Lingkungan (20%)
Sosial (50%)
Ekonomi (30%) N. Mandor Tanam Perum Perhutani
Fisik/Lingkungan (20%)
Sosial (50%)
Ekonomi (30%) O. Lembaga Masyarakat Desa Hutan (LMDH) Perum Perhutani
Fisik/Lingkungan (40%)
Sosial (30%)
Ekonomi (30%) www.djpp.kemenkumham.go.id

VI. PELAKSANAAN PENILAIAN A. Jadwal Penilaian

Penjadwalan usulan pemenang dari tingkat kabupaten/kota, provinsi diatur sebagai berikut : a. Proses penilaian dan penetapan hasil pemenang lomba tingkat kabupaten/kota dapat dilaksanakan mulai bulan April sampai dengan minggu II bulan Mei
b. Proses penilaian dan penetapan hasil pemenang lomba tingkat provinsi dapat dilaksanakan mulai minggu III bulan Mei sampai dengan minggu II Juni 2011. c. Proses penilaian dan penetapan hasil pemenang lomba tingkat nasional dapat dilaksanakan mulai minggu III bulan Juni sampai dengan minggu II Juli 2011.
Pelaksanaan klarifikasi data administrasi dan lapangan oleh Tim Pusat ke provinsi akan dilakukan setelah surat penetapan dari Provinsi diterima;
Pemenang lomba tingkat nasional akan diumumkan pada acara Temu Wicara/Sarasehan Peserta Temu Karya Nasional Pemenang Lomba Penghijauan dan Konservasi Alam ”Wana Lestari” dengan Menteri Kehutanan di Jakarta. B. Penetapan pemenang lomba dan bentuk penghargaan
Penetapan pemenang lomba/penerima penghargaan tingkat nasional dilakukan dengan urutan sebagai berikut: a. Masing-masing Tim Klarifikasi Pusat membuat laporan secara tertulis tentang hasil klarifikasi data administrasi dan lapangan lengkap yang dijilid pada setiap kategori, yang memuat : profil, berita acara, foto-foto/CD, hasil isian blanko, data pendukung lainnya, kemudian diserahkan kepada panitia lomba. b. Tim Penilai Lomba Pusat yang ditetapkan oleh Kepala Badan Penyuluhan dan Pengembangan SDM Kehutanan memeriksa, merekapitulasi laporan masing- masing tim, menelaah dan mencermati hasil lapangan dan MENETAPKAN 10 terbaik pada setiap kategori dan kemudian diteruskan kepada Tim Pakar untuk diseleksi menjadi Terbaik I, II, III dan Harapan I, II, III. Hasil seleksi tersebut diteruskan kepada Menteri Kehutanan untuk ditetapkan sebagai penerima penghargaan. c. Tim Pakar Lomba Penghijauan dan Konservasi alam Nasional ditetapkan oleh Menteri Kehutanan yang terdiri dari para pakar yang kompeten di bidangnya yang terdiri dari : akademisi, birokrasi dan profesi.
Bentuk penghargaan Pemenang Lomba tingkat nasional terbaik I s/d III masing-masing kategori akan memperoleh : a. Piala/Plakat, lencana emas ”Wana Lestari” dan piagam penghargaan dari Menteri Kehutanan b. Dana pembinaan berupa uang tunai bagi perorangan/kelompok Sedangkan Pemenang Lomba terbaik Harapan I s/d III dan terbaik propinsi (kecuali kategori Polhut dan PPNS) akan menerima : a. Lencana emas ”Wana Lestari” dan piagam penghargaan dari Menteri Kehutanan b. Dana pembinaan berupa uang tunai bagi perorangan/kelompok www.djpp.kemenkumham.go.id

VII. PEMBIAYAAN Biaya dalam pelaksanaan Lomba Penghijauan dan Konservasi Alam ”Wana Lestari” bersumber dari DIPA APBN Pusat dan Dana Dekonsentrasi, APBD serta sumber lain yang tidak mengikat. Biaya penilaian lomba tingkat kabupaten diharapkan didanai dari APBD atau sumber anggaran lainnya di pemerintah daerah, Kementerian Kehutanan cq Badan Penyuluhan dan Pengembangan SDM Kehutanan hanya mengalokasikan anggaran di tingkat provinsi pada Satuan Kerja Dana Dekonsentrasi Penyuluhan Kehutanan yang berada pada Dinas Kehutanan/Badan Koordinasi Penyuluhan berupa bantuan penilaian Lomba Penghijauan dan Konservasi Alam dan rapat pembahasan penetapan pemenang. Untuk kekurangan biaya penilaian agar didanai dari APBD atau anggaran lainnya di pemerintahan daerah. Biaya dalam rangka klarifikasi data administrasi dan lapangan pemenang Lomba Penghijauan dan Konservasi Alam tingkat provinsi oleh Tim Penilai Pusat dan pemberian penghargaan tingkat nasional dibebankan kepada anggaran Kementerian Kehutanan Jakarta (Badan Penyuluhan dan Pengembangan SDM Kehutanan, Direktorat Jenderal Perlindungan Hutan dan Konservasi Alam, dan Perum Perhutani). Hadiah lomba tingkat nasional dan dana pembinaan kelompok/perorangan dibebankan pada anggaran Kementerian Kehutanan Jakarta (Badan Penyuluhan dan Pengembangan SDM Kehutanan, Direktorat Jenderal Perlindungan Hutan dan Konservasi Alam, dan Perum Perhutani). MENTERI KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA, ZULKIFLI HASAN www.djpp.kemenkumham.go.id

LAMPIRAN II.1.PERATURAN MENTERI KEHUTANAN Nomor: P.25/Menhut-II/2011 Tanggal: 19 April 2011 I DATA POKOK 1 Nama / NIP : 2 Pangkat / Golongan : 3 Jabatan : 4 Nomor SK. Fungsional : 5 Unit Kerja : 6 Alamat Unit Kerja / Telp. : 7 Wilayah Kerja : 8 Tempat Tinggal / Alamat : (dibuktikan dengan foto copy KTP) a. Desa / Kelurahan : b. Kecamatan : c. Kabupaten/Kota : d. Propinsi : e. Nomor Telp./HP : 9 Masa Kerja : Tahun (minimal 5 tahun) II UNSUR PENILAIAN NO SKOR KETERANGAN I 1 a. 3 b. 2 c. 1 2 a. 3 b. 2 c. 1 3 a. 3 b. 2 c. 1 4 Topografi wilayah kerja : a. Berat (bergunung/Berawa) 3 b. Sedang (berbukit) 2 c. Ringan (landai) 1 II 1 Lampirkan Bukti a. 3 Pendukung b. 2 c. 1 d. Tidak membuat rencana kerja 0 Kebutuhan masyarakat Perencanaan kegiatan penyuluhan disusun berdasarkan : PERENCANAAN (15 %) < 5 km Jarak tempat tinggal Penyuluh dengan wilayah kerja Keinginan dan kemampuan penyuluh 5 - 10 km KRITERIA DAN BOBOT PENILAIAN LOMBA PENGHIJAUAN DAN KONSERVASI ALAM "WANA LESTARI" KATEGORI PENYULUH KEHUTANAN KRITERIA/INDIKATOR Akses ke wilayah kerja KONDISI WILAYAH KERJA (5 %) Lampirkan Riwayat Pekerjaan Dapat dilalui kendaraan roda 2 Dapat dilalui kendaraan roda 4 Tidak dapat dilalui kendaraan roda 2 > 10 km Jarak wilayah kerja dari ibukota kabupaten > 35 km 15 - 35 km < 15 km JUMLAH I : Perpaduan program PEMDA dan kebutuhan masyarakat www.djpp.kemenkumham.go.id

NO SKOR KETERANGAN 2 a. 3 b. 2 c. 1 3 a. 3 b. 2 c. 1 d. Tidak mempunyai sket wilayah kelompok binaan 0 4 Lampirkan Bukti a. 3 Pendukung b. 2 c. 1 d. Tidak ada data anggota 0 III 1 a. 3 b. 2 c. 1 2 a. 3 b. 2 c. 1 3 pelatihan) : a. 3 b. 2 c. 1 4. Media penyuluhan yang dipergunakan (TV, Radio, cetakan, pameran, dll) : a. > 4 Media 3 b. 2 - 3 Media 2 c. 1 Media 1 5 a. 3 b. 2 c. 1 6 a. 3 b. 2 c. 1 KEGIATAN PENYULUHAN (25 %) Sesuai Kurang sesuai Sangat sesuai Pengesahan rencana kerja Penyuluh oleh : Instansi pembina Masing-masing pendekatan 1 metode Masing-masing pendekatan > 3 metode Kelompok binaan telah memiliki 5 unsur Pembentukan dan penguatan kelembagaan (struktur organisasi, AD/ART, rencana kegiatan, administrasi kelompok, administrasi keuangan) : JUMLAH II : 4 unsur 2 - 4 unsur Koordinator penyuluh Tidak disahkan Mempunyai sket wilayah kelompok binaan yang mencakup unsur-unsur : penggunaan lahan, aksesbilitas/topografi, tingkat kesuburan tanah, komoditi : 1 unsur Sebutkan unsur dari 5 Kebijakan tersebut Sebutkan kondisi wilayah dan kegiatan penyuluhan yang dilakukan (penjelasan tertulis) Sebutkan metodenya Sebutkan mitra yang ada > 4 mitra 2 - 4 mitra 1 - 2 dari 5 Kebijakan Prioritas Departemen Kehutanan Kesesuaian jenis kegiatan penyuluhan dengan kebutuhan masyarakat dan kondisi wilayah setempat : Penerapan aturan/kebijakan pembangunan kehutanan : 5 Kebijakan Prioritas Departemen Kehutanan 3 - 4 dari 5 Kebijakan Prioritas Departemen Kehutanan Kelengkapan data anggota kelompok binaan : (nama anggota dan pengurus, jumlah keluarga anggota, jenis dan luas usaha, jenis komoditi unggulan, tingkat pendidikan, dll) : 2 - 4 unsur 1 unsur KRITERIA/INDIKATOR > 4 unsur Metode Penyuluhan yang diterapkan (massal, kelompok, perorangan, Masing-masing pendekatan 2 - 3 metode Kemitraan kelompok binaan (bidang pemasaran, produksi, modal, teknologi/informasi) : Kelompok binaan telah memiliki 2 - 4 unsur Kelompok binaan hanya memiliki 1 unsur 1 mitra www.djpp.kemenkumham.go.id

NO SKOR KETERANGAN 7 a. 3 b. 2 c. 1 IV 1 a. 3 b. 2 c. 1 d. Tidak pernah melakukan monitoring dan evaluasi 0 2 Lampirkan Bukti a. 3 Pendukung b. 2 c. 1 d. Tidak dilaporkan 0 3 a. 3 b. 2 c. 1 d. Tidak membuat laporan 0 V 1 a. Berkembang secara meluas 3 b. Hanya terbatas di kelompok binaan 2 c. Hanya terbatas pada pengurus kelompok binaan 1 2 a. > 5 kelompok baru 3 b. 2 - 5 kelompok baru 2 c. < 2 kelompok baru 1 3 pembangunan kehutanan (kelompok wanita tani, pemuda tani, dll): a. > 3 kelompok baru 3 b. 2 - 3 kelompok baru 2 c. 1 kelompok baru 1 4 Berkembangnya usaha produktif masyarakat : Bukti jumlah dan a. Berkembangnya usaha produktif secara meluas diluar kelompok binaan 3 nama kelompok b. Berkembangnya usaha produktif di wilayah binaannya 2 c. Berkembangnya usaha produktif secara meluas di kelompok binaan 1 5 Hadir dan berkembangnya Penyuluh Kehutanan Swadaya Masyarakat (PKSM): Dikuatkan keputusan a. > 5 PKSM 3 penetapan dari Kadis b. 2 - 5 PKSM 2 atau Pejabat c. 1 PKSM 1 (Setempat Camat, Kepala Desa Lurah,dll) 6 Hasil karya nyata kelompok binaan penyuluh yang dapat dilihat secara fisik dan dapat dibanggakan di lapangan: Cek lapangan a > 5 kegiatan 3 Pengetahuan, sikap dan ketrampilan masyarakat tentang kehutanan : Terbentuk dan berkembangnya kelompok tani binaan : Terbentuk dan berkembangnya kelompok di masyarakat yang mendukung DAMPAK KEGIATAN PENYULUHAN YANG DILAKUKAN TAHUN TERAKHIR (25 %) Hanya salah satu jenis dari huruf a 2 - 4 jenis Rutin, 1 semester sekali Hasil monitoring dan evaluasi dilaporkan kepada atasan dalam bentuk : 1 jenis MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN (10 %) Monitoring dan evaluasi kegiatan kelompok binaan dilakukan : Lampirkan bukti yang ada (sep: foto) KRITERIA/INDIKATOR Jenis kegiatan yang merupakan perpaduan antara sektor kehutanan dengan sektor pertanian lainnya yang telah dilakukan oleh kelompok-kelompok binaan : 4 jenis JUMLAH IV : Kegiatan penyuluh dalam setahun dibuat laporan dalam bentuk : Laporan bulanan, triwulan, dan tahunan Dibuat 2 jenis dari huruf a Laporan tertulis dan lengkap Rutin, 1 tahun sekali Laporan tertulis tetapi tidak lengkap Laporan lisan Rutin, 1 bulan sekali JUMLAH III : www.djpp.kemenkumham.go.id

NO SKOR KETERANGAN b. 3 - 5 kegiatan 2 c. 1 - 2 kegiatan 1 7 a. Menjadi juara nasional 3 b. Menjadi juara Propinsi 2 b. Menjadi juara Kabupaten 1 c. Belum pernah menjadi juara 0 VI KEMAMPUAN KERJA (15 %) 1 a. Memiliki kemampuan dalam kedua aspek 3 Penyuluh diminta b. Hanya memiliki kemampuan pada salah satu aspek 2 memperagakan c. Kurang memiliki kemampuan pada kedua aspek 1 penyuluhan kepada Tim Penilai 2 Pelaksanaan kegiatan penyuluhan sesuai dengan rencana : a. > 80 % sesuai rencana 3 b. Antara 40 - 80 % sesuai rencana 2 c. < 40 % sesuai rencana 1 d. Tidak ada realisasi 0 3 a. > 3 kegiatan 3 Lampirkan materi b. 2 - 3 kegiatan 2 penyuluhan yang c. 1 kegiatan 1 pernah dibuat 4 Dibuktikan Surat a. > 10 kelompok 4 Keterangan, Sertifikat b. 5 - 10 kelompok 3 Surat pengesahan c. 2 - 4 kelompok 2 d. 1 kelompok 1 5 a. Mencakup 3 unsur 3 b. Mencakup 2 unsur 2 c. Mencakup 1 unsur 1 6 a. > 4 unsur 3 b. 2 - 4 unsur 2 c. < 2 unsur 1 7 a. Pernah menjadi juara nasional 3 b. Pernah menjadi juara propinsi 2 c. Pernah menjadi juara kabupaten 1 d. Tidak pernah Juara 0 Prestasi yang diperoleh yang bersangkutan (selain Lomba PKA tahun 2009) : Pembinaan terhadap kelompok yang berkaitan dengan aspek kelembagaan, produktivitas, pemasaran) : Jumlah kelompok tani yang dibina (dibuktikan dengan daftar kelompok) : Kemampuan menyuluh (dinilai dari aspek penguasaaah materi dan kemampuan berkomunikasi) : KRITERIA/INDIKATOR JUMLAH V : Masyarakat sasaran dari kegiatan penyuluhan yang pernah dilakukan meliputi (masyarakat, pemerintah, dunia usaha, lembaga pendidikan, dll) : Ketertiban administrasi kelompok tani binaan rata-rata (ada RDK dan RDKK, jadwal pertemuan, laporan/catatan produksi, penyaluran saprodi) : Prestasi kelompok binaan 5 tahun terakhir dalam kegiatan lomba secara menyeluruh : Bandingkan realisasi dengan rencana www.djpp.kemenkumham.go.id

NO SKOR KETERANGAN 8 Pengumpulan Angka Kredit : a. 3 b. 2 c. 1 VII Bukti Pendukung 1 a. 3 b. 2 c. 1 d. Tidak ada 0 2 a. 3 b. 2 c. 1 d. Tidak ada 0 3 Pembuatan petak percontohan : Rencana Kerja, foto a. 3 b. Bermanfaat dan diaplikasikan oleh masyarakat di desa binaan 2 c. Bermanfaat dan diaplikasikan oleh kelompok tani binaan 1 III REKAPITULASI NILAI NO JUMLAH SKOR BOBOT (%) TOTAL NILAI I 5 II 15 III 25 IV 10 V 25 VI 15 VII 5 100 ……………………….. , ……………………….. TIM PENILAI :

……………………………………… ………………………
…………………………………….. ………………………
…………………………………….. ………………………
…………………………………….. ……………………… Jumlah angka kredit untuk kenaikan pangkat terpenuhi dalam waktu 2 KRITERIA/INDIKATOR JUMLAH VI : Jumlah angka kredit untuk kenaikan pangkat terpenuhi dalam waktu 2 - 4 Bukti Pendukung Hubungan kerja dengan instansi terkait/di luar instansi kehutanan : KEGIATAN PENUNJANG (5 %) > 3 instansi 3 instansi < 3 organisasi Bermanfaat dan diaplikasikan oleh masyarakat binaan dan di luar desa Jumlah angka kredit untuk kenaikan pangkat terpenuhi dalam waktu > 4 tahun < 3 instansi Keikutsertaan dalam organisasi kemasyarakatan (non partai) : 3 organisasi TOTAL NILAI : DAMPAK KEGIATAN PENYULUHAN YANG DILAKUKAN TAHUN TERAKHIR KEGIATAN PENUNJANG KRITERIA KONDISI WILAYAH KERJA/BINAAN KEGIATAN PENYULUHAN MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN PERENCANAAN KEMAMPUAN KERJA JUMLAH VII : 3 organisasi www.djpp.kemenkumham.go.id

LAMPIRAN II.2. PERATURAN MENTERI KEHUTANAN Nomor : P.25/Menhut-II/2011 I DATA POKOK 1 Nama Kelompok Tani : 2 Ketua Kelompok Tani : a. Nama (copy KTP) : b. Nomor Telp/HP : 3 Jumlah Anggota : Orang a. Anggota aktif : Orang b. Anggota tidak aktif : Orang 4 Tahun berdirinya kelompok : (minimal 3 tahun) 5 Alamat Sekretariat Kelompok : a. Desa / Kelurahan : b. Kecamatan : c. Kabupaten/Kota : d. Propinsi : e. No. Telp. : 5 Kegiatan a. Jenis kegiatan : b. Luas/Jumlah : (Ha/Unit) 6 Lokasi Kegiatan di Desa/Kel : II UNSUR PENILAIAN NO SKOR KETERANGAN I 1 Keberadaan Kelompok : Catatan : a. Inisiatif sendiri 3 b. Inisiatif sendiri dan program pemerintah 2 c. Program Pemerintah 1 2 AD/ART dan Susunan Pengurus a. 3 b. 2 c. 1 3 Legitimasi Kelompok : a. 3 Lampirkan bukiti b. 2 pendukung c. 1 4 a. 3 b. 2 c. 1 Tanggal : 19 April 2011 Berbadan hukum (akte notaris)/disahkan oleh Bupati/Walikota Disahkan oleh Camat Disahkan oleh Kepala Desa KRITERIA DAN BOBOT PENILAIAN LOMBA PENGHIJAUAN DAN KONSERVASI ALAM "WANA LESTARI" KATEGORI KELOMPOK TANI HUTAN/PENGHIJAUAN (KTH/KTP) KRITERIA/INDIKATOR KELEMBAGAAN (15 %) Bandingkan tahun berdirinya KT dengan dimulainya kegiatan/program pemerintah Sarana prasarana kelembagaan kelompok tani (tempat pertemuan/sekretariat, meja kursi, papan informasi, kantor dll) Lampirkan bukti pendukung Cukup lengkap (2 - 3) Tidak lengkap (1) Lengkap (> 3) Ada AD/ART, susunan pengurus, pembagian tugas yang jelas dan diketahui oleh anggota Ada AD/ART, susunan pengurus, pembagian tugas tidak jelas dan tidak diketahui oleh anggota Hanya ada susunan pengurus www.djpp.kemenkumham.go.id

NO SKOR KETERANGAN 5 a. 3 b. 2 c. 1 6 a. > 10 judul 3 b. 5 - 10 judul 2 c. < 5 judul 1 7 Rencana kegiatan kelompok tani : a. 3 b. Ada rencana, tertulis, disahkan pengurus dan tidak dimusyawarahkan 2 c. Ada rencana, tidak tertulis 1 8 a. 3 b. 2 c. 1 II 1 Frekuensi pertemuan kelompok : a. Lebih dari 1 kali dalam sebulan 3 b. 1 kali dalam sebulan 2 c. Tidak rutin, sesuai keperluan 1 2 Kehadiran anggota dalam pertemuan : a. > 80 % anggota 3 b. 40 - 80 % anggota 2 c. < 40 % anggota 1 3 a. > 10 orang pengurus/anggota 3 b. 5 - 10 orang pengurus/anggota 2 c. < 5 orang pengurus/anggota 1 4 a. 3 b. 2 c. 1 Keikutsertaan anggota/Pengurus kelompok sebagai Panitia/Fasilitator pelatihan kepada masyarakat dalam 3 tahun terakhir : Sebutkan sumber pendanaan kelompok Keikutsertaan anggota/pengurus kelompok dalam pendidikan dan latihan/kursus pada 3 tahun terakhir : 3 kali 2 - 3 kali Tidak lengkap ( 1 - 2 buku) AKTIFITAS KELOMPOK (30 %) JUMLAH I : Sumber dana kelompok dalam 3 tahun terakhir : 1 kali Sebutkan judul Koleksi pustaka kelompok seperti : JUKNIS, leaflet/folder, booklet, SK/Peraturan, buku, poster, majalah, CD/VCD/DVD, dll KRITERIA/INDIKATOR Kelengkapan administrasi kelompok dibuktikan dengan adanya a.l : buku tamu, buku daftar anggota, buku daftar pengurus kelompok, buku daftar hadir pertemuan, notulen rapat, buku kas, buku tabungan, buku simpan pinjam, buku inventaris barang, buku informasi, buku catatan hasil kegiatan, buku pinjam barang, buku sarana produksi. Lengkap ( > 6 buku) Swadaya kelompok dan ada tabungan kelompok Swadaya kelompok tapi belum memiliki tabungan kelompok Dari pihak lain, bukan dari pemerintah dan belum memiliki tabungan Cukup lengkap (3 - 6 buku) Ada rencana, tertulis, dimusyawarahkan pengurus dan disetujui oleh semua anggota kelompok Sebutkan tanggal pertemuan rutinnya. Lihat daftar hadirnya. Sebutkan jenis pendidikan/pelatihan Sebutkan jenis pendidikan/pelatihannya www.djpp.kemenkumham.go.id

NO SKOR KETERANGAN 5 a. 3 b. 2 c. 1 6 a. 3 b. 2 c. 1 7 a. 3 b. 2 c. 1 8 a. 3 b. 2 c. 1 9 a. 3 b. 2 c. 1 10 a. 3 b. 2 c. 1 III 1 a. Tingkat Nasional 3 b. Tingkat Propinsi 2 c. 1 2 a. Tingkat Nasional 3 b. Tingkat Propinsi 2 c. 1 Keikutsertaan anggota dalam kelompok usaha produktif : Membangun kerjasama dengan mitra (permodalan,operasional, pemasaran, disamakan dengan kuesioner Penyuluh) > 3 kali 1 kali 2 - 3 kali KRITERIA/INDIKATOR Aktifitas kelompok dalam penyebaran/layanan informasi kepada masyarakat dalam 3 tahun terakhir : 50 - 75 % anggota aktif < 50 % anggota aktif < 50 % anggota aktif Keikutsertaan anggota dalam organisasi desa/kelurahan dan organisasi kemasyarakatan lainnya : Penghargaan kelompok yang diperoleh di luar kegiatan penghijauan dan konservasi alam 3 tahun terakhir : Pengurus dan anggota Dilampirkan bukti pendukung Foto copy tanda bukti keikutsertaan Sebutkan dan lampirkan bukti pendukung JUMLAH II : Penghargaan Kelompok yang diperoleh dari kegiatan penghijauan dan konservasi alam 3 tahun terakhir : KINERJA KELOMPOK (30 %) 50 - 75 % anggota aktif Tingkat Kabupaten/Kota > 75 % anggota aktif Pengurus Tingkat Kabupaten/Kota Keaktifan anggota dalam kemitraan : 2 mitra 2 mitra 1 mitra Anggota Kepemilikan usaha Produktif Kelompok : 2 usaha 2 usaha 1 usaha > 75 % anggota aktif Sebutkan mitranya (bukan instansi pemerintah),lampirkan dokumennya Sebutkan aktivitasnya dan bukti pendukung Sebutkan Usaha Produktif yang dikelola/dikoordinasikan oleh kelompok Dilampirkan bukti pendukung : Sebutkan dan lampirkan bukti pendukung www.djpp.kemenkumham.go.id

NO SKOR KETERANGAN 3 a. Sesuai rencana kelompok 3 b. 60 % - <100% sesuai rencana kelompok 2 c. < 60% sesuai rencana kelompok 1 4 a. Bertambah > 3 kelompok 3 b. Bertambah 2 - 3 kelompok 2 c. Bertambah 1 kelompok 1 5 a. Bertambah > 50 % 3 b. Bertambah 20 - 50 % 2 c. Bertambah < 20 % 1 6 Pertambahan jenis usaha dalam 3 tahun terakhir : a. > 3 usaha 3 b. 2 - 3 usaha 2 c. 1 usaha 1 7 a. Meningkatkan kesejahteraan anggota 3 b. 2 c. 1 IV 1 a. 3 b. 2 c. 1 2 a. 3 kebutuhan sekunder (pendidikan, kesehatan, rekreasi) anggota klp b. 2 c. 1 3 a. 3 b. 2 c. 1 Tahu, mampu tapi tidak melaksanakan Pelaksanaan kegiatan kelompok : Tahu, mau, mampu dan melaksanakan Belum mencukupi kebutuhan anggota Hanya mencukupi kebutuhan anggota Dapat memenuhi kebutuhan primer saja Usaha kelompok yang diadopsi oleh kelompok lain : 2 usaha Belum dapat memenuhi kebutuhan primer 2 usaha 1 usaha Peningkatan pendapatan anggota/masyarakat sekitar : KRITERIA/INDIKATOR Perkembangan anggota kelompok dalam 3 tahun terakhir : Hasil usaha kelompok : JUMLAH IV : DAMPAK KEGIATAN KELOMPOK (Lingkungan, Sosial dan Ekonomi) (25 %) Perilaku masyarakat sekitar terhadap penghijauan dan konservasi alam: JUMLAH III : Dapat memenuhi kebutuhan primer (pangan, sandang, papan) dan Tahu tapi tidak melaksanakan Perkembangan kelompok baru 3 tahun terakhir : Sebutkan jenis usaha kelompok yg mengadopsi Sebutkan Lampirkan data pendukung Berita Acara pembentukan kelompok dilampirkan www.djpp.kemenkumham.go.id

III NO JUMLAH SKOR BOBOT (%) TOTAL NILAI I 15 II 30 III 30 IV 25 100 ……………………….. , ……………………….. TIM PENILAI :

……………………. ……………………………..
……………………. ……………………………..
……………………. ……………………………..
……………………. …………………………….. TOTAL NILAI : KRITERIA KELEMBAGAAN AKTIVITAS KELOMPOK DAMPAK KEGIATAN KELOMPOK KINERJA KELOMPOK REKAPITULASI NILAI www.djpp.kemenkumham.go.id

LAMPIRAN II.3. PERATURAN MENTERI KEHUTANAN Nomor : : P.25/Menhut-II/2011 I DATA POKOK 1 Desa/Kelurahan : 2 Nama Kepala Desa/Lurah : 3 No. Telp./HP yang dapat dihubungi : 4 Kecamatan : 5 Kabupaten/Kota : 6 Propinsi : 7 Wilayah Desa/Kelurahan a. Luas wilayah administrasi pemerintahan : b. Luas Kawasan Hutan : Ha c. Luas Lahan Kritis : Ha - Di dalam Kawasan Hutan : Ha - Di luar Kawasan Hutan : Ha II UNSUR PENILAIAN NO SKOR KETERANGAN I A 1 a. 3 b. 2 c. 1 peraturan 1 2 a. 3 b. 2 c. 1 aturan/norma 1 3 a. 3 b. 2 c. Diputuskan berdasarkan hasil rapat aparat desa/kelurahan 1 4 a. 3 b. 2 1 5 a. 3 b. 2 c. 1 Tanggal : 19 April 2011 Sebutkan waktu pelaksanaannya Sebutkan norma/ kesepakatan tsb dan eksistensinya 2 - 3 aturan/norma Pertemuan formal dan informal (rapat desa rapat pemuda, pertemuan keagamaan, arisan PKK) Hanya formal di kantor desa/kelurahan Dilakukan secara rutin minimal1 X/bulan Dilakukan tidak rutin/kurang dari 1 X/bulan Sosialisasi peraturan desa dilakukan dalam bentuk : KRITERIA DAN BOBOT PENILAIAN LOMBA PENGHIJAUAN DAN KONSERVASI ALAM "WANA LESTARI" KATEGORI DESA/KELURAHAN PEDULI KEHUTANAN *) KRITERIA/INDIKATOR Peraturan Yang Mendukung Pembangunan Kehutanan KELEMBAGAAN (15 %) Melalui papan pengumuman 2 - 3 peraturan Melalui MUSBANGDES bersama-sama seluruh perangkat desa > 3 aturan/norma > 3 peraturan Sebutkan c. Tidak dilakukan sosialisasi Jumlah aturan desa tertulis yang berkaitan dengan kegiatan pembangunan kehutanan yang dibuat selama menjabat Kepala Desa/Lurah : Jumlah aturan desa tidak tertulis/norma/kesepakatanberkaitan dengan pembangunan kehutanan yang dibuat selama menjabat Kepala Desa/Lurah : Proses pembuatan aturan desa : Sosialisasi aturan desa kepada masyarakat : Melalui rapat Musrenbangdes www.djpp.kemenkumham.go.id

NO SKOR KETERANGAN 6 a. 3 b. 2 c. 1 B 1 a. 3 b. 2 c. 1 2 a. 3 b. 2 c. 1 3 a. 3 b. 2 c. 1 II A 1 a. 3 b. 2 c. 1 2 a. 3 b. 2 c. 1 3 a. 3 b. 2 c. 1 B 1 a. 3 b. 2 c. 1 Sebutkan bentuk partisipasinya PERENCANAAN & DANA PEMBANGUNAN DESA/KELURAHAN (10%) Jumlah Organisasi Non Fomral (seperti : Forum-forum kesepakatan, Kelompok Arisan dan lainnya) : 3 - 5 organisasi / kelompok Kepala Desa Terdapat tokoh masyarakat/warga desa yang berpartisipasi dalam pembangunan kehutanan : 3 - 5 organisasi / kelompok < 3 organisasi / kelompok > 5 orang 1 - 5 orang Tidak ada tokoh yang berpartisipasi dlm pembangunan kehutanan KRITERIA/INDIKATOR > 5 organisasi / kelompok Organisasi/Kelompok Yang Mendukung Pembangunan Kehutanan di Desa/Kelurahan Jumlah organisasi/kelompok formal (seperti : BPD, LPM, Karang Taruna, PKK, Posyandu, dll) : Prosentase muatan aktifitas bidang kehutanan dalam perencanaan pembangunan desa : 25 % 10 - 25 % Proses PRA&Musyawarah Pembanguan Desa (MUSRENBANGDES) Musyawarah Pembanguan Desa (MUSRENBANGDES) Hanya ditetapkan oleh aparat desa Perencanaan Pembangunan Desa yang terkait bidang kehutanan disahkan oleh : Ada, tapi tidak disahkan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) dan Kepala Desa Dana Pembangunan Desa/Kelurahan di Bidang Kehutanan Sumber dana pembangunan di tingkat desa Swadaya Murni Masyarakat Bantuan sumber dana lainnya Swadaya dan Bantuan Pemerintah < 10 % Perencanaan Proses Prencanaan dilakukan melalui : JUMLAH I : < 3 organisasi / kelompok Jumlah KT Wanita/Pemuda Peduli Kehutanan) : 3 kelompok 2 - 3 kelompok 1 kelompok > 5 organisasi / kelompok www.djpp.kemenkumham.go.id

NO SKOR KETERANGAN 2 a. 3 b. 2 c. 1 III 1 a. 3 b. 2 c. 1 2 a. 3 b. 2 c. 1 3 a. 3 b. 2 c. 1 4 a. 3 b. 2 c. 1 5 a. 3 b. 2 c. 1 6 a. 3 b. 2 c. 1 7 a. 3 b. 2 c. 1 *) Bantuan Komersil : dikenakan tingkat suku bunga yang berlaku Sebutkan Sebutkan bukti-buktinya Sebutkan jenis pelatihan dan lampirkan bukti pendukungnya Sebutkan jenis pelatihan dan lampirkan bukti pendukungnya Sebutkan nama mitra atau sponsor/donatur < 3 Memberikan hanya bantuan bersifat komersil *) Upaya desa dalam menjaring modal usaha di bidang kehutanan (insentif dan lunak) : Diterapkan oleh > 5 kelompok 3 - 5 kali KRITERIA/INDIKATOR Jenis pelatihan yang diikuti warga/kepala desa/tokoh masyarakat/kelompok dalam Bidang Kehutanan dlm 3 tahun terakhir : 10 - 25 % dari total anggaran belanja desa PENINGKATAN KETRAMPILAN DAN PENGUATAN USAHA DI BIDANG KEHUTANAN (25 %) < 10 % anggaran belanja desa > 5 kali Prosentase pendanaan untuk kegiatan pembangunan kehutanan : Berapa kali pelatihan pada butir 1 yang diikuti warga/tokoh/kepala desa dalam Bidang Kehutanan dalam 3 tahun terakhir : < 3 jenis pelatihan Bersumber 2 dari 3 sumber > 5 jenis pelatihan Bersumber dari pemerintah, dunia usaha dan sumber dana lain > 25 % dari total anggaran belanja desa 3 - 5 jenis pelatihan JUMLAH II : < 3 jenis pelatihan Memberikan bantuan dengan bunga rendah (di bawah standar bank) Berapa kelompok yang menerapkan hasil pelatihan yang diikuti oleh warga/tokoh/kepala desa dalam 3 tahun terakhir : Diterapkan oleh 3 - 5 kelompok Memberikan bantuan insentif Hanya 1 sumber Bantuan fasiltas modal usaha di bidang kehutanan : 5 jenis pelatihan Diterapkan oleh < 3 kelompok Jenis pelatihan yang diikuti warga/kepala/tokoh desa dan telah diterapkan oleh masyarakat dalam 3 tahun terakhir : 3 - 5 jenis pelatihan Pengembangan AUK (Aneka Usaha Kehutanan) : 5 jenis 3 - 5 jenis < 3 jenis www.djpp.kemenkumham.go.id

NO SKOR KETERANGAN 8 a. 3 b. 2 c. 1 9 a. 3 b. 2 c. 1 IV 1 a. 3 b. 2 c. 1 2 a. 3 b. 2 c. 1 3 a. 3 b. 2 c. 1 4 a. 3 b. 2 c. 1 5 a. 3 b. 2 c. 1 V 1 a. 3 b. 2 c. 1 JUMLAH IV : 2 - 3 kelompok 1 kelompok > 3 kelompok < 3 jenis kegiatan 3 - 5 kasus Sebutkan mitranya. Sebutkan kegiatan, lokasi dan luas > 5 jenis kegiatan 3- 5 jenis kegiatan Membangun kemitraan usaha antara masyarakat dengan dunia usaha di bidang kehutanan : Bermitra dengan > 4 mitra Menggerakkan masyarakat dalam kegiatan penghijauan dan konservasi alam dalam setahun : Luas Penanaman tanaman kayu-kayuan secara swadaya yang dilakukan oleh masyarakat : Jumlah Kelompok Masyarakat yang telah melaksanakan pembibitan tanaman kayu-kayuan secara swadaya : Bermitra dengan 1 mitra < 3 Ha Frekuensi pembinaan pemerintah desa terhadap Kelompok Tani Hutan dalam setahun : < 3 kasus Propinsi/Kabupaten/Kota 3 - 5 Ha PRESTASI DESA/KELURAHAN (15 %) > 5 Ha Pernah mendapat penghargaan selain Lomba Penghijauan dan Konservasi Alam : Internasional/Nasional AKTIVITAS YANG NYATA DI BIDANG KEHUTANAN (25 %) Bermitra dengan 2 - 4 mitra 3 - 5 kali / kelompok < 3 kelompok KRITERIA/INDIKATOR Kecamatan Selain kegiatan penghijauan dan konservasi alam, kegiatan pembangunan kehutanan yang dilaksanakan di Desa(6 JAK DEPHUT): Melaksanakan > 3 kali Melaksanakan 2 - 3 kali Melaksanakan 1 kali JUMLAH III : 5 kali / kelompok Jumlah kasus gangguan keamanan dan kerusakan kawasan hutan yang berhasil diatasi selama 3 tahun terakhir : 5 kasus www.djpp.kemenkumham.go.id

NO SKOR KETERANGAN 2 a. 3 b. 2 c. 1 VI VI.A Pertanyaan untuk Desa 1 a. 3 b. 2 c. 1 2 a. 3 b. 2 c. 1 3 a. 3 b. 2 c. 1 VI.B Pertanyaan untuk Kelurahan 1 a. 3 b. Terdapat 3 - 5 jenis 2 c. Terdapat < 3 jenis 1 2 a. 3 b. 2 c. 1 3 a. 3 b. 2 c. 1 Asri dan nyaman Cukup asri dan nyaman Kurang asri dan nyaman Terdapat > 5 jenis Keasrian dan kenyamanan Lingkungan Kelurahan Sebutkan jenis dan tahunnya Terdapat > 5 jenis/KK 2 - 3 kali > 3 kali JUMLAH VI : Berapa kali mendapat penghargaan : KRITERIA/INDIKATOR Terdapat tanaman yang terpelihara minimal 10 - 30 % dari luas wilayah JUMLAH V : Jenis tanaman yg ditanam di pekarangan rumah penduduk rata-rata : KONDISI LINGKUNGAN DESA/KELURAHAN (10 %) Tidak banyak terdapat tanaman kehutanan (< 10% dari luas wilayah) Luas tanaman kehutanan di wilayah Desa : Terdapat tanaman kehutanan yang terpelihara > 30 % dari luas wilayah 5 - 10 pohon/KK < 5 pohon/KK Cukup asri dan nyaman Keasrian dan kenyamanan Lingkungan Desa Kurang asri dan nyaman Asri dan nyaman > 10 pohon/KK 1 kali Terdapat 3 - 5 jenis/KK Terdapat < 3 jenis/KK Jenis Tanaman di wilayah Kelurahan (tanaman Kayu-kayuan dan bukan kayu-kayuan) : Jumlah tanaman kehutanan yang ditanam di pekarangan rumah penduduk rata-rata : www.djpp.kemenkumham.go.id

III NO JUMLAH SKOR BOBOT (%) TOTAL NILAI I 15 II 10 III 25 IV 25 V 15 VI 10 100 *) Pilih salah satu ……………………….. , ……………………….. TIM PENILAI :

……………………. ……………………………..
……………………. ……………………………..
……………………. ……………………………..
……………………. …………………………….. REKAPITULASI NILAI TOTAL NILAI : AKTIFITAS YANG NYATA DI BIDANG KEHUTANAN PRESTASI KRITERIA KELEMBAGAAN PERENCANAAN DAN SUMBER DANA PEMBANGUNAN DESA/KELURAHAN PENINGKATAN KETRAMPILAN DAN PENGUATAN USAHA DI BIDANG KEHUTANAN KONDISI LINGKUNGAN DESA/KELURAHAN www.djpp.kemenkumham.go.id

LAMPIRAN II.4. PERATURAN MENTERI KEHUTANAN Nomor : P.25/Menhut-II/2011 Tanggal : 19 April 2011

Nama SD/MI :
A l a m a t : Sekolah SD/ MI : Desa : Kecamatan : Kabupaten/ Kota : Propinsi :
Nomor Telp. :
Nama Kepala Sekolah : Nomor HP :
Lokasi KBS :
Luas : …….M2
Jenis yang ditanam : (Sebutkan) dan jumlah per jenis : ....... batang
Penyuluh Pendamping : NO INDIKATOR KRITERIA SKOR KET. Rencana Pelaksanaan
Apakah ada perencanaan lokasi dan Jenis tanaman Kegiatan KMDM
Ada rencana lokasi tanam, lokasi KBS, jenis tanaman 3
Ada lokasi tanam dan KBS 2
Ada, hanya salah satu unsur 1
Apakah tersusun Rencana Pendampingan oleh Penyuluh (terdapat nama pendamping, unit kerja, teknik pendampingan, jadwal pendampingan)
Ada isinya lengkap 3
Ada ,isinya hanya 2 komponen 2
Ada, isinya hanya 1 komponen 1
Apakah tersusun Rencana pembelajaran KMDM (ada kurikulum, muatan lokal, rencana pembelajaran setiap semester, evaluasi pembelajaran KMDM)
Ada, isinya lengkap 3
Ada, isinya hanya 2 komponen 2
Ada, isinya hanya 1 komponen 1
Apakah tersusun rencana kebutuhan bibit (jumlah murid, jumlah kebutuhan bibit, alokasi pemanfaatan bibit)
Ada, isinya lengkap 3
Ada, 2 komponen 2
Ada, hanya salah satu 1
Apakah tersusun Rencana Pembiayaan KMDM sekolah (ada uraian kegiatan, satuan harga, sumber dana)
Ada lengkap 3
Ada hanya 2 komponen 2
Ada, hanya salah satu komponen 1 NO INDIKATOR PARAMETER SKOR KET. 1 Kelompok kerja Tk. Kab/Kota Apakah terbentuk kelompok kerja (Pokja) tk. Kab/Kota, ada tugas Pokja sesuai Pedoman KMDM dilakukan 8 indikator dan 10 butir Lampirkan Pokja dimaksud a. Ada dan tugas Pokja sesuai pedoman KMDM 3 b. Ada dan tugas Pokja hanya dilaksanakan 5 – 7 2 c. Ada dan tugas Pokja hanya dilaksanakan < 5 1 Peran para pihak di Kab/Kota dalam kegiatan KMDM a. Ada mulok dalam kurikulum, penanggungjawab kegiatan dan penugasan khusus kpd Penyuluh Kehutanan. 3 b. Ada 2 komponen 2 c. Ada 1 komponen 1 JUMLAH I : II. KELEMBAGAAN (20%) I. Perencanaan KMDM (20%) 1 KRITERIA DAN BOBOT PENILAIAN LOMBA PENGHIJAUAN DAN KONSERVASI ALAM ”WANA LESTARI” KATEGORI KECIL MENANAM DEWASA MEMANEN (KMDM) DAN KEGIATAN SEJENISNYA www.djpp.kemenkumham.go.id

Peran Pemerintah Daerah Apakah ada organisasi pelaksana KMDM Tingkat Sekolah dengan anggota terdiri dari guru, komite sekolah, penyuluh kehutanan a. Ada, dengan anggota guru, komite sekolah dan Penyuluh Kehutanan 3 b. Ada 2 komponen 2 c. Ada 1 komponen 1 3 Lembaga Pelaksana KMDM Tingkat Sekolah Apakah ada organisasi pelaksana KMDM Tingkat Sekolah dengan anggota terdiri dari guru, komite sekolah, penyuluh kehutanan a. Ada, dengan anggota guru, komite sekolah dan Penyuluh Kehutanan 3 b. Ada 2 komponen 2 c. Ada 1 komponen 1 NO INDIKATOR KRITERIA SKOR KET 1 Sosialisasi dan Penyebaran Informasi Dilakukan Sosialisasi dan penyebaran informasi melalui media elektronik (TV, dan Radio), media cetak (booklet,leafter, poster, brosur, stiker, majalah, kalender, pameran dan peragaan) Sebutkan : a. Dilakukan sosialisasi pada 3 media 3 b. Dilakukan sosialisasi pada 2 media 2 c. Dilakukan sosialisasi pada 1 media 1 2 Penyiapan materi penyuluhan KMDM untuk sasaran Materi penyuluhan KMDM yang dibuat untuk sasaran masyarakat luas, peserta pelatihan KMDM dan murid sekolah a. Mencakup 3 sasaran 3 b. Mencakup 2 sasaran 2 c. Mencakup 1 sasaran 1 3 Pelatihan KMDM Pelatihan KMDM yang diberikan untuk Penyuluh Kehutanan pendamping, Guru dan orang tua murid/komite sekolah a. Untuk 3 sasaran peserta pelatihan 3 b. Untuk 2 sasaran peserta pelatihan 2 c. Untuk 1 sasaran peserta pelatihan 1 4 Pembelajaran murid Pembelajaran yang diberikan oleh Guru kepada murid a. Masuk dalam mata pelajaran muatan lokal(Mulok) dan ektra kurikuler, yang dibantu PKL/PKSM 3 b. Masuk dalam mata pelajaran muatan lokal(Mulok) dan ektra kurikuler, tidak dibantu PKL/PKSM 2 c. Masuk dalam ekstra kurekuler atau Mulok 1 5 Pengadaan bibit Bantuan bibit yang diberikan berasal dari (Sumber Bibit) a. Kebun Bibit Desa (KBD), Kebun Bibit Permanen (KBP), Dunia Usaha dan pihak lain 3 b. KBD/KBP dan Dunia Usaha 2 c. Pihak lain 1 6 Pembuatan Kebun Bibit Sekolah (KBS) Pembuatan KBS yang dibuat oleh murid kelas 4, 5 dan 6 dilaksanakan melalui a. Bimbingan Guru dan Penyuluh Kehutanan 3 b. Hanya Guru 2 c. Hanya Penyuluh Kehutanan 1 7 Pemanfaatan bibit Bibit dimanfaatkan untuk a. Ditanam oleh siswa 3 b. Digunakan pihak lain 2 c. Dijual 1 8 Pemeliharaan KBS Pemeliharaan yang dilakukan penyiraman, pemupukan, penyiangan gulma, pemangkasan, pencegahan dan pemberantasan hama/ penyakit a. 5 kegiatan 3 b. 3 – 4 kegiatan 2 c. < 3 kegiatan 1 JUMLAH II : III. PELAKSANAAN KMDM (50 %) www.djpp.kemenkumham.go.id

Jadwal Tugas Siswa Dalam Pemeliharaan tanaman apakah ada jadwal yang dibuat Guru untuk bertugas memelihara a. Ada, lengkap dengan pertumbuhan tanam dan pelaporan siswa 3 b. Ada, tanpa pelaporan siswa 2 c. Ada, tidak ada data pertumbuhan maupun laporan 1 10. Bertambahnya sekolah sebagai pelaksana KMDM Jumlah sekolah yang menjadi dampak KMDM (dampak) a. 5 sekolah 3 b. 3 – 4 sekolah 2 c. 1 – 2 sekolah 1 11. Sumber dana KMDM Sumber dana pelaksanaan KMDM berasal dari : a. Swadaya, atas prakarsa sendiri (Sekolah, murid, dan sponsor 3 b. APBD/Diknas 2 Sebutkan c. APBD/Dep. Kehutanan 1 sumber dan jumlahnya

Monitoring a. Sekolah Laporan hasil monitoring penyelenggaraan KMDM per semester disusun berdasarkan format a. Sesuai format yang terdapat pada petunjuk pelaksanaan dan ditujukan kepada Pokja 3 b. Sesuai format tapi tidak disampaikan kepada Pokja 2 c. Tidak sesuai format 1 b. Pokja Laporan hasil monitoring penyelenggaraan KMDM per semester disusun berdasarkan format a. Sesuai format yang terdapat pada petunjuk pelaksanaan dan ditujukan kepada Pokja 3 b. Sesuai format tapi tidak disampaikan kepada Pokja 2 c. Tidak sesuai format 1
Evaluasi Penilaian tingkatan keberhasilan (perencanaan, kelembagaan, dan pelaksanaan KMDM) a. Dilakukan terhadap 3 indikator 3 b. Dilakukan terhadap 2 indikator 2 c. Dilakukan terhadap 1 indikator 1 Penilaian tingkat keberhasilan (perencanaan, kelembagaan, dan pelaksanaan KMDM) a. Dilakukan terhadap 3 indikator 3 b. Dilakukan terhadap 2 indikator 2 c. Dilakukan terhadap 1 indikator 1 V REKAPITULASI NO KRITERIA/ INDIKATOR JUMLAH SKOR BOBOT (%) JUMLAH NILAI I Perencanaan KMDM 20 II Kelembagaan KMDM 20 III Pelaksanaan KMDM 50 IV Pengendalian KMDM 10 …………………………, …………………………………………. Tim Penilai :
…………………………………………… 2………………………………. 3………………………………. 4……………………………….. III. PENGENDALIAN (10 %) NO JUMLAH IV : JUMLAH III : INDIKATOR: PARAMETER SKOR KET. www.djpp.kemenkumham.go.id

LAMPIRAN II.5. PERATURAN MENTERI KEHUTANAN Nomor : P.25/Menhut-II/2011 I. DATA POKOK 1 Nama (lengkap dengan gelar) : 2 Tempat Tinggal/Alamat : (dibuktikan dengan foto copy KTP) a. Desa / Kelurahan : b. Kecamatan : c. Kabupaten/Kota : d. Propinsi : e. No. Telp./HP/Fax : 3 Instansi Pembina : 4 Legalitas/Kartu Anggota : II UNSUR PENILAIAN NO SKOR KETERANGAN I.

3 2 1
Lampiran bukti pendukung 3 2 1
Lampiran bukti pendukung 3 2 1 4 3 2 1
Lampirkan bukti pendukung 3 2 1 a. Inisiatif /kesadaran sendiri b. Dukungan dari masyarakat sekitar c. Difasilitasi oleh instansi pemerintah b. 6 – 8 tahun c. 5 tahun a. Berada di lebih dari satu kelembagaan/ organisasi a. Bupati/Kadishut/KaBapeluh b. Camat c. Kepala Desa/Lurah KRITERIA/INDIKATOR Asal usul menjadi PKSM : ADMINISTRASI/KELEMBAGAAN (20%) KATEGORI PKSM (PENYULUH KEHUTANAN SWADAYA MASYARAKAT) b. Berada pada satu kelembagaan/organisasi c. Tidak berada pada kelembagaan/organisasi a. > 8 tahun II. Kelembagaan/organisasi PKSM berada (LSM, Karang Taruna, Lembaga Pendidikan, Remaja Masjid, Remaja Gereja, Group Arisan,dan lain-lain): a. > 5 jenis kegiatan b. 3 - 5 jenis kegiatan c. 2 jenis kegiatan Tanggal : 19 April 2011 KRITERIA DAN BOBOT PENILAIAN LOMBA PENGHIJAUAN DAN KONSERVASI ALAM "WANA LESTARI" JUMLAH I : Lama pengabdian menjadi PKSM : Jenis aktivitas pemberian informasi dan penyuluhan yg terkait dengan bidang kehutanan (Pemantapan kawasan hutan, rehabilitasi hutan dan peningkatan daya dukung DAS, Pengamanan hutan dan pengendalian kebakaran hutan, konservasi keanekaragaman hayati, Revitalisasi pemanfaatan hutan dan industri kehutanan, pemberdayaan masyarakat di sekitar hutan, Mitigasi dan adaptasi perubahan iklim sektor kehutanan, Penguatan kelembagaan kehutanan, dan lain-lain ) Pengakuan PKSM oleh pejabat setempat (Bupati, Kepala Dinas Kehutanan/KaBapeluh, Camat, Kades/Lurah) Lampirkan bukti pendukung berupa dokumen dari kegiatan penyuluhan yang dimiliki AKTIVITAS (BERKAITAN DENGAN PEMBERIAN INFORMASI DAN PENYULUHAN KEHUTANAN) ( 40 %) www.djpp.kemenkumham.go.id

NO SKOR KETERANGAN Lampirkan bukti 3 2 1 4. Lampirkan bukti pendukung 3 2 1 5. Lampirkan bukti pendukung 3 2 1 III. Lampirkan bukti pendukung 3 2 1 Lampirkan bukti 3 pendukung 2 1 IV. Lampiran bukti pendukung 3 2 1

b. Pernah mengikuti 2 – 3 diklat c. Pernah mengikuti 1 diklat yang pernah diikuti : a. Pernah mengikuti > 3 diklat
penyuluhan ) : a. > 3 jenis usaha b. 2 – 3 jenis usaha
a. Lingkup kabupaten/kota b. Lingkup kecamatan c. 1 jenis usaha a. Swadaya c. Lingkup desa/ kelurahan
masyarakat, menggerakkan masyarakat, memberi penyuluhan pada Lampirkan bukti pendukung Frekuensi aktivitas yg dilakukan sebagai PKSM (pemberian informasi dan uluhan, dll) dalam setahun : KRITERIA/INDIKATOR
a. > 12 kali b. 6 - 12 kali c. < 6 kali b. 2 – 3 bentuk aktivitas Jenis usaha produktif yang dilakukan (misal: pembibitan, lebah madu, sutera alam, agroforestry, Hutan rakyat, Hutan Tanaman Rakyat, Hutan Kemasyarakatan, dan lain-lain ): Bentuk aktivitas yang dilakukan berupa (memberi contoh nyata kpd c. 1 bentuk aktivitas narasumber, fasilitator, dll) a. > 3 bentuk aktivitas pertemuan kelompok, memberi penyuluhan kpd perorangan, sebagai JUMLAH II : Pendidikan dan pelatihan (diklat) yang terkait dengan bidang kehutanan JUMLAH III : Sumber dana dalam melakukan aktivitas (pemberian informasi dan b. Swadaya dan bantuan pemerintah/sponsor c. Bantuan pemerintah/sponsor Lokasi masyarakat sasaran penyuluhan PKSM : c. 1 kelompok masyarakat Masyarakat yg menjadi sasaran penyuluhan PKSM (petani, anak sekolah, mahasiswa, pemuda, para tokoh masyarakat, sasaran lainnya) : MASYARAKAT BINAAN ( 20 %) DIKLAT DAN PRESTASI (20%) a. > 3 kelompok masyarakat b. 2 – 3 kelompok masyarakat www.djpp.kemenkumham.go.id
Lampiran bukti pendukung 3 2 1
Lampiran bukti pendukung 3 2 1 NO SKOR KETERANGAN
Lampiran bukti pendukung 3 2 1 I. 20 II. 40 III. 20 IV. 20 100 TIM PENILAI, 1............................................................. 2............................................................. 3............................................................. 4............................................................. NO KRITERIA/INDIKATOR JUMLAH SKOR BOBOT (%) diperoleh: c. 1 kali lahan, melakukan penanaman pohon, mengamankan hutan, melakukan kegiatan konservasi, penyelamatan flora fauna yang dilindungi, dan lain-lain) dan lingkungan : c. Tingkat Kabupaten a. Tingkat Nasional a. Lebih dari 3 macam b. 2 – 3 macam c. 1 macam TOTAL NILAI Hasil karya nyata dilihat secara fisik di lapangan (melakukan rehabilitasi JUMLAH IV : Banyaknya prestasi di bidang kehutanan dan lingkungan yg pernah ADMINISTRASI/KELEMBAGAAN AKTIVITAS MASYARAKAT BINAAN DIKLAT DAN PRESTASI Penghargaan yang pernah diperoleh terkait dengan bidang kehutanan a. > 3 kali b. 2 – 3 kali KRITERIA/INDIKATOR III. REKAPITULASI NILAI TOTAL NILAI b. Tingkat Provinsi www.djpp.kemenkumham.go.id

LAMPIRAN II.6. PERATURAN MENTERI KEHUTANAN Nomor : P.25/Menhut-II/2011 19 April 2011 I DATA POKOK 1 Nama : 2 Kategori : (Perorangan/Kelompok/Perusahaan) 3 Contact Person - Nama Lengkap :

No. Telp / HP : 4 Alamat Pemilik Pohon - Dusun/Kampung :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi : 5 Lokasi Tanaman :
Dusun/Kampung :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Koordinat : II UNSUR PENILAIAN NO SKOR KETERANGAN I 1 Umur pohon : Umur Pohon : ……….thn Gmelina a. < 6 tahun 3 b. 6 – 7 tahun 2 c. > 7 tahun - 8 tahun 1 Sengon a. < 5 tahun 3 b. 5 – 6 tahun 2 c. > 6 tahun - 7 tahun 1 2 Tinggi pohon bebas cabang : Tinggi pohon bebas cabang (Sengon) Tinggi bebas cabang = a. > 13 m 3 ………..m b. 11 – 13 m 2 c. 8 – < 11 m 1 Tinggi pohon bebas cabang (Gmelina) Tinggi bebas cabang = a. > 9 m 3 ………..m b. 7 – 9 m 2 c. 5 – < 7 m 1 Diameter setinggi 1,30 meter a. > 45 cm 3 b. 41 – 45 cm 2 2.1 2.2 KRITERIA DAN BOBOT PENILAIAN LOMBA PENGHIJAUAN DAN KONSERVASI ALAM "WANA LESTARI" KATEGORI KONTES POHON JENIS : SENGON DAN GMELINA (pilih salah satu) KRITERIA/INDIKATOR KELOMPOK INTI (BOBOT 70 %) 1.1 1.2 3 Dengan asumsi setiap pertambahan diameter 1 cm terjadi pertambahan volume seluas 0,025 m3 (Bustomi et al.,1995) c. 38 – < 41 cm 1 Tanggal : www.djpp.kemenkumham.go.id

NO SKOR KETERANGAN 4 Volume bebas cabang Volume bebas cabang (Sengon) Volume bebas cabang = a. > 1,50 m3 3 .............. m3 b. 1,30 – 1,40 m3 2 c. 1,00 – < 1,30 m3 1 V = ¼תּD2 x T x 0,7 V = Volume Volume bebas cabang (Gmelina) 22/7 =תּ a. > 0,80 m3 3 D = Diameter b. 2 T = Tinggi c. 1 0,7 = Angka Bentuk a. Sehat (memenuhi 3 kriteria) 3 b. Kurang Sehat (memenuhi 2 kriteria ) 2 c. 1 II Tingkat kesuburan tanah a. Tandus 3 b. Sedang 2 c. Subur 1 Pemeliharaan tanaman a. Intensif (4 unsur terpenuhi) 3 b. Sedang (< 4 unsur) 2 c. Tanpa perlakuan 1 Asal bibit a. Biji 3 b. Stek 2 c. Trubusan 1 Kepemilikan a. Perorangan 3 b. Kelompok 2 c. Desa / Adat / Perusahaan (non kehutanan) 1 KRITERIA/INDIKATOR 4.2 0,55 – 0,80 m3 0,30 m3 - < 0,55 m3 Kesehatan, Sehat apabila tanaman : 1). Secara morfologis dan fisiologis mulus; 2). Batang lurus (tidak bengkok atau terpuntir); 3). Tidak terserang hama atau penyakit (gerowong, dll) 3 4 JUMLAH II : Pemeliharaan (pendangiran, pemupukan, wiwilan, pemangkasan) 4.1 1 2 5 Tidak Sehat (memenuhi 1 kriteria) JUMLAH I : KELOMPOK PENDUKUNG (BOBOT 30 %) www.djpp.kemenkumham.go.id

III NO JUMLAH SKOR NILAI MAKSIMAL BOBOT (%) NILAI I KELOMPOK INTI 15 70 II 12 30 100 ……………………….. , ……………………….. TIM PENILAI :

……………………. ……………………………..
……………………. ……………………………..
……………………. ……………………………..
……………………. …………………………….. MENTERI KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA, ZULKIFLI HASAN TOTAL NILAI : REKAPITULASI NILAI KRITERIA KELOMPOK PENDUKUNG www.djpp.kemenkumham.go.id

LAMPIRAN III.1. PERATURAN MENTERI KEHUTANAN Nomor : P.25/Menhut-II/2011 Tanggal : 19-Apr-11 I DATA POKOK 1 Nama (lengkap dengan gelar) : 2 Tempat Tinggal / Alamat : (dibuktikan dengan foto copy KTP) a. Desa / Kelurahan : b. Kecamatan : c. Kabupaten/Kota : d. Propinsi : e. Nomor Telp./HP : 3 Nomor Kader : 4 Instansi Pembina Teknis : Balai Besar KSDA/TN dan Balai KSDA / TN II UNSUR PENILAIAN NO SKOR KETERANGAN I 1 a. 3 b. 2 c. 1 2 a. 3 b. 2 c. 1 3 a. 3 b. 2 c. 1 4 a. 3 b. 2 c. 1 5 a. b. c. II 1 a. 3 b. 2 c. 1 1 kali 2 kali 1 kali JUMLAH I : PEMBERIAN INFORMASI DAN PENYULUHAN (25 %) Kelengkapan Administrasi(Dokumen Laporan,Administrasi,Dokumentasi ): Lengkap (ada 3 dari 3 unsur) Sedang (ada 2 dari 3 unsur) Kurang (ada 1 dari 3 unsur) Pertemuan dengan instansi terkait per tahun : 2 kali 2 kali Pertemuan Intern Kader Konservasi per tahun : 2 kali 2 kali 1 kali Pertemuan dengan FK3I (Forum Komunikasi Kader Konservasi INDONESIA) Pusat dan Daerah : 2 kali > 3 tahun 2 - 3 tahun 1 tahun KRITERIA DAN BOBOT PENILAIAN LOMBA PENGHIJAUAN DAN KONSERVASI ALAM "WANA LESTARI" KATEGORI KADER KONSERVASI ALAM KRITERIA/INDIKATOR Masa Kerja / Waktu setelah pelantikan : ADMINISTRASI (10 %) Sebutkan : Lampirkan bukti Inisiatif : Menyelenggarakan sendiri Menyelenggarakan bersama kelompok lain Menyelenggarakan bersama sponsor Sebutkan : Lampirkan bukti Sebutkan : Lampirkan bukti Sebutkan : Lampirkan bukti Sebutkan : Lampirkan bukti Sebutkan nama kegiatan, waktu dan tempat pelaksanaan, dll. Lampirkan bukti dan foto dokumentasi. www.djpp.kemenkumham.go.id

NO SKOR KETERANGAN 2 a. 3 b. 2 c. 1 3 a. 3 b. 2 c. 1 4 a. 3 b. 2 c. 1 5 a. 3 b. 2 c. 1 6 a. 3 b. 2 c. 1 III A 1 a. 3 b. 2 c. 1 2 a. 3 b. 2 c. 1 3 a. 3 b. 2 c. 1 4 a. 3 b. 2 c. 1 5 a. 4 b. 2 Swadana UPT Pembina Balai Besar KSDA/TN, Balai KSDA / TN dan Sponsor Salah satu dari unsur butir a Distribusi laporan dikirim kepada : Tidak dikirim / dipakai sendiri 2 kali JUMLAH II : Sponsor/mitra Swadana dan sponsor/mitra PARTISIPASI BIDANG KSDAHE (30 %) Jumlah Peserta : Sebutkan nama kegiatan, waktu dan tempat pelaksanaan, dll. Lampirkan bukti dan foto dokumentasi. < 5 orang Swadana 1 kali Asal Peserta : Pelaporan : Laporan di buat dan dikirim kepada UPT Pembina Balai Besar KSDA/TN, Balai KSDA/TN Laporan dibuat tapi tidak di kirim Masyarakat di luar butir a dan b di atas Banyaknya bakti masyarakat yang dilaksanakan per tahun : Masyarakat sekitar hutan / kader konservasi Organisasi lain > 2 kali > 15 orang 5 - 15 orang Perlindungan (seperti : patroli, pengendalian dalkar, dll) Sumber Dana : Jumlah Peserta : 30 orang Jenis kegiatan (Perlindungan, Pengawetan dan Pemanfaatan) : 3 unsur tersebut di atas Sumber Dana : Sponsor/mitra Swadana dan Sponsor/mitra > 5 kali 2 - 5 kali 1 kali Banyaknya kegiatan per tahun : 2 unsur tersebut di atas 1 unsur tersebut di atas 10 - 30 orang < 10 orang Sebutkan : Lampirkan bukti Lampirkan bukti Lampirkan bukti Sebutkan : Lampirkan bukti Lampirkan bukti KRITERIA/INDIKATOR Lampirkan bukti www.djpp.kemenkumham.go.id

NO SKOR KETERANGAN B 1 a. 3 b. 2 c. 1 2 a. 3 b. 2 c. 1 3 a. 3 b. 2 c. 1 4 a. 3 b. 2 c. 1 5 a. 4 b. 2 C 1 a. 3 b. 2 c. 1 2 a. 3 b. 2 c. 1 3 a. 3 b. 2 c. 1 4 a. 3 b. 2 c. 1 5 a. 4 b. 2 Pelaporan : Laporan di buat dan dikirim kepada UPT Pembina (Balai KSDA/ Balai Laporan dibuat tapi tidak di kirim JUMLAH III. C : Swadana dan sponsor Asal Peserta : 2 kali 1 kali Sumber Dana : Masyarakat sekitar hutan / kader konservasi Organisasi lain Masyarakat di luar butir a dan b di atas Banyaknya bakti masyarakat yang dilaksanakan per tahun : 2 kali Laporan dibuat tapi tidak di kirim Asal Peserta : Swadana Masyarakat di luar butir a dan b di atas Jumlah Peserta : < 5 orang Sebutkan nama kegiatan, waktu dan tempat pelaksanaan, dll. Lampirkan bukti dan foto dokumentasi. Sebutkan nama kegiatan, waktu dan tempat pelaksanaan, dll. Lampirkan bukti dan foto dokumentasi. 10 orang 5 - 10 orang Sponsor Pemanfaatan (seperti : jasa lingkungan dan non kayu) Pengawetan (seperti : Penelitian/observasi, karya tulis, rehabilitasi, budidaya dll) > 10 orang Jumlah Peserta : Swadana dan sponsor/mitra Swadana Banyaknya bakti masyarakat yang dilaksanakan per tahun : Pelaporan : Laporan di buat dan dikirim kepada UPT Pembina Balai Besar KSDA/TN, Balai KSDA/ TN 5 - 1o orang Sumber Dana : Sponsor/mitra < 5 orang 2 kali 1 kali Masyarakat sekitar hutan / kader konservasi Organisasi lain KRITERIA/INDIKATOR > 2 kali Lampirkan bukti Lampirkan bukti Lampirkan bukti Lampirkan bukti Lampirkan bukti Lampirkan bukti Lampirkan bukti Lampirkan bukti www.djpp.kemenkumham.go.id

NO SKOR KETERANGAN IV 1 a. Menyelanggarakan sendiri 3 b. Menyelenggarakan bersama kelompok lain 2 c. Menyelenggarakan bersama sponsor/mitra/instansi pemerintah 1 2 a. 3 b. 2 c. 1 3 a. 3 b. 2 c. 1 4 a. 3 b. 2 c. 1 5 a. 3 b. 2 c. 1 6 a. 3 b. 2 c. 1 V A 1 a. 3 b. 2 c. 1 2 a. 3 b. 2 c. 1 3 a. 3 b. 2 c. 1 B 1 a. 3 b. 2 c. 1 Penghargaan : Lampirkan bukti dan foto pendukung Tingkat Kabupaten/Kota Bertambahnya kader konservasi binaan 2 - 5 orang per tahun Manfaat kegiatan : Lampirkan bukti Pendidikan dan Latihan : Jenis Kegiatan Pelatihan yang diikuti (perlindungan, Pengawetan dan 1 kali Bertambahnya kader konservasi binaan 1 orang per tahun PRESTASI DAN DIKLAT (15 %) Jenis Kegiatan Pelatihan (Perlindungan, Pengawetan dan Pemanfaatan) : 3 unsur tersebut di atas 2 unsur tersebut di atas 1 unsur tersebut di atas JUMLAH IV : 3 kali Prestasi Bertambahnya kader konservasi binaan > 5 orang per tahun 2 - 3 kali Tingkat Nasional Tingkat Propinsi Banyaknya prestasi : 2 kali 1 kali Asal Peserta : Masyarakat sekitar hutan / kader konservasi Organisasi lain Masyarakat di luar butir a dan b di atas Banyaknya kegiatan pelatihan yang diselenggarakan per tahun : 2 kali 25 - 50 orang < 25 orang Sponsor/mitra Swadana dan sponsor/mitra Sumber Dana : Swadana Jumlah Peserta : 50 orang PELATIHAN MASYARAKAT (15 %) Inisiatif : Sebutkan nama kegiatan, waktu dan tempat pelaksanaan, dll. Lampirkan bukti dan foto dokumentasi. 3 Unsur tersebut di atas 2 Unsur tersebut di atas 1 Unsur tersebut di atas Sebutkan nama diklat, waktu dan tempat. Lampirkan bukti dan foto pendukung Lampirkan bukti (Kader Konservasi Binaan) Lampirkan bukti Lampirkan bukti Sebutkan nama penghargaan, waktu dan tempat, dll. Lampirkan bukti KRITERIA/INDIKATOR Lampirkan bukti Lampirkan bukti www.djpp.kemenkumham.go.id

NO SKOR KETERANGAN 2 a. 3 b. 2 c. 1 VI 1 a. 3 b. 2 c. 1 2 a. 3 b. 2 c. 1 3 a. 3 b. 2 c. 1 4 a. 3 b. 2 c. 1 5 a. 3 b. 2 c. 1 III NO NILAI YG DIPEROLEH NIL MAK. BOBOT I 15 10 II 18 25 III 48 30 IV 18 15 V 15 15 VI 15 5 100 ………………………., TIM PENILAI :

……………………. ……………………………….
……………………. ……………………………….
……………………. ……………………………….
……………………. ………………………………. JUMLAH V : 3 kali 2 - 3 kali 1 kali Banyak kegiatan pelatihan yang diikuti per tahun : 3 kegiatan TOTAL NILAI : PELATIHAN MASYARAKAT PRESTASI DAN DIKLAT KRITERIA ADMINISTRASI KEGIATAN PENUNJANG PEMBERIAN INFORMASI DAN PENYULUHAN PARTISIPASI BIDANG KSDAHE Sumber Dana : Inisiatif : Jumlah Kegiatan : Sponsor/mitra Di luar kawasan konservasi Tujuan Kegiatan : KEGIATAN PENUNJANG (5 %) Menitikberatkan pada pengembangan ekonomi produktif bidang Meningkatkan pengembangan ekonomi produktif non kehutanan Bukan a dan b di atas Di dalam kawasan konservasi Di sekitar kawasan konservasi 2 - 3 kegiatan Hanya 1 kegiatan Swadana Menyelenggarakan sendiri Menyelenggarakan bersama kelompok lain Menyelenggarakan bersama sponsor/mitra/instansi pemerintah Lokasi Kegiatan : REKAPITULASI NILAI JUMLAH VI : Swadana dan sponsor/mitra Lampirkan bukti Lampirkan bukti ………………………………… KRITERIA/INDIKATOR www.djpp.kemenkumham.go.id

LAMPIRAN III.2. PERATURAN MENTERI KEHUTANAN Nomor : P.25/Menhut-II/2011 I DATA POKOK 1 Nama KPA : 2 Nama Ketua (copy KTP) : 2 Alamat Sekretariat : a. Desa / Kelurahan : b. Kecamatan : c. Kabupaten/Kota : d. Propinsi : e. No. Telp./HP/Fax : 3 Instansi Pembina Teknis : Balai Besar KSDA/TN dan Balai KSDA / TN II UNSUR PENILAIAN NO SKOR KETERANGAN I 1 a. 3 b. 2 c. 1 2 a. 3 b. 2 c. 1 3 a. 3 b. 2 c. 1 4 a. 3 b. 2 c. 1 5 a. b. c. 6 a. b. c. 7 a. 3 b. 2 c. 1 Tanggal : 19 April 2011 Sebutkan : Lampirkan bukti Sebutkan : Lampirkan Hasil Pertemuan Sebutkan instansinya dan lampirkan hasil pertemuan Sebutkan : KRITERIA DAN BOBOT PENILAIAN LOMBA PENGHIJAUAN DAN KONSERVASI ALAM "WANA LESTARI" KATEGORI KELOMPOK PECINTA ALAM KRITERIA/INDIKATOR Landasan Kerja : ORGANISASI DAN ADMINISTRASI (10 %) Sebutkan : Lampirkan bukti Ada Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, Rencana Jangka Panjang, Rencana Jangka Menengah dan Rencana Kerja Tahunan Ada Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, dan Rencana Kerja Tahunan Hanya ada 2 diantara huruf b 3 - 5 tahun Kepengurusan : Ada Pelindung, Penasehat, Ketua, Sekretaris, Bendahara, Seksi dan Pembantu Umum Ketua, Sekretaris, Bendahara dan Seksi Ketua, Sekretaris, Bendahara saja atau Seksi saja Umur Berdirinya Kelompok : 5 tahun < 3 tahun Pertemuan Intern Organisasi : Teratur paling sedikit 2 bulan sekali Teratur paling sedikit 3 bulan sekali Tidak teratur / > 3 bulan sekali Teratur paling sedikit 3 bulan sekali Ada : 1). Buku Nama Anggota, 2). Buku Nomor Induk Anggota, 3). Buku Agenda Surat, 4). Buku Ekspedisi, 5). Arsip Surat, 6). Laporan Bulanan/Tahunan, 7). Laporan Kegiatan Lapangan Lampirkan daftar anggota Pertemuan dengan Instanis Terkait : Teratur paling sedikit 2 bulan sekali 30 - 50 orang < 30 orang Jumlah anggota yang aktif : 50 orang Bila tersedia kurang 4 dari 7 buku/laporan tersebut di atas Tidak teratur / > 3 bulan sekali Administrasi Sekretariat : Bila tersedia 4 dari 7 buku/laporan tersebut di atas JUMLAH I : www.djpp.kemenkumham.go.id

NO SKOR KETERANGAN II A A.1. 1 a. 3 b. 2 c. 1 2 a. 3 b. 2 c. 1 3 a. 3 b. 2 c. 1 4 a. 3 b. 2 c. 1 5 a. 3 b. 2 c. 1 A.2 1 a. 3 b. 2 c. 1 2 a. 3 b. 2 c. 1 3 a. 3 b. 2 c. 1 4 a. 3 b. 2 c. 1 5 a. 3 b. 2 c. 1 Lampirkan bukti Lampirkan daftar peserta dan dokumentasi Lampirkan bukti Lampirkan bukti Lampirkan bukti Salah satu dari huruf a di atas < 25 orang Asal Peserta Swadana dan Sponsor/mitra Keragaman Sasaran Ceramah : Masyarakat, Pelajar SMP/SMA dan Mahasiswa 2 dari point a di atas Lampirkan bukti dan foto pendukung Inisiatif : Menyelenggarakan bersama kelompok lain Sebagai peserta yang diselenggarakan kelompok lain Sebutkan nama kelompoknya AKTIFITAS Sumber Dana : Pemberian Informasi dan Penyuluhan (25 %) Ceramah Menyelenggarakan sendiri Sponsor/mitra Jumlah Peserata : 100 orang 50 - 100 orang < 50 orang Banyaknya kegiatan per tahun : (agar dirinci per inisiatif, sendiri, atau dengan kelompok lain) Swadana Inisiatif : Lomba Foto/Lukis/Lomba Lainnya Menyelenggarakan bersama kelompok lain KRITERIA/INDIKATOR Swadana Sponsor/mitra Swadana dan Sponsor/mitra Luar Propinsi Dalam Propinisi Kota Asal KPA Banyaknya kegiatan per tahun : 2 kali > 2 kali 2 kali 1 kali 2 kali 1 kali Sumber Dana : Menyelenggarakan sendiri Sebagai peserta yang diselenggarakan kelompok lain Jumlah Peserata : 50 orang 25 - 50 orang www.djpp.kemenkumham.go.id

NO SKOR KETERANGAN A.3 1 a. 3 b. 2 c. 1 2 a. 3 b. 2 c. 1 3 a. 3 b. 2 c. 1 4 a. 3 b. 2 c. 1 B 1 a. 3 b. 2 c. 1 2 a. 3 b. 2 c. 1 3 a. 3 b. 2 c. 1 4 a. 3 b. 2 c. 1 5 a. 3 b. 2 c. 1 6 a. 3 b. 2 c. 1 Lampirkan bukti dan foto pendukung Lampirkan bukti Lampirkan bukti Lampirkan bukti Lama Kegiatan : Tingkat : Tingkat Nasional Tingkat Propinsi Lampirkan bukti (daftar peserta dan dari kelompok tani) Lampirkan bukti Sebutkan nama pelatihan, waktu dan tempat pelaksanaan, dll. Lampirkan bukti Lampirkan bukti Kegiatan Pameran atau Kegiatan Lainnya KRITERIA/INDIKATOR Tingkat Kabupaten 10 - 20 orang < 10 orang Asal Peserta 2 - 3 hari < 2 hari Banyak kegiatan per tahun : 1 kali Swadana JUMLAH B : Kota Asal KPA Lama Kegiatan : 3 hari Rata-rata peserta tiap kegiatan pendidikan dan latihan : 20 orang Luar Propinsi Dalam Propinisi Inisiatif : 2 kali 2 kali Sumber Dana : Sponsor/mitra Swadana dan Sponsor/mitra > 2 hari Hanya 2 hari Sebagai peserta yang diselenggarakan organisasi lain JUMLAH A : Menyelenggarakan bersama organisasi lain Menyelenggarakan sendiri Pendidikan dan Latihan (10 %) < 2 hari Sponsor/mitra Swadana dan Sponsor/mitra Swadana Sumber Dana : 2 kali 1 kali > 2 kali Banyak kegiatan per tahun : www.djpp.kemenkumham.go.id

NO SKOR KETERANGAN C C.1. 1 a. 3 b. 2 c. 1 2 a. 3 b. 2 c. 1 3 a. 3 b. 2 c. 1 4 a. 3 b. 2 c. 1 5 a. 3 b. 2 c. 1 C.2. 1 a. 3 b. 2 c. 1 2 a. 3 b. 2 c. 1 3 a. 3 b. 2 c. 1 4 a. 3 b. 2 c. 1 5 a. 3 b. 2 c. 1 Lampirkan bukti Lampirkan bukti Lampirkan bukti < 25 orang > 2 kali Jumlah Peserata : Menyelenggarakan bersama kelompok lain Menyelenggarakan sendiri Sebagai peserta yang diselenggarakan kelompok lain 1 kali 1 kali Sumber Dana : Sponsor/mitra Swadana dan Sponsor/mitra Perlindungan (seperti : patroli, pengendalian dalkar, dll) KRITERIA/INDIKATOR 2 kali Banyak kegiatan per tahun : Partisipasi Dalam Bidang KSDAHE (25 %) > 2 kali Diikuti kelompok / organisasi lain Asal Peserta : Diikuti oleh anggota / organisasi sendiri Inisiatif : 50 orang 25 - 50 orang Diikuti masyarakat dan KPA / Organisasi lain Sumber Dana : Asal Peserta : Diikuti masyarakat dan KPA / Organisasi lain Diikuti kelompok / organisasi lain Diikuti oleh anggota / organisasi sendiri Banyak kegiatan per tahun : < 25 orang Swadana Menyelenggarakan sendiri > 50 orang 25 - 50 orang 2 kali Menyelenggarakan bersama kelompok lain Sponsor/mitra Sebagai peserta yang diselenggarakan kelompok lain Jumlah Peserata : Swadana dan Sponsor/mitra Swadana Pengawetan (seperti : Penelitian/observasi, karya tulis, rehabilitasi, budidaya dll) Inisiatif : www.djpp.kemenkumham.go.id

NO SKOR KETERANGAN C.3. 1 a. 3 b. 2 c. 1 2 a. 3 b. 2 c. 1 3 a. 3 b. 2 c. 1 4 a. 3 b. 2 c. 1 III 1 a. 3 b. 2 c. 1 2 a. 3 b. 2 c. 1 3 a. 3 b. 2 c. 1 IV 1 Jumlah Kelompok Binaan (sertakan bukti dari yang berwenang) a b. c. 2 a. b. c. Sebutkan jenis lombanya dan kapan Lampirkan bukti Sebutkan nama kelompok binaan Sebutkan Lampirkan bukti dan foto dokumentasi Sebutkan nama penghargaan dan kapan Lampirkan bukti Kelompok aktif 50 - 75 % Kelompok aktif < 50 % > 2 kali 2 kali Sponsor/mitra Swadana dan Sponsor/mitra 1 kelompok Jenis Prestasi : Berhubungan dengan konservasi sumberdaya alam dan lingkungan hidup Berhubungan dengan konservasi sumberdaya alam atau lingkungan hidup saja Penghargaan : Tingkat Nasional Tidak berhubungan dengan hal tersebut di atas Banyaknya kegiatan per tahun : 1 kali Sumber Dana : 3 kelompok Keaktifan Kelompok Binaan : Swadana Tingkat Kabupaten/Kota Kelompok aktif > 75 % JUMLAH C : PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI KELOMPOK (10 %) Tingkat Propinsi 2 - 3 kali 1 kali JUMLAH III : KELOMPOK BINAAN (20 %) 2 - 3 kelompok Banyaknya Prestasi : 3 kali Inisiatif : Lokasi : Di luar kawasan konservasi Di sekitar kawasan konservasi Menyelenggarakan sendiri Sebagai peserta yang diselenggarakan kelompok lain Menyelenggarakan bersama kelompok lain Pemanfaatan (seperti : Jasa Lingkungan dan Non kayu) Dalam kawasan konservasi KRITERIA/INDIKATOR www.djpp.kemenkumham.go.id

NO SKOR KETERANGAN 3 a. 3 b. 2 c. 1 4 a. 3 b. 2 c. 1 III NO JUMLAH SKOR BOBO T (%) TOTAL NILAI I 10 II A. 25 B. 10 C. 25 III 10 IV 20 100 TIM PENILAI :

……………………. ……………………………..
……………………. ……………………………..
……………………. ……………………………..
……………………. …………………………….. Sebutkan prestasinya dan kapan REKAPITULASI NILAI Kelompok Prestasi Kelompok Binaan : KRITERIA/INDIKATOR JUMLAH IV : Tingkat Propinsi Tingkat Kabupaten/Kota Tingkat Kecamatan Sumber Dana : Sponsor/mitra Kelompok dan Sponsor/mitra TOTAL NILAI : KELOMPOK BINAAN KRITERIA ORGANISASI DAN ADMINITRASI AKTIFITAS PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI KELOMPOK Pemberian Informasi dan Penyuluhan Partisipasi Bidang KSDAHE Pendidikan dan Latihan www.djpp.kemenkumham.go.id

LAMPIRAN III.3. PERATURAN MENTERI KEHUTANAN Nomor : P.25/Menhut-II/2011 I 1 Nama / NIP : 2 Pangkat / Golongan : 3 Jabatan : 4 Unit Kerja : 5 Nomor SK. Pengangkatan sebagai Polhut : 6 No/Tgl SK Jabatan Terakhir : 7 Alamat Unit Kerja/Telp : 8 Tempat Tinggal / Alamat : a. Desa / Kelurahan : b. Kecamatan : c. Kabupaten/Kota : d. Propinsi : 9 Masa Kerja : ………………… Tahun, …………….. Bulan II NO SKOR KETERANGAN I 1 a. 3 b. 2 c. 1 2 a. > 10 tahun 3 b. 6 - 10 tahun 2 c < 6 tahun 1 3 a. 3 b. 2 c. 1 4 a. 3 b. 2 c. 1 5 a. > 20 KM 3 b. 6 - 20 KM 2 c. < 6 KM 1 6 a. 3 b. 2 c. 1 Tanggal : 19 April 2011 Menyebutkan kedudukan tempat tugas Menyebutkan lokasi wilayah kerja Mudah (dapat ditempuh dengan kendaraan jenis apapun) Daratan DATA POKOK Memiliki Kartu PENGPIN, KTA POLHUT dan SIM Memiliki dua unsur dari dari butir a JUMLAH I : Kedudukan/Tempat Tugas : Aksesibiltas menuju wilayah kerja : Sulit (sebagian besar atau seluruhnya tidak dapat ditempuh dengan kendaraan) Kantor Dinas Kehutanan/Balai KSDA/Balai TN Bidang Wilayah/Seksi Wilayah/Unit Kerja Kabupaten/Kota Lama bertugas sebagai POLHUT : Kepulauan kecil KRITERIA DAN BOBOT PENILAIAN LOMBA PENGHIJAUAN DAN KONSERVASI ALAM "WANA LESTARI" KATEGORI POLISI KEHUTANAN KRITERIA/INDIKATOR Kelengkapan Administrasi : ADMINISTRASI/UMUM (5 %) UNSUR PENILAIAN Menyebutkan lokasi wilayah kerja Jarak tempuh menuju tempat tugas : Menyebutkan tempat tinggal dan lokasi wilayah kerja Sedang (dapat ditempuh dengan kendaraan roda 2/perahu/kendaraan roda empat tertentu) Memiliki salah satu unsur dari dari butir a Perairan Wilayah kerja (daratan, perairan, dan kepulauan kecil) : Resort Wilayah/Unit Kerja Kecamatan Lampirkan SK Pengangkatan sebagai Polhut dan KTA POLHUT, Kartu PENGPIN dan SIM yang masih berlaku www.djpp.kemenkumham.go.id

NO SKOR KETERANGAN II 1 a. 3 b. 2 c. 1 2 a. 3 b. 2 c. Rendah 1 3 a. 3 b. 2 c. 1 4 a. 3 b. 2 c. 1 III 1 a. 3 b. 2 c. 1 2 a. 3 b. 2 c. 1 3 a. 3 b. 2 c. 1 4 a. 3 b. 2 c. 1 IV 1 a. 3 b. 2 c. 1 d. Tidak pernah 0 Rendah KRITERIA/INDIKATOR Baik Sedang JUMLAH II : 15 - 25 kali < 15 kali Rendah Tinggi Badan : Sedang Rendah < 165 cm Diatas 170 cm 165 - 170 cm KESAMAPTAAN (15 %) Tingkat Obesitas : Ideal Kurang Baik Baik Sedang Kejujuran : Komitmen terhadap pelaksanaan tugas : INTEGRITAS MORAL (15 %) KEGIATAN POKOK (50 %) Melakukan penjagaan di pos jaga/menara pengawas kebakaran/bandar udara/pelabuhan/ terminal/pusat informasi : 25 kali Ket.: Kecakapan khusus yang dimiliki (menembak, bela diri, snorkel, SAR) : Kedisiplinan : Baik 1 jenis > 3 jenis 2 - 3 jenis Motivasi Kerja : Terhadap seluruh komponen, integritas moral, proses penilaian, dilakukan dengan melihat DP3 dan wawancara dengan atasan langsung dan berjenjang sampai pimpinan tertinggi, dan kolega sesama POLHUT Sikap Tampang, Penampilan (Performa fisik) : Baik Sedang Kurang Sebutkan dan lampirkan bukti pendukung Sedang JUMLAH III : Lebih www.djpp.kemenkumham.go.id

NO SKOR KETERANGAN 2 a. 3 b. 2 c. 1 d. Tidak pernah 0 3 a. 3 b. 2 c. 1 d. Tidak pernah 0 4 a. 3 b. 2 c. 1 d. Tidak pernah 0 5 a. 3 b. 2 c. 1 d. Tidak pernah 0 6 a. 3 b. 2 c. 1 d. Tidak pernah 0 7 a. 3 b. 2 c. 1 d. Tidak pernah 0 8 a. 3 b. 2 c. 1 d. Tidak pernah 0 9 a. 3 b. 2 c. 1 10 a. 3 b. 2 c. 1 d. Tidak pernah 0 11 a. 3 b. 2 c. 1 d. Tidak pernah 0 KRITERIA/INDIKATOR Melakukan penanganan tersangka pelaku tindak pidana kehutanan : < 3 kali > 6 kali Memeriksa tersangka dan saksi dalam penyidikan TIPIHUT : Tingkat Provinsi/Balai Besar/Balai 5 - 10 kali Penanggulangan gangguan satwa/biota air : < 25 kali < 6 kali Melakukan patroli (rutin/mendadak) pertahun : 5 kali 3 - 5 kali Melakukan operasi (gabungan/fungsional/khusus) pertahun : Melakukan pengamanan barang bukti tindak pidana kehutanan : 12 kali 6 - 12 kali > 5 kali 3 - 5 kali < 3 kali 2 - 4 kali Menjadi saksi dalam proses penyidikan tindak pidana kehutanan : 5 kali Melakukan pengawalan pengangkutan barang bukti tindak pidana kehutanan: 5 kali 3 - 5 kali > 45 kali 25 - 45 kali Sebutkan dan lampirkan hasil kegiatan/bukti pendukung Mengolah data kerawanan kawasan/tindak pidana kehutanan : Turut serta dalam pengendalian kebakaran hutan/lahan : 10 kali Tingkat Kabupaten/Bidang Wilayah/Seksi/KPH Tingkat Kecamatan/Resort 3 - 5 kali < 5 kali < 3 kali < 3 kali < 2 kali > 4 kali 3 - 6 kali < 3 kali Sebutkan dan lampirkan hasil kegiatan/bukti pendukung Sebutkan dan lampirkan hasil kegiatan/bukti Sebutkan dan lampirkan bukti pendukung Sebutkan dan lampirkan hasil kegiatan/bukti Sebutkan dan lampirkan hasil kegiatan/bukti Mempunyai sasaran/target operasi (diluar operasi gabungan/terpadu/ intelejen) Sebutkan dan lampirkan hasil kegiatan/bukti Sebutkan dan lampirkan hasil kegiatan/bukti pendukung Sebutkan dan lampirkan hasil kegiatan/bukti pendukung www.djpp.kemenkumham.go.id

NO SKOR KETERANGAN 12 a. 3 b. 2 c. 1 d. 0 13 a. 3 b. 2 c. 1 d. 0 14 a. 3 b. 2 c. 1 d. 0 15 a. 3 b. 2 c. 1 d. 0 16 a. 3 b. 2 c. 1 d. Tidak pernah 0 17 a. 3 b. 2 c. 1 d. 0 a. 3 b. 2 c. 1 d. 0 a. 3 b. 2 c. 1 d. 0 V a. 3 b. 2 c. 1 d. Tidak membuat karya tulis 0 > 25 kali > 12 kali 6 - 12 kali < 6 kali Tidak pernah menyusun program kerja Tidak pernah Tidak pernah Melakukan pembinaan kepada masyarakat : JUMLAH IV : KRITERIA/INDIKATOR Tidak pernah menyusun program kerja KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI (10 %) Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dalam bidang kepolisian kehutanan : 3 - 5 kali < 3 kali < 6 kali > 12 kali 12 - 25 kali > 5 kali 3 - 5 kali < 3 kali Tidak pernah 6 - 12 kali Melakukan koordinasi dan konsultasi dengan mitra instansi : 12 kali Mengolah/menganalisa data intelijen (pulbaket) : Tidak pernah Melakukan operasi intelijen/PULBAKETpertahun : 5 kali < 12 kali Melakukan Pemeriksaan terhadap peredaran hasil hutan : Tidak pernah Sebutkan dan lampirkan hasil kegiatan/bukti pendukung Sebutkan dan lampirkan hasil kegiatan/bukti pendukung Sebutkan dan lampirkan hasil kegiatan/bukti pendukung Lampirkan bukti pendukung Sebutkan dan lampirkan hasil kegiatan/bukti pendukung 19 Sebutkan dan lampirkan hasil kegiatan/bukti pendukung Menyusun rencana operasi perlindungan hutan : Tingkat provinsi/Balai Besar/ Balai Tingkat Kabupaten/Bidang Wilayah/Seksi/KPH Tingkat Kecamatan/Resort Sebutkan dan lampirkan rencana operasi perlindungan hutan 6 - 12 kali < 6 kali Membuat laporan kejadian (LK) : Sebutkan dan lampirkan bukti pendukung Dipublikasikan tingkat nasional Dipublikasikan tingkat lokal (provinsi/kab/kota/unit kerja) Tidak dipublikasikan 18 Menyusun program kerja perlindungan dan pengamanan kawasan hutan, peredaran hasil hutan, atau pengendalian kebakaran hutan : Tingkat provinsi/Balai Besar/ Balai Tingkat Kabupaten/Bidang Wilayah/Seksi/KPH Tingkat Kecamatan/Resort Sebutkan dan lampirkan program kerja www.djpp.kemenkumham.go.id

NO SKOR KETERANGAN 2 a. 3 b. 2 c. 0 3 a. > 400 JPL 3 b. 200 -400 JPL 2 c. < 200 JPL 1 d. Tidak pernah 0 4 a. 3 b. 2 c. 1 d. Tidak pernah 0 5 a. 3 b. 2 c. 1 d. Tidak pernah 0 6 a. 3 b. 2 c. 1 d. Tidak pernah 0 VI 1 a. 3 b. 2 c. 1 d. Tidak pernah 0 2 a. 3 b. 2 c. 1 d. Tidak pernah 0 3 a. 3 b. 2 c. 1 d. Tidak pernah 0 4 a. 3 b. 2 c. 1 d. Tidak pernah 0 < 2 Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium sebagai moderator : Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium sebagai peserta : 5 2 - 5 < 2 KEGIATAN PENDUKUNG (5 %) 1 jenis SOP < 2 Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kepolisian kehutanan : < 9 JPL Sebutkan dan lampirkan sertifkatnya Sebutkan dan lampirkan sertifkatnya 2 - 5 > 3 jenis SOP 2 jenis SOP Sebutkan dan lampirkan bukti pendukung Tidak dipublikasikan Terjemahan/saduran di bidang kepolisian kehutanan : < 2 kali > 5 kali > 24 JPL JUMLAH V : Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis (SOP) di bidang kepolisian kehutanan : Rumusan yang mengandung nilai pembaharuan Rumusan yang mengandung nilai penyempurnaan/perbaikan Tidak merumuskan sistem kepolisian kehutanan Sebutkan dan lampirkan bukti pendukung Diklat pelatihan yang pernah diikuti (jumlah jam pelajaran) : Lampirkan STTPL Merumuskan sistem kepolisian kehutanan : 2 - 5 Sebutkan dan lampirkan bukti pendukung Sebutkan jenis usaha dan lampirkan bukti pendukung Sebutkan jenis usaha dan lampirkan bukti pendukung Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium sebagai pemrasaran/pembahas/narasumber : 5 Sebutkan jenis usaha dan lampirkan bukti pendukung 9 - 24 JPL > 5 Dipublikasikan tingkat nasional Dipublikasikan tingkat lokal (provinsi/kab/kota/unit kerja) KRITERIA/INDIKATOR 2 - 5 kali Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah : www.djpp.kemenkumham.go.id

NO SKOR KETERANGAN 5 a. 3 b. 2 c. 1 d. 0 6 a. 3 b. 2 c. 1 d. Tidak pernah 0 7 a. 3 b. 2 c. 1 d. Tidak pernah 0 8 a. 3 b. 2 c. 1 d. Tidak pernah 0 III NO JUMLAH SKOR BOBOT (%) TOTAL NILAI I 5 II 15 III 15 IV 50 V 10 VI 5 100 ……………………….. TIM PENILAI :

……………………… …………………………….
……………………… …………………………….
……………………… …………………………….
……………………… ……………………………. Memperoleh tanda penghargaan lainnya : 2 buah/kali 1 buah/kali Memperoleh tanda penghargaan yang berhubungan dengan profesi polisi kehutanan : Sebutkan dan lampirkan bukti pendukung 3 buah/kali Sebutkan dan lampirkan bukti pendukung KRITERIA/INDIKATOR REKAPITULASI NILAI Sebutkan dan lampirkan bukti pendukung 3 buah/kali 2 buah/kali 1 buah/kali Tingkat Nasional Tingkat Propinsi Sebagai ketua organisasi profesi Sebagai pengurus lainnya Sebagai anggota Keanggotaan dalam organisasi profesi di bidang kepolisian kehutanan : JUMLAH VI : TOTAL NILAI : KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI KEGIATAN PENUNJANG KRITERIA ADMINISTRASI /UMUM INTEGRITAS MORAL KEGIATAN POKOK KESAMAPTAAN Tingkat Kabupaten/kota Memperoleh tanda penghargaan/tanda kehormatan : Tidak menjadi pengurus atau anggota Sebutkan dan lampirkan bukti pendukung www.djpp.kemenkumham.go.id

LAMPIRAN III.4. PERATURAN MENTERI KEHUTANAN Nomor : P.25/Menhut-II/2011 I DATA POKOK 1 Nama / NIP : 2 Pangkat / Golongan : 3 Jabatan : 4 Unit Kerja : 5 Nomor SK. Pengangkatan PPNS : 6 Tgl SK Pengangkatan PPNS : 7 Alamat Unit Kerja/Telp : 8 Tempat Tinggal / Alamat : a. Desa / Kelurahan : b. Kecamatan : c. Kabupaten/Kota : d. Propinsi : 9 Masa Kerja : ………………… Tahun, …………….. Bulan II UNSUR PENILAIAN NO SKOR KETERANGAN I 1 a. 3 b. 2 c. 1 2 a. 3 b. 2 c. 1 3 a. 3 b. 2 c. 1 4 a. 3 b. 2 c. 1 5 a. 3 b. 2 c. 1 6 a. 3 b. 2 c. 1 7 a. 3 b. 2 c. 1 Tanggal : 19 April 2011 Kondisi medan wilayah tugas (perairan, pulaua-pulau kecil, kawasan hutan, diluar kawasan hutan) : 2 2 1 Aksesibiltas menuju wilayah tugas : Sulit Kedudukan/Tempat Tugas : Resort Wilayah/Unit Kerja Kecamatan Mudah Jarak menuju tempat tugas : Dekat Seksi Wilayah/Unit Kerja Kabupaten/Kota Nasional Memiliki Kartu Tanda Pengenal PPNS Kehutanan (dari Dephut) dan Kartu Tanda Penyidik PPNS (dari Mabes Polri) Tidak memiliki keduanya Memiliki 1 unsur dari butir a ADMINISTRASI (15 %) Propinsi Lama Bertugas sebagai PPNS > 5 tahun 2 - 5 tahun Wilayah kerja : < 2 tahun KRITERIA DAN BOBOT PENILAIAN LOMBA PENGHIJAUAN DAN KONSERVASI ALAM "WANA LESTARI" KATEGORI PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL (PPNS) KEHUTANAN KRITERIA/INDIKATOR Kelengkapan Administrasi : Lampirkan SK Fungsional dan KTA yg masih berlaku Sedang Kabupaten JUMLAH I : Jauh Sedang Kantor Dinas Kehutanan/Balai KSDA/Balai TN www.djpp.kemenkumham.go.id

NO SKOR KETERANGAN II 1 Loyalitas terhadap pimpinan/atasan : a. 3 b. 2 c. Rendah 1 2 a. 3 b. 2 c. 1 3 a. 3 b. 2 c. 1 4 a. 3 b. 2 c. 1 III 1 a. 3 b. 2 c. 1 2 a. 3 b. 2 c. 1 3 a. 3 b. 2 c. 1 4 a. 3 b. 2 c. 1 IV 1 a. 3 b. 2 c. 1 2 a. > 3 jenis 3 b. 2 c. 1 Rendah KOMPETENSI (10 %) Baik Sedang > S1 Penguasaan bahasa asing : 3 jenis 2 - 3 jenis S1 1 Tidak ada > 1 JUMLAH II : Pernah lebih dari 1 kali Sedang Pendidikan formal Baik SLA Tingkat Motivasi Kerja Dalam Pelaksanaan Tugas : Kurang Sedang INTEGRITAS MORAL (20 %) Rendah Kejujuran Dalam Bersikap dan Lisan : 3 - 5 kasus < 3 kasus > 5 kasus Sedang Kecakapan khusus yang dimiliki : Pengenaan Sanksi Administrasi : Tidak pernah Pernah 1 kali 1 jenis Kemampuan mengetik : KEGIATAN POKOK (40 %) Berapa kasus tindak pidana kehutanan yang disidik : JUMLAH III : < 2 jenis 2 - 3 jenis Jenis-jenis kasus yang disidik (Perambahan hutan, peredaran hasil hutan illegal, pendudukan/ penguasaan kawasan hutan, perubahan fungsi kawasan, penguasaan hasil hutan illegal dan kasus pembakaran hutan) : Dalam tahun 2010 - 2011 didukung dengan bukti (surat perintah penyidikan) Dalam tahun 2010 - 2011 didukung dengan bukti KRITERIA/INDIKATOR Baik Baik www.djpp.kemenkumham.go.id

NO SKOR KETERANGAN 3 a. > 5 jenis 3 b. 2 c. 1 4 a. 3 b. 2 c. 1 5 a. 3 b. 2 c. 1 6 a. 3 b. 2 c. 1 7 a. 3 b. 2 c. 1 8 a. 3 b. 2 c. 1 9 a. 3 b. 2 c. 1 10 Tersangka yang ditetapkan dalam kasus yang disidik : a. 3 b. 2 c. 1 11 a. > 3 jenis 3 b. 2 c. 1 12 a. 3 b. 2 c. 1 Jumlah barang bukti surat/dokumen yang disita : 2 - 5 jenis < 50 kg/pcs 2 - 3 jenis < 2 jenis Jumlah barang bukti hasil hutan bukan kayu yang disita : < 3 orang KRITERIA/INDIKATOR 6 - 10 lembar > 10 orang 20 - 50 kg/pcs < 2 jenis < 10 lembar Tersangka pelaku TIPIHUT yang disidik berkualifikasi (Sindikat, Korporasi, Pejabat/Sipil/Polri/TNI/Pengusaha, Tokoh masyarakat, Kelompok Masyarakat, perorangan) : Jumlah barang bukti hasil hutan kayu yang disita : Jenis barang bukti dalam kasus TIPIHUT yang disidik (Hasil hutan kayu, hasil hutan bukan kayu, tumbuhan dan satwa liar, alat, senjata, dan surat- surat/dokumen) : 100% Prosentase tersangka yang ditahan dalam rutan atau tempat lainnya selain tahanan kota dan tahanan rumah : < 50 ekor/batang 20 - 50 ekor/batang > 50 m3 20 - 100 m3 Jumlah barang bukti tumbuhan dan satwa liar yang disita : < 50% < 6 lembar 3 - 10 orang 50 - 100% < 20 ekor/batang 6 - 10 pucuk/buah < 6 pucuk/buah Jumlah barang bukti alat yang disita : < 6 unit/pcs Jumlah barang bukti senjata yang disita : < 10 pucuk/buah 6 - 10 unit/pcs < 10 unit/pcs < 20 m3 < 20 kg/pcs www.djpp.kemenkumham.go.id

NO SKOR KETERANGAN 13 a. 3 b. 2 c. 1 14 Jumlah saksi yang diperiksa : a. 3 b. 2 c. 1 15 a. 3 3 b. 2 c. 1 16 Rata-rata penyelesaian kasus sampai penyerahan tahap ke 1 : a. 3 b. 2 c. 1 17 a. 3 b. 2 c. 1 18 a. 3 b. 2 c. 1 19 Berapa kali menghadapi gugatan pra-peradilan : a. 3 b. 2 c. 1 20 Prosentase gugatan pra-peradilan yang di tolak oleh pengadilan : a. 3 b. 2 c. 1 21 a. 3 b. 2 c. 1 Saksi yang diperiksa (Pejabat/Sipil/Polri/TNI, Pengusaha/Tokoh masyarakat, Masyarakat Umum) : 0% (tidak ada) 1 - 10% < 10% Prosentase tersangka yang ditetapkan ditahan namun tidak karena ada jaminan : 50 orang 25 - 50% > 10 kasus 100% > 10 kasus 3 - 10 kasus < 3 kasus < 3 kasus Dari berkas yang diserahkan kepada jaksa penuntut umum (JPU), yang dinyatakan belum lengkap (P19) : 20 - 50 orang < 20 orang > 50% > 10 kasus < 25% 50 - 99% < 50% 3 - 10 kasus Rata-rata vonis hakim berbanding sanksi maksimal terhadap terdakwa dalam kasus yang disidik : 20 - 40 hari 1 KRITERIA/INDIKATOR < 40 hari 2 > 20 hari < 3 kasus Dari berkas yang diserahkan kepada jaksa penuntut umum (JPU), yang langsung dinyatakan lengkap (P21) : 3 - 10 kasus JUMLAH IV : www.djpp.kemenkumham.go.id

V 1 a. 3 b. 2 c. 1 2 a. 3 b. 2 c. 1 3 a. 3 b. 2 c. 1 4 a. 3 b. 2 c. 1 5 a. 3 b. 2 c. 1 VI 1 a. 3 b. 2 c. 1 2 a. 3 b. 2 c. 1 3 a. 3 b. 2 c. 1 4 a. 3 b. 2 c. 1 5 a. 3 b. 2 c. 1 Keanggotaan dalam organisasi profesi di bidang PPNS : Ketua Pengurus Anggota Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium sebagai peserta : 5 2 - 5 < 2 Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium sebagai moderator/pembahas/narasumber : 5 2 - 5 < 2 3 - 5 kali < 3 kali 2 - 3 jenis > 5 jenis 2 - 5 < 2 > 5 > 24 JPL 9 - 24 JPL < 9 JPL Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium sebagai pemrasaran : Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang penyidikan : < 1 jenis Diklat/pelatihan yang pernah diikuti yang tidak berhubungan langsung dengan peningkatan kemampuan penyidikan namun dapat menunjang proses penyidikan : 5 jenis 2 - 3 jenis < 1 jenis Diklat/pelatihan yang pernah diikuti yang berhubungan langsung dengan peningkatan kemampuan penyidikan : KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI (10 %) < 3 kali > 5 kali 3 - 5 kali < 3 kali Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang penyidikan TIPIHUT : KEGIATAN PENDUKUNG (5 %) JUMLAH V : Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah yang berkaitan dengan pembinaan, pengembangan dan penguatan PPNS kehutanan : Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian/pengkajian/survei/evaluasi di bidang pembinaan, pengembangan dan penguatan PPNS kehutanan : 5 kali > 5 kali 3 - 5 kali www.djpp.kemenkumham.go.id

NO SKOR KETERANGAN 6 a. 3 b. 2 c. 1 7 a. 3 b. 2 c. 1 8 a. 3 b. 2 c. 1 III REKAPITULASI NILAI NO JUMLAH SKOR BOBOT (%) TOTAL NILAI I 15 II 20 III 10 III 40 IV 10 V 5 100 ……………………….. , ……………………….. TIM PENILAI :

……………………… …………………………….
……………………… …………………………….
……………………… …………………………….
……………………… ……………………………. MENTERI KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA, ZULKIFLI HASAN 2 - 5 Memperoleh tanda penghargaan/tanda kehormatan : 2 - 5 < 2 Memperoleh tanda penghargaan lainnya : Tingkat Nasional Tingkat Propinsi > 5 Tingkat Kabupaten/kota Memperoleh tanda penghargaan yang berhubungan dengan profesi PPNS : KRITERIA/INDIKATOR TOTAL NILAI : KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI KEGIATAN PENUNJANG KRITERIA ADMINISTRASI INTEGRITAS MORAL KEGIATAN POKOK KOMPETENSI JUMLAH V : 5 < 2 www.djpp.kemenkumham.go.id

LAMPIRAN IV.1 PERATURAN MENTERI KEHUTANAN Nomor : P.25/Menhut-II-2011 Tanggal : 19 April 2011 KRITERIA DAN BOBOT PENILAIAN PHBM DALAM RANGKA LOMBA PENGHIJAUAN DAN KONSERVASI ALAM TAHUN 2011 KATEGORI ASPER / KBKPH I. DATA POKOK

Nama :
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat Unit Kerja :
Wilayah Kerja a. BKPH : b. KPH :
Masa Kerja : II. UNSUR PENILAIAN NO SKOR KETERANGAN A. Fisik / Lingkungan (Bobot 20%)
Pembangian Hutan Pangkuan Desa a. Belum dilaksanakan 10 b. Sudah dilaksanakan 50% - 80% 30 c. Sudah dilaksanakan > 80% 50
Peta Hutan Pangkuan Desa a. Belum dilaksanakan 10 b. Sudah dilaksanakan 50% - 80% 30 c. Sudah dilaksanakan > 80% 50
Inventarisasi Potensi Sumber Daya Hutan a. Belum dilaksanakan 10 b. Sudah dilaksanakan 50% - 80% 30 c. Sudah dilaksanakan > 80% 50
Administrasi Inventarisasi Potensi Sumber Daya Hutan a. Belum dilaksanakan 10 b. Sudah dilaksanakan 50% - 80% 30 c. Sudah dilaksanakan > 80% 50
Pembuatan Rencana Kegiatan PHBM a. Tidak Lengkap (< 30%) 10 b. Sebagian (30 % - 70 %) 30 c. Lengkap ( > 70%) 50
Pedoman /Juklak / Juknis yang berkaitan dengan PHBM dari Perhutani a. Tidak terdokumentasi 10 b. Terdokumentasi sebagian 30 c. Dokumentasi lengkap 50
Peraturan yang berkaitan dengan PHBM dari luar Perhutani a. Tidak terdokumentasi 10 b. Terdokumentasi sebagian 30 c. Dokumentasi lengkap 50 KRITERIA / INDIKATOR www.djpp.kemenkumham.go.id
Tim Sukes / Pokja PHBM a. Tidak dibentuk 10 b. Dibentuk, membuat rencana kerja tapi tidak dilaksanakan 30 c. Dibentuk , membuat rencana kerja dan melaksnakan 50
Kegiatan yang sudah dikerjasamakan a. Ada , < 3 kegiatan 10 b. Ada, 3 - 5 kegiatan 30 c. > 5 kegiatan 50 B. Proses Sosial (Bobot 50%)
Sosialisasi internal a. Dilaksankan pada tingkat Mantri / KRPH 30 b. Dilaksanakan pada tingkat Mandor 50
Sosialisasi Eksternal a. Dilaksankan pada tingkat Mantri / KRPH 30 b. Dilaksanakan pada tingkat Mandor 50
Jumlah desa yang sudah tersosialisasi dari seluruh desa hutan yang ada a. < 40% dari jumlah desa hutan 10 b. 40% - 60% dari jumlah desa hutan 30 c. > 60% dari jumlah desa hutan 50
Dialog multipihak tingkat kecamatan a. 0 - 2 kali dalam setahun 10 b. 3 - 4 kali dalam setahun 30 c. ? 5 kali dalam setahun 50
Dialog multipihak tingkat desa a. 0 - 2 kali dalam setahun 10 b. 3 - 4 kali dalam setahun 30 c. ? 5 kali dalam setahun 50
Forum Komunikasi tingkat kecamatan a. Belum terbentuk 10 b. Sudah dibentuk, pasif 30 c. Sudah dibentuk, aktif 50
Forum Komunikasi tingkat desa a. Belum terbentuk 10 b. Sudah dibentuk, pasif 30 c. Sudah dibentuk, aktif 50
Kelembagaan MDH a. Sudah dibentuk (< 40%) 10 b. Sudah dibentuk (< 40% - 60%) 30 c. Sudah dibentuk (> 60%) 50
Penyusunan renstra a. Belum disusun sama sekali 10 b. Sudah disusun, belum semua LMDH (< 80%) 30 c. Sudah disusun semua LMDH (>80%) 50
Pembuatan Perjanjian Kerjasama a. Sudah disusun < 20% 10 Jumlah A www.djpp.kemenkumham.go.id

b. Sudah disusun 20% - 80% 30 c. Sudah disusun semua LMDH (>80%) 50 11. Pengaktenotarisan Perjanjian Kerjasama a. Sudah diaktenotariskan < 20% 10 b. Sudah diaktenotariskan 20% - 80% 30 c. Sudah diaktenotariskan semua LMDH (>80%) 50 12. Jejaring PHBM a. Belum ada 10 b. ada, baru tingkat kecamatan/kabupaten 30 c. Sudah tingkat propinsi dan nasional / intrenasional 50 13. Tingkat pendidikan masyarakat a. > 50% tidak tamat SD dari usia sekolah 10 b. 30 - 50% tidak tamat SD dari usia sekolah 30 c. < 30% tidak tamat SD dari usia sekolah 50 14. Frekuensi pertemuan Forum Komunikasi tingkat kecamtan a. < 3 kali dalam setahun 10 b. 3 - 5 kali dalam setahun 30 c. > 5 kali dalam setahun 50 15. Pelaporan KPH a. Tidak pernah 0 b. kadang-kadang 20 c. Rutin tiap bulan 50 C. Ekonomi (30%)

Produksi palawija dalam ketahanan panga a. < 30 ton / tahun 10 b. 30 - 50 ton / tahun 30 c. > 50 ton / tahun 50
Jumlah LMDH yang memiliki usaha produktif a. < 10% 10 b. 10 - 50% 30 c. > 50% 50
Kelancaran pemasaran hasil usaha produktif a. Tidak lancar 10 b. Sedang 30 c. Lancar 50
Jumlah LMDH Mandiri a. < 10% 10 b. 10 - 50% 30 c. > 50% 50
Jumlah modal LMDH a. < 10 juta 10 b. 10 - 50 juta 30 c. > 50 juta 50
Mengundang investor a. 1 kali 10 Jumlah B www.djpp.kemenkumham.go.id

b. 2 - 3 kali 30 c. > 3 kali 50 7. Jumlah LMDH yang berkoperasi a. < 30% 10 b. 30 - 60% 30 c. > 60% 50 III. REKAPITULASI NILAI NO JUMLAH SKOR BOBOT (%) TOTAL NILAI 1 20 2 50 3 30 …………… , ……………………….. TIM PENILAI :

………………………………………
…………………………………….
…………………………………….
……………………………………. Jumlah C Sosial Ekonomi Jumlah A + B + C KRITERIA Fisik www.djpp.kemenkumham.go.id

LAMPIRAN IV.2 PERATURAN MENTERI KEHUTANAN Nomor : P.25/Menhut-II/2011 Tanggal : 19 April 2011 KRITERIA DAN BOBOT PENILAIAN PHBM DALAM RANGKA LOMBA PENGHIJAUAN DAN KONSERVASI ALAM TAHUN 2011 KATEGORI MANTRI / KRPH I. DATA POKOK

Nama :
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat Unit Kerja :
Wilayah Kerja a. RPH : b. BKPH :
Masa Kerja : II. UNSUR PENILAIAN NO SKOR KETERANGAN A. Fisik / Lingkungan (Bobot 20%)
Pembangian Hutan Pangkuan Desa a. Belum dilaksanakan 10 b. Sudah dilaksanakan 50% - 80% 30 c. Sudah dilaksanakan > 80% 50
Peta Hutan Pangkuan Desa a. Belum dilaksanakan 10 b. Sudah dilaksanakan 50% - 80% 30 c. Sudah dilaksanakan > 80% 50
Inventarisasi Potensi Sumber Daya Hutan a. Belum dilaksanakan 10 b. Sudah dilaksanakan 50% - 80% 30 c. Sudah dilaksanakan > 80% 50
Administrasi Inventarisasi Potensi Sumber Daya Hutan a. Belum dilaksanakan 10 b. Sudah dilaksanakan 50% - 80% 30 c. Sudah dilaksanakan > 80% 50
Pembuatan Rencana Kegiatan PHBM a. Tidak Lengkap (< 30%) 10 b. Sebagian (30 % - 70 %) 30 c. Lengkap ( > 70%) 50
Pedoman /Juklak / Juknis yang berkaitan dengan PHBM dari Perhutani a. Tidak terdokumentasi 10 b. Terdokumentasi sebagian 30 c. Dokumentasi lengkap 50
Peraturan yang berkaitan dengan PHBM dari luar Perhutani a. Tidak terdokumentasi 10 b. Terdokumentasi sebagian 30 c. Dokumentasi lengkap 50
Tim Sukes / Pokja PHBM a. Tidak dibentuk 10 b. Dibentuk, membuat rencana kerja tapi tidak dilaksanakan 30 KRITERIA / INDIKATOR www.djpp.kemenkumham.go.id

c. Dibentuk , membuat rencana kerja dan melaksnakan 50 9. Kegiatan yang sudah dikerjasamakan a. Ada , < 3 kegiatan 10 b. Ada, 3 - 5 kegiatan 30 c. > 5 kegiatan 50 B. Proses Sosial (Bobot 50%)

Sosialisasi internal a. Dilaksankan pada tingkat Mantri / KRPH 30 b. Dilaksanakan pada tingkat Mandor 50
Sosialisasi Eksternal a. Dilaksankan pada tingkat kecamatan diwilayahnya 30 b. Dilaksanakan pada tingkat desa 50
Jumlah desa yang sudah tersosialisasi dari seluruh desa hutan yang ada a. < 40% dari jumlah desa hutan 10 b. 40% - 60% dari jumlah desa hutan 30 c. > 60% dari jumlah desa hutan 50
Dialog multipihak tingkat DESA a. 0 - 2 kali dalam setahun 10 b. 3 - 4 kali dalam setahun 30 c. ? 5 kali dalam setahun 50
Forum Komunikasi tingkat desa a. Belum terbentuk 10 b. Sudah dibentuk, pasif 30 c. Sudah dibentuk, aktif 50
Kelembagaan MDH a. Sudah dibentuk (< 40%) 10 b. Sudah dibentuk (< 40% - 60%) 30 c. Sudah dibentuk (> 60%) 50
Penyusunan renstra a. Belum disusun sama sekali 10 b. Sudah disusun, belum semua LMDH (< 80%) 30 c. Sudah disusun semua LMDH (>80%) 50
Pembuatan Perjanjian Kerjasama a. Sudah disusun < 20% 10 b. Sudah disusun 20% - 80% 30 c. Sudah disusun semua LMDH (>80%) 50
Pengaktenotarisan Perjanjian Kerjasama a. Sudah diaktenotariskan < 20% 10 b. Sudah diaktenotariskan 20% - 80% 30 c. Sudah diaktenotariskan semua LMDH (>80%) 50
Tingkat pendidikan masyarakat a. > 50% tidak tamat SD dari usia sekolah 10 b. 30 - 50% tidak tamat SD dari usia sekolah 30 c. < 30% tidak tamat SD dari usia sekolah 50 Jumlah A www.djpp.kemenkumham.go.id
Pelaporan bKPH a. Tidak pernah 0 b. kadang-kadang 20 c. Rutin tiap bulan 50 C. Ekonomi (30%)
Produksi palawija dalam ketahanan pangan a. < 30 ton / tahun 10 b. 30 - 50 ton / tahun 30 c. > 50 ton / tahun 50
Jumlah LMDH yang memiliki usaha produktif a. < 10% 10 b. 10 - 50% 30 c. > 50% 50
Kelancaran pemasaran hasil usaha produktif a. Tidak lancar 10 b. Sedang 30 c. Lancar 50
Jumlah LMDH Mandiri a. < 10% 10 b. 10 - 50% 30 c. > 50% 50
Jumlah modal LMDH a. < 10 juta 10 b. 10 - 50 juta 30 c. > 50 juta 50
Jumlah LMDH yang berkoperasi a. < 30% 10 b. 30 - 60% 30 c. > 60% 50 Jumlah B Jumlah C Jumlah A + B + C www.djpp.kemenkumham.go.id

III. REKAPITULASI NILAI NO. JUMLAH SKOR BOBOT (%) TOTAL NILAI 1 20 2 50 3 30 ……………, ……………………….. TIM PENILAI :

………………………………………
…………………………………….
…………………………………….
……………………………………. Fisik Sosial Ekonomi KRITERIA www.djpp.kemenkumham.go.id

LAMPIRAN IV.3 PERATURAN MENTERI KEHUTANAN Nomor : P.25/Menhut-II/2011 Tanggal : 19 April 2011 KRITERIA DAN BOBOT PENILAIAN PHBM DALAM RANGKA LOMBA PENGHIJAUAN DAN KONSERVASI ALAM TAHUN 2011 KATEGORI MANDOR PHBM I. DATA POKOK

Nama
Jabatan
Unit Kerja
Alamat Unit Kerja
Wilayah Kerja a. RPH b. BKPH
Masa Kerja II. UNSUR PENILAIAN NO SKOR KETERANGAN A. Fisik / Lingkungan (Bobot 20%)
Pembangian Hutan Pangkuan Desa a. Belum dilaksanakan 10 b. Sudah dilaksanakan 50% - 80% 30 c. Sudah dilaksanakan > 80% 50
Peta Hutan Pangkuan Desa a. Belum dilaksanakan 10 b. Sudah dilaksanakan 50% - 80% 30 c. Sudah dilaksanakan > 80% 50
Inventarisasi Potensi Sumber Daya Hutan a. Belum dilaksanakan 10 b. Sudah dilaksanakan 50% - 80% 30 c. Sudah dilaksanakan > 80% 50
Administrasi Inventarisasi Potensi Sumber Daya Hutan a. Belum dilaksanakan 10 b. Sudah dilaksanakan 50% - 80% 30 c. Sudah dilaksanakan > 80% 50
Pembuatan Rencana Kegiatan PHBM a. Tidak Lengkap (< 30%) 10 b. Sebagian (30 % - 70 %) 30 c. Lengkap ( > 70%) 50
Pedoman /Juklak / Juknis yang berkaitan dengan PHBM dari Perhutani a. Tidak terdokumentasi 10 b. Terdokumentasi sebagian 30 c. Dokumentasi lengkap 50
Peraturan yang berkaitan dengan PHBM dari luar Perhutani a. Tidak terdokumentasi 10 b. Terdokumentasi sebagian 30 c. Dokumentasi lengkap 50 KRITERIA / INDIKATOR www.djpp.kemenkumham.go.id
Kegiatan yang sudah dikerjasamakan a. Tidak ada yang dikerjasamkan dengan LMDH 10 b. Ada, < 5 jenis kegiatan yang dikerjasamkan dengan LMDH 30 c. Ada, > 5 jenis kegiatan yang dikerjasamkan dengan LMDH 50 B. Proses Sosial (Bobot 50%)
Sosialisasi internal a. Dilaksankan pada tingkat pembantu mandor 10 b. Dilaksanakan pada tingkat Mandor 30
Sosialisasi Eksternal a. Dilaksankan pada tingkat KTH / LMDH 30 b. Dilaksanakan pada tingkat DESA 50
Jumlah desa yang sudah tersosialisasi dari seluruh desa hutan yang ada a. < 40% dari jumlah desa hutan 10 b. 40% - 60% dari jumlah desa hutan 30 c. > 60% dari jumlah desa hutan 50
Kelembagaan MDH a. Sudah dibentuk (< 40%) 10 b. Sudah dibentuk (< 40% - 60%) 30 c. Sudah dibentuk (> 60%) 50
Penyusunan renstra a. Belum disusun sama sekali 10 b. Sudah disusun, belum semua LMDH (< 80%) 30 c. Sudah disusun semua LMDH (>80%) 50
Pembuatan Perjanjian Kerjasama a. Sudah disusun < 20% 10 b. Sudah disusun 20% - 80% 30 c. Sudah disusun semua LMDH (>80%) 50 C. Ekonomi (30%)
Jumlah LMDH yang memiliki usaha produktif a. < 10% 10 b. 10 - 50% 30 c. > 50% 50
Kelancaran pemasaran hasil usaha produktif a. Tidak lancar 10 b. Sedang 30 c. Lancar 50
Jumlah LMDH Mandiri a. < 10% 10 b. 10 - 50% 30 c. > 50% 50 Jumlah A DATA YANG MASUK DALAM WILAYAH BINAAN SEBUTKAN PEJABAT YANG TERLIBAT Jumlah B DATA YANG MASUK DALAM WILAYAH BINAAN www.djpp.kemenkumham.go.id
Jumlah LMDH yang berkoperasi a. < 30% 10 b. 30 - 60% 30 c. > 60% 50 III. REKAPITULASI NILAI NO. JUMLAH SKOR BOBOT (%) TOTAL NILAI 1 20 2 50 3 30 ………………, ………………………. TIM PENILAI :
………………………………………
……………………………………..
……………………………………..
…………………………………….. Fisik Ekonomi Sosial Jumlah C Jumlah A + B + C KRITERIA www.djpp.kemenkumham.go.id

LAMPIRAN IV.4 PERATURAN MENTERI KEHUTANAN Nomor : P.25/Menhut-II/2011 Tanggal : 19 April 2011 KRITERIA DAN BOBOT PENILAIAN DALAM RANGKA LOMBA PENGHIJAUAN DAN KONSERVASI ALAM TAHUN 2011 KATEGORI MANDOR TANAM I. DATA POKOK

a. b. 6. II. UNSUR PENILAIAN NO SKOR KET
Monitoring dilokasi tanaman a. < 15 kali dalam sebulan 10 b. 15 - 20 kali dalam sebulan 30 c. > 20 kali dalam sebulan 50
Catatan pesanggem / KTH / LMDH / pekerja a. Tidak ada data nama dan alamat pesanggem pada tanaman TS atau pekerja pada tanaman BH 10 b. Ada data % tumbuh per andil saja atau ada data hasil panen per andil saja pada tanaman TS 30 c. Ada % tumbuh dan hasil panen per andil pada tanaman TS dan % tumbuh per blok pada tanaman BH 50
Tanaman borongan a. Tidak ada yang diborongkan kepada LMDH 10 b. Sebagian diborongkan kepada LMDH 30 c. Seluruhnya diborongkan kepada LMDH 50
Koordinator blok dan koordinator petak a. Belum ada koordinator blok dan koordinator patak 10 b. Salah satu atau keduanya ada, bukan berasal dari LMDH 30 c. Koordinator blok dan koordinator petak ada , berasal dari LMDH 50
Pembinaan LMDH / pengamanan a. Tidak ada pembinaan terhadap LMDH 10 b. Pertemuan dan pemberdayaan dengan LMDH tidak teratur 30 c. Pertemuan dan pemberdayaan dengan LMDH minimal 1 bulan sekali 50
Peranan LMDH a. Tidak ada peranan LMDH 10 b. Ada peranan LMDH tapi pasif 30 c. Ada dan aktif secara rutin bertemu dan mengelola hutan 50 RPH BKPH Masa Kerja Wilayah Kerja Nama Jabatan Unit Kerja Alamat Unit Kerja KRITERIA / INDIKATOR www.djpp.kemenkumham.go.id
Keamanan a. Terjadi kebakaran, penggembalaan, perempesan daun dan perencekan, jumlahnya ? 10% dan tidak dapat diatasi 10 b. Terjadi kebakaran, penggembalaan, perempesan daun dan perencekan, jumlahnya kurang dari 10% dan dapat diatasi 30 c. Tidak terjadi kebakaran, penggembalaan, perempesan daun dan perencekan / maksimal 2 % 50
Surat Perjanjian Kontrak Tanaman a. Tidak ada 10 b. Ada, tidak lengkap 30 c. Ada, lengkap 50
Dokumentasi proses berupa foto atau film a. Tidak ada 10 b. Ada, tidak lengkap 30 c. Ada, lengkap (tiap tahun minimal 1 kegiatan) 50
Adminstarsi tanaman / pemeliharaan a. Tidak ada 10 b. Ada, tidak lengkap 30 c. Ada, lengkap minimal buku kemajuan tanaman yang diisi dengan baik 50 III. REKAPITULASI NILAI NO JUMLAH SKOR BOBOT (%) TOTAL NILAI 1 20 2 50 3 30 ……………, ……………….. TIM PENILAI : 1…………………………………
…………………………….. 3………………………………..
…………………………….. Ekonomi Jumlah KRITERIA Fisik Sosial www.djpp.kemenkumham.go.id

LAMPIRAN IV.5 PERATURAN MENTERI KEHUTANAN Nomor : P.25/Menhut-II/2011 Tanggal : 19 April 2011 KRITERIA DAN BOBOT PENILAIAN PHBM DALAM RANGKA LOMBA PENGHIJAUAN DAN KONSERVASI ALAM TAHUN 2011 KATEGORI LMDH I. DATA POKOK

Nama LMDH a. Desa / RPH b. Kecamatan / BKPH c. Kabupatem / KPH
Nama Ketua LMDH
Jumlah Anggota
Tahun Pembentukan
Luas Pangkuan Desa
No. Akte Notaris
Tanggal Perjanjian Kerjasama
No. Perjanjian Kerjasama II. UNSUR PENILAIAN NO SKOR KET A. Fisik / Lingkungan (Bobot 40%)
Nilai prosentase tumbuh tanaman hutan a. % tumbuh < 80%, tinggi sesuai standar dan merata 10 b. % tumbuh 80 - 95%, tinggi sesuai standar dan merata 30 c. % tumbuh > 95%, tinggi sesuai standar dan merata 50
Tingkat keberhasilan reboisasi / rehabilitasi tahun VI a. Prosentase tumbuh < 80% 10 b. Prosentase tumbuh 80 - 95% 30 c. Prosentase tumbuh > 95% 50
Produksi kayu a. < 5% dari rencana 10 b. 1 - 5% dari rencana 30 c. ? 1% dari rencana 50
Produksi non kayu (getah) a. < 5% dari rencana 10 b. 1 - 5% dari rencana 30 c. ? 1% dari rencana 50
Pemanfaatan jasa lingkungan a. Belum dikelola 10 b. Sudah dikelola 30 c. Sudah dikelola, menguntungkan 50
Program pemenfaatan lahan dibawah tegakan a. < 20 % dari Hutan Pangkuan Desa 10 b. 20 - 50 % dari Hutan Pangkuan Desa 30 c. > 50 % dari Hutan Pangkuan Desa 50 KRITERIA / INDIKATOR LMDH yang tidak mempunyai tanaman skor 30 LMDH yang tidak mempunyai tanaman skor 30 Kalau tidak ada potensi skor 30 www.djpp.kemenkumham.go.id
Konservasi Tanah dan Air a. Tidak dilaksanakan 10 b. Ada, sebagian dilaksanakan 30 c. Ada, dilaksanakan sepenuhnya 50
Konservasi lingkungan a. Tidak dilaksanakan 10 b. Ada, sebagian dilaksanakan 30 c. Ada, dilaksanakan sepenuhnya 50
Kondisi Hutan Pangkuan Desa a. < 50% baik 10 b. 50 - 75% baik 30 c. > 75% baik 50
Penyusunan renstra a. Belum ada 10 b. Ada, mencakup seluruih aspek pengelolaan hutan 30 c. Ada, belum mencakup seluruih aspek pengelolaan hutan 50
Rencana kegiatan jangka pendek a. Tidak ada 10 b. Ada, tidak lengkap 30 c. Ada, lengkap 50
Integrasi dengan rencana kegiatan BKPH a. Belum ada 10 b. Ada, belum terintegrasi 30 c. Ada, sudah terintegrasi 50
APBD / APBN untuk kegiatan PHBM a. Belum ada 10 b. Sudah ada, tidak rutin 30 c. Sudah ada, rutin 50
Pembagian Hutan Pangkuan Desa a. Belum dibuat 10 b. Sudah dibuat, belum lengkap 30 c. Sudah dibuat, lengkap 50
Pembauatn Peta Pangkuan Desa a. Belum dibuat 10 b. Sudah dibuat, belum lengkap 30 c. Sudah dibuat, lengkap 50
Inventarisasi potensi SDH a. Belum dibuat 10 b. Sudah dibuat, belum lengkap 30 c. Sudah dibuat, lengkap 50
Inventarisasi potensi desa a. Belum dibuat 10 b. Sudah dibuat, belum lengkap 30 Tercantum dalam lampiran PKS www.djpp.kemenkumham.go.id

c. Sudah dibuat, lengkap 50 18. Kegiatan usaha produktif a. Belum ada 10 b. Ada, minimal 2 potensi 30 c. Ada, lebih dari 2 potensi 50 19. Rencana pengelolaan a. Dibuat oleh Perhutani sendiri atau oleh LMDH sendiri 10 b. Dibuat oleh Perhutani dan LMDH 30 c. Dibuat oleh Perhutani , LMDH dan stakeholder 50 20. Penggembalaan liar a. Terjadi hampir disemua hutan pangkuan desa ((> 10%) 10 b. Terjadi disebagian hutan pangkuan desa ((5 - 10%) 30 c. Sedikit penggembalaan ( 5%) 50 21. Penggarapan liar / perambahan a. > 10 % dari luas wilayah pangkuan desa 10 b. 5 - 10 % dari luas wilayah pangkuan desa 30 c. < 5 % dari luas wilayah pangkuan desa 50 22. Perencekan tanaman muda a. Terjadi hampir disemua hutan pangkuan desa ((> 10%) 10 b. Terjadi disebagian hutan pangkuan desa ((5 - 10%) 30 c. Sedikit perencekan ( 5%) 50 23. Kebakaran a. Terjadi hampir disemua hutan pangkuan desa ((> 10%) 10 b. Terjadi disebagian hutan pangkuan desa ((5 - 10%) 30 c. Sedikit kebakaran ( 5%) 50 24. Frekuensi kejadian pencurian pohon a. LA < 5 buah / tahun 10 b. LA 2 - 5 buah / tahun 30 c. LA > 2 buah / tahun 50 25. Pencurian pohon a. Lebih dari 4 pohon / bulan dari petak pangkuan 10 b. 2 - 4 pohon / bulan dari petak pangkuan 30 c. 2 pohon / bulan dari petak pangkuan 50 26. Sarana pendidikan yang dibuat oleh LMDH a. Tidk ada 10 b. Ada 30 c. Ada, > 2 50 27. Sarana kesehatan yang dibuat oleh LMDH a. Tidk ada 10 b. Ada 30 c. Ada, > 2 50 Pengamatan dalam setahun (T-1) Jumlah A www.djpp.kemenkumham.go.id

B. Proses Sosial (Bobot 30%)

Pedoman /Juklak / Juknis yang berkaitan dengan PHBM dari Perhutani a. Tidak terdokumentasi 10 b. Terdokumentasi sebagian 30 c. Dokumentasi lengkap 50
Peraturan yang berkaitan dengan PHBM dari luar Perhutani a. Tidak terdokumentasi 10 b. Terdokumentasi sebagian 30 c. Dokumentasi lengkap 50
Ruang / kantor PHBM a. Tidak ada sekretariat 10 b. Ada, administrasi tidak lengkap 30 c. Ada, administrasi lengkap 50
Sosialisasi internal a. Dilakukan di lingkup KTH saja 10 b. Dilakukan di lingkup LMDH 30 c. Dilakukan di lingkup LMDH dan stakeholder 50
Jejaring PHBM a. Belum ada 10 b. ada, baru tingkat kecamatan/kabupaten 30 c. Sudah tingkat propinsi dan nasional / intrenasional 50
Tingkat pendidikan masyarakat a. > 50% tidak tamat SD dari usia sekolah 10 b. 30 - 50% tidak tamat SD dari usia sekolah 30 c. < 30% tidak tamat SD dari usia sekolah 50
Tingkat kesehatan masyarakat a. Tingkat kematian bayi 20%, wabah penyakit minimal 3 x setahun 10 b. Tingkat kematian bayi 10 - 20%, wabah penyakit minimal 2 x setahun 30 c. Tingkat kematian bayi 10 %, wabah penyakit tidak ada 50
Tingkat keterlibatan masyarakat dalam perencanaan PHBM a. Tidak ada perwakilan masyarakat 10 b. Ada perwakilan, tidak ada komunikasi dua arah 30 c. Ada perwakilan, ada komunikasi dua arah 50
Partisipasi masyrakat dalam LMDH a. < 20% dari KK 10 b. 20 - 75% dari KK 30 c. > 75% dari KK 50
Tingkat pemahaman anggota LMDH a. < 20% dari anggota 10 b. 20 - 75% dari anggota 30 c. > 75% dari anggota 50
Penyerapan tenaga kerja a. < 30% angkatan kerja usia produktif 10 www.djpp.kemenkumham.go.id

b. 30 - 70% angkatan kerja usia produktif 30 c. > 70% angkatan kerja usia produktif 50 12. Kepedulian terhadap kelestarian SDH (sikap mental) a. < 20% dari KK 10 b. 20 - 50% dari KK 30 c. > 50% dari KK 50 13. tingkat pemahaman MDH tentang PHBM a. Belum paham PHBM 10 b. Paham PHBM, tidak perduli 30 c. Paham PHBM, perduli 50 14. tingkat pemahaman para pihak lainnya a. Belum paham PHBM 10 b. Paham PHBM, tidak perduli 30 c. Paham PHBM, perduli 50 15. Forum Komunikasi tingkat desa a. Belum terbentuk 10 b. Sudah dibentuk, pasif 30 c. Sudah dibentuk, aktif 50 16. Kelembagaan MDH a. Belum ada 10 b. Ada, belum dinotariskan 30 c. Ada, dinotariskan 50 17. Membangun kesepahaman dan kesepakatan a. Belum dilaksanakan 10 b. Sedang dalam proses 30 c. Terjadi kesepahaman dan kesepakatan 50 18. Perjanjian Kerjasama a. Belum dibuat 10 b. Sudah dibuat, belum dinotariskan 30 c. Sudah dinotariskan 50 19. frekuensi pertemuan LMDH a. Pertemuan rutin < 3 kali / tahun 10 b. Pertemuan rutin < 3 - 5 kali / tahun 30 c. Pertemuan rutin 5 kali / tahun 50 20. Dampak adanya LMDH bagi desa tetangga a. Belum diikuti 10 b. Dalam proses diikuti lembaga desa lain 30 c. Diikuti lembaga desa lain 50 21. Materi penyuluhan a. Teknis kehutanan saja 10 b. Teknis kehutanan dan pertanian 30 c. Multisektoral 50 Asumsi 5 orang / KK www.djpp.kemenkumham.go.id

Institusi penyuluhan a. Teknis kehutanan saja 10 b. Teknis kehutanan dan pertanian 30 c. Multisektoral 50
Frekuensi penyuluhan a. 3 bulan sekali 10 b. 2 bulan sekali 30 c. 1 bulan sekali 50
Petugas pendampingan a. Belum ada 10 b. Ada, tidak aktif 30 c. Ada, aktif 50
Peningkatan SDM LMDH a. Belum ada 10 b. Ada, tidak ada tindak lanjut 30 c. Ada tindak lanjut 50
Peningkatan kesejahteraan masyarakat a. 0 - 25 % dari jumlah rumah (rumah lantai tanah) 10 b. 2 - 50 % dari jumlah rumah (rumah lantai semen, dinding bambu/kayu) 30 c. ? 50 % dari jumlah rumah (rumah lantai semen, dinding bata) 50
Peningkatan pendidikan a. 50% tidak tamat SD dari usia sekolah 10 b. 30 - 50% tidak tamat SD dari usia sekolah 30 c. < 30% tidak tamat SD dari usia sekolah 50 C. Ekonomi (30%)
Pendapatan per kapita a. Setara harga beras < 320 kg/orang/tahun 10 b. Setara harga beras < 320 - 700 kg/orang/tahun 30 c. Setara harga beras > 700 kg/orang/tahun 50
Usaha produktif a. Tidak ada 10 b. Ada, 1 - 2 macam 30 c. Ada, lebih dari 2 macam 50
Permodalan a. < 1 juta 10 b. 1 - 5 juta 30 c. > 5 juta 50
Sumber modal a. Iuran anggota, hasil usaha dan sharing 10 b. Iuran anggota, hasil usaha, sharing dan bantuan pihak lain 30 Jumlah B www.djpp.kemenkumham.go.id

c. Iuran anggota, hasil usaha, sharing , bantuan pihak lain dan pinjaman 50 5. Pemasaran hasil usaha produktif a. 1 wilayah desa / kecamatan 10 b. 1 atau beberapa kabupaten dalam 1 propinsi 30 c. beberapa propinsi 50 6. Efektifitas pemanfaatan dana bagi hasil a. Untuk kegiatan tidak produktif (konsumtif) 10 b. < 50 % dimanfaatkan untuk usaha produktif / kepentingan umum 30 c. > 50 % dimanfaatkan untuk usaha produktif / kepentingan umum 50 7. Ketergantungan masyarakat terhadap hutan a. > 50% dari KK 10 b. 20 - 50% dari KK 30 c. < 20% dari KK 50 8. Kontribusi atau penambahan pendapatan MDH a. Tidak ada peningkatan 10 b. Meningkat 5 - 10% 30 c. Meningkat > 10% 50 9. Bagi hasil hutan kayu kepada Lembaga / kelompok a. < 2 Rp. 2 juta 10 b. Rp. 2 juta - Rp. 5 juta 30 c. > Rp. 5 juta 50 10. Bagi hasil hutan kayu/non kayu dan lainnya kepada Lembaga / kelompok a. < 2 Rp. 2 juta 10 b. Rp. 2 juta - Rp. 3 juta 30 c. > Rp. 3 juta 50 11. Usaha produktif a. Belum / tidak ada usaha produktif 10 b. Ada, 1 - 2 macam usaha produktif 30 c. Ada, > 2 macam usaha produktif 50 12. Manfaat permodalan a. < 10 % anggota merasakan manfaatnya 10 b. 10 - 30 % anggota merasakan manfaatnya 30 c. > 30 % anggota merasakan manfaatnya 50 Jumlah C Jumlah A + B + C www.djpp.kemenkumham.go.id

III. REKAPITULASI NILAI NO JUMLAH SKOR BOBOT (%) TOTAL NILAI 1 40 2 30 3 30 ………………, ……………….. TIM PENILAI : 1………………………………… 2. …………………………….. 3……………………………….. 4. …………………………….. MENTERI KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA, ZULKIFLI HASAN Ekonomi KRITERIA Fisik Sosial www.djpp.kemenkumham.go.id

Status

Berlaku

Jenis

PERMENHUT

Nomor / Tahun

p-25-menhut-ii-2011 / 2011

Jumlah Pasal

FRBR URI

/akn/id/act/permenhut/2011/p-25-menhut-ii-2011

Dikurasi oleh CRPG Mobot AI

Peraturan Menteri Nomor p-25-menhut-ii-2011 Tahun 2011 tentang PEDOMAN UMUM PENILAIAN LOMBA PENGHIJAUAN DAN KONSERVASI ALAM WANA LESTARI

Pasal 1

Pasal 2

Pasal 3

Pasal 4

Pasal 5

Pasal 6