Pasal 4

Peraturan Menteri Kehutanan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan
Agar setiap orang mengetahuinya, Peraturan Menteri Kehutanan ini diundangkan dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 3 April 2009 MENTERI KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

H. M.S. KABAN

Diundangkan di Jakarta pada tanggal 7 April 2009 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,

ANDI MATTALATTA

2009, No.63 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KEHUTANAN
NOMOR
: P.25/Menhut-II/2009 TANGGAL : 3 April 2009

PEDOMAN UMUM LOMBA PENGHIJAUAN DAN KONSERVASI ALAM (PKA)

Jakarta, 2009

2009, No.63 I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Perubahan paradigma pembangunan kehutanan ke arah yang lebih berorientasi pada kepentingan masyarakat dan lingkungan (socio ecological benefit oriented), desentralisasi dan berbasiskan masyarakat (community based forest management), memberikan kesempatan kepada masyarakat untuk mengelola sumberdaya hutan secara optimal dengan senantiasa memperhatikan kelestariannya. Dengan paradigma baru pembangunan Kehutanan tersebut, maka kebijakan Departemen Kehutanan ke depan lebih diarahkan kepada upaya rehabilitasi dan konservasi sumberdaya hutan.

Departemen Kehutanan telah menetapkan lima kebijakan yaitu: 1) Pemberantasan pencurian kayu di hutan negara dan perdagangan kayu illegal; 2) Revitalisasi sektor kehutanan khususnya industri kehutanan; 3) Rehabilitasi dan konservasi sumberdaya hutan; 4) Pemberdayaan ekonomi masyarakat di dalam dan sekitar hutan; dan 5) Pemantapan kawasan hutan. Kebijakan tersebut diimplementasikan dalam program-program pembangunan Kehutanan. Keberhasilan program tersebut sepenuhnya membutuhkan peran aktif masyarakat.

Masyarakat sendiri pada dasarnya telah memahami dan melaksanakan pembangunan kehutanan dalam menjaga dan melestarikan hutan khususnya dalam kegiatan rehabilitasi dan konservasi sumberdaya alam. Besarnya peran aktif masyarakat menjadi salah satu perhatian dari Departemen Kehutanan untuk memberikan penghargaan sebagai wujud kepedulian atas perannya.

Pemberian penghargaan ini didasarkan atas prestasi yang dicapai dalam berbagai kegiatan yang berkaitan dengan upaya rehabilitasi lahan dan konservasi sumberdaya alam. Pemenang lomba merupakan unsur aparat pemerintah, dunia usaha dan masyarakat. Hal ini dimaksudkan agar merangsang dan memotivasi seluruh komponen masyarakat untuk secara aktif ikut terlibat dan berperan dalam upaya rehabilitasi dan konservasi sumberdaya alam.

Setiap tahun Departemen Kehutanan menyaring penerima penghargaan tersebut melalui mekanisme Lomba Penghijauan dan Konservasi Alam. Sesuai dengan perkembangannya maka dianggap perlu untuk melakukan penyempurnaan terhadap Pedoman Umum Lomba 2009, No.63 Penghijauan dan Konservasi Alam Tahun 2008 (Peraturan Menteri Kehutanan Nomor: P. 13/Menhut-II/2008).

B. Maksud dan Tujuan Penilaian lomba ini dimaksudkan untuk mengetahui aparat pemerintah, pelaku usaha dan masyarakat yang memiliki prestasi terbaik dalam upaya rehabilitasi dan konservasi sumberdaya alam. Adapun tujuannya yaitu memberikan penghargaan kepada aparat pemerintah dan masyarakat untuk berperan aktif dalam berbagai kegiatan pembangunan khususnya dalam kegiatan rehabilitasi dan konservasi sumberdaya alam.

2009, No.63 II. KETENTUAN LOMBA

Lomba Penghijauan dan Konservasi Alam diselenggarakan dengan prinsip-prinsip lomba sebagai berikut :

1. Lomba penghijauan dan konservasi alam dilaksanakan secara sederhana, bersifat penghargaan untuk memacu aparat pemerintah, pelaku usaha maupun masyarakat dalam upaya rehabilitasi serta pelestarian/konservasi sumber daya alam.

2. Hal yang dinilai dalam lomba penghijauan dan konservasi alam adalah keberhasilan peserta lomba dalam bidang : Bidang Rehabilitasi Hutan dan Lahan (RHL) Bidang Konservasi Sumberdaya Alam Pemberdayaan masayarakat didalam maupun sekitar hutan

3. Profesi Peserta lomba sesuai dengan Instansi Pembina Dikelompokkan pada 3 Kelompok instansi pembina yaitu :

1. Pusat Bina Penyuluhan Kehutanan 1.1. Kategori Lomba a. Penyuluh Kehutanan (PK) : Aparat pemerintah (PNS) yang telah berjasa dalam upaya penyuluhan rehabilitasi lahan dan atau hutan.
   b. Kelompok Tani Hutan/Penghijauan (KTH/KTP) : Kelompok masyarakat yang telah berjasa dalam upaya konservasi, rehabilitasi lahan dan atau hutan. c. Kecil Menanam Dewasa Memanen (KMDM) : Sekolah Dasar (SD) yang mengembangkan Kebun Bibit Sekolah (KBS) dan dikembangkan kesekolah lainnya. d. Penyuluh Kehutanan Swadaya Masyarakat (PKSM) adalah Perorangan yang berjasa dalam melestarikan hutan dan lingkungan dan secara swadaya menggerakkan serta memotivasi masyarakat melakukan penanaman diwilayahnya. e. Kabupaten Peduli Kehutanan : Pemerintah Daerah Kabupaten yang berhasil dalam merealisasikan 5 (lima) kebijakan Departemen Kehutanan. f. Kota Peduli Kehutanan : Pemerintah Daerah Kota yang berhasil dalam merealisasikan 5 (lima) kebijakan Departemen Kehutanan.
   2009, No.63 g. Desa/Kelurahan Peduli Kehutanan : Desa/Kelurahan yang berhasil dalam melaksanakan pembangunan kehutanan, khususnya dalam kegiatan rehabilitasi dan konservasi sumberdaya alam. h. Kontes Pohon : Jenis pohon yang memiliki pertumbuhan sehat dan layak untuk diberikan penghargaan.

1.2. Pemberian Apresiasi

Pelaku Usaha : Perusahaan besar pada sektor usaha yang berpotensi menghasilkan CO2 (Carbondioksida) dalam jumlah cukup besar seperti industri transportasi, pertambangan, pertanian, dan perusahaan-perusahaan lain yang mempunyai perhatian dan kepedulian terhadap penghijauan dan konservasi alam (go green).

2. Direktorat Jenderal PHKA a. Kader Konservasi Alam (KKA) : Perorangan yang telah berjasa dalam upaya pelestarian/konservasi sumberdaya alam.
   b. Kelompok Pecinta Alam (KPA) : Kelompok yang telah berjasa dalam upaya pelestarian/konservasi sumberdaya alam.

3. Perum Perhutani

a. KPH Perum Perhutani : Satuan kerja Perum Perhutani dalam lingkup KPH (Kesatuan Pemangkuan Hutan). b. Asper/KBKPH Perum Perhutani : Pegawai Perum Perhutani yang mengepalai wilayah BKPH (Bagian Kesatuan Pemangkuan Hutan). c. Mantri/KRPH Perum Perhutani : Pegawai Perum Perhutani yang mengepalai wilayah RPH (Resort Pemangkuan Hutan). d. Mandor Pendamping PHBM : Karyawan Perum Perhutani yang secara langsung terlibat dalam pelaksanaan pekerjaan di lapangan serta memberikan pendampingan pelaksanaan PHBM.
e. KSS BINLING dan PHBM (Pembinaan Lingkungan): Pegawai Perum Perhutani yang bertugas memberikan pembinaan penyuluhan dan pendampingan pelaksanaan PHBM dalam lingkup KPH. f. Lembaga Masyarakat Desa Hutan (LMDH) Perum Perhutani : Suatu lembaga masyarakat desa hutan yang dibentuk dalam suatu desa hutan yang memiliki petak 2009, No.63 pangkuan dan masyarakatnya bekerjasama dengan Perum Perhutani dalam mengelola hutan. g. Fasilitator PHBM Perum Perhutani : petugas lapangan dari tenaga Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) yang bertugas untuk mendampingi LMDH dalam melaksanakan PHBM. h. Polisi Kehutanan Mobil Perum Perhutani : karyawan/pegawai Perum Perhutani yang bertugas untuk menjaga keamanan kawasan hutan.

4. Penghargaan tingkat nasional akan diberikan kepada 3 orang/kelompok untuk setiap kategori.

2009, No.63 III. MEKANISME LOMBA

Penilaian lomba penghijauan dan konservasi alam dilakukan secara berjenjang dari tingkat kabupaten/kota, provinsi dan nasional.
Penilaian lomba penghijauan dan konservasi alam di tingkat Kabupaten/Kota diawali dengan pembentukan Tim Penilai dengan Keputusan Kepala Dinas Kehutanan/yang menangani kehutanan di kabupaten/kota atau Kepala Badan Pelaksana Penyuluhan atau Bapedalda. Selanjutnya Tim Penilai melakukan penilaian dan ditetapkan pemenangnya dengan Keputusan Bupati/Walikota. Pemenang lomba penghijauan dan konservasi alam tingkat Kabupaten/Kota secara berjenjang diusulkan oleh Dinas Kehutanan kabupaten/kota (melalui koordinasi dengan Bapel Penyuluhan Pertanian, Perikanan dan Kehutanan) kepada Kepala Dinas Kehutanan Provinsi untuk diikutkan pada lomba tingkat Provinsi. Atas dasar usulan Kabupaten/Kota dilakukan penilaian untuk masing-masing jenis lomba oleh tim penilai tingkat provinsi dan pemenangnya ditetapkan sebagai pemenang pertama tingkat provinsi dengan surat Keputusan Gubernur propinsi setempat.
Untuk penilaian lomba tingkat kabupaten/kota dan provinsi menggunakan persyaratan lomba seperti pada Bab IV dan Lampiran.
Pemenang pertama tingkat provinsi pada BAB II butir 3.1). 1.1 huruf a s/d h diusulkan kepada:

Pusat Bina Penyuluhan Kehutanan

Gedung Manggala Wanabakti Blok VII Lt. 8 Jl. Gatot Subroto – Senayan, Jakarta Pusat Telp/Fax (021) 5720228

Pemenang pertama tingkat provinsi pada BAB II 3.2) huruf a dan b diusulkan kepada:

Direktorat Pemanfaatan Jasa Lingkungan dan Wisata Alam (PJLWA)

Jl. Ir. Juanda No. 15 Bogor Telp/Fax (0251) 8324013

2009, No.63 Pemenang pertama tingkat provinsi pada BAB II 3.3) huruf a s/d h diusulkan kepada:

Perum Perhutani Gd. Manggala Wanabakti Blok VII Lt. 9 -11 Jakarta

Telp. (021) 5721282, Fax.(021) 5746734

Berdasarkan usulan pemenang tingkat provinsi, selanjutnya akan dilakukan klarifikasi data administrasi dan lapangan ke daerah oleh tim pusat untuk dasar penetapan penghargaan tingkat nasional dari Menteri Kehutanan.

Pelaksanaan klarifikasi pemenang lomba untuk penghargaan tingkat nasional berdasarkan aspek- aspek penilaian pada Bab V.

Khusus untuk penilaian kategori Kader Konservasi Alam (KKA), Kelompok Pecinta Alam (KPA) dikoordinasikan terlebih dahulu dengan Balai Besar Konservasi Sumberdaya Alam (BBKSDA)/ Balai
Konservasi Sumberdaya Alam (BKSDA)/ Balai Besar Taman Nasional/Balai Taman Nasional setempat.

Penilaian kategori kategori Kader Konservasi Alam (KKA), Kelompok Pecinta Alam (KPA) dilaksanakan menurut mekanisme lomba yang diatur dan dilaksanakan oleh Ditjen PHKA.

Penilaian kategori Perum Perhutani dilaksanakan menurut mekanisme lomba yang diatur dan dilaksanakan oleh Perum Perhutani.

2009, No.63 IV. PERSYARATAN PESERTA LOMBA

Untuk penilaian lomba penghijauan dan konservasi alam di tingkat Kabupaten/Kota dan Provinsi perlu persyaratan penilaian sebagai berikut :

A. Persyaratan Umum Persyaratan lomba penghijauan dan konservasi alam yang harus dipenuhi secara umum ialah :

1. Belum pernah menjadi pemenang lomba penghijauan dan konservasi alam maupun hari lingkungan hidup tingkat nasional;
2. Apabila pernah menjadi pemenang lomba penghijauan dan konservasi alam tingkat provinsi, maka dapat diikutsertakan kembali pada lomba berikutnya setelah 3 tahun;
3. Telah melakukan kegiatan dalam bidang rehabilitasi lahan/hutan serta konservasi sumber daya alam sekurang-kurangnya 5 tahun dan terdapat aktifitas fisik dilapangan;
4. Kegiatan tidak berada pada kawasan hutan atau hak guna usaha /HGU yang digarap secara tidak sah.

B. Persyaratan Khusus:

1. Penyuluh Kehutanan (PK) :

• PNS dan memiliki masa tugas sebagai pejabat fungsional penyuluh kehutanan secara terus-menerus sekurang-kurangnya selama 5 tahun.
• Telah berhasil memberdayakan masyarakat pada wilayah binaannya dalam kegiatan rehabilitasi lahan dan konservasi sumberdaya alam.

2. Kelompok Tani Hutan/Penghijauan (KTH/KTP) :

• Kegiatan yang dilakukan dalam bidang-bidang dimaksud tidak merupakan proyek/kegiatan yang didanai pemerintah (swadaya, swadana) dalam 3 tahun terakhir.
• Ada dampak dari kegiatan kelompok tani tersebut.
• Untuk kelompok tani Kebun Bibit Desa (KBD) memiliki unit pembibitan minimum 1 tahun, dan luas minimum 0,25 unit persemaian (100.000 batang).
• Untuk kelompok tani penghijauan : luas areal dampak minimal 25 Ha,
• Untuk kelompok tani Hutan Rakyat : memiliki luas hutan rakyat minimal 20 Ha, umur antara 3 – 6 tahun, berada dalam satu wilayah kelompok tani dalam satu desa dan
• Untuk kelompok tani Hutan Mangrove : luas pengelolaan hutan mangrove minimal 10 Ha. 2009, No.63

3. Kabupaten Peduli Kehutanan

• Memiliki komitmen tinggi terhadap pembangunan kehutanan serta menerapkan 5 kebijakan prioritas Departemen Kehutanan sebagai acuan dalam pembangunan kehutanan.

4. Kota Peduli Kehutanan :

• Memiliki komitmen tinggi terhadap pembangunan kehutanan serta menerapkan 5 kebijakan prioritas Departemen Kehutanan sebagai acuan dalam pembangunan kehutanan.

5. Desa/Kelurahan Peduli Kehutanan :

• Memiliki komitmen tinggi terhadap pembangunan kehutanan serta kemampuan menggerakan masyarakat dalam pembangunan kehutanan.

6. Kecil Menanam Dewasa Memanen (KMDM)

• Sekolah Dasar (SD)/MI yang melaksanakan aktivitas KMDM/sejenisnya dari tahun 2005 s/d 2008, dengan sumber dana APBN, APBD, bantuan donatur maupun swadaya masyarakat.
• Mempunyai Kebun Bibit Sekolah (KBS) di lingkungan/sekitar sekolah dengan jenis yang dibibitkan minimal 3 jenis kayu-kayuan dan buah-buahan.

7. Penyuluh Kehutanan Swadaya Masyarakat (PKSM)

• Perorangan dari Masyarakat yang ditetapkan bupati/walikota/Kepala Dinas Kehutanan sebagai Penyuluh Kehutanan Swadaya Masyarakat dan melakukan penyuluhan kepada masyarakat dalam rehabilitasi dan konservasi sumberdaya Hutan secara terus-menerus sekurang-kurangnya selama 5 tahun.
• Perorangan yang karena kegigihan dan keuletannya mengajak dan menggerakkan masyarakat dalam kegiatan rehabilitasi lahan dan konservasi sumberdaya alam.

8. Kontes Pohon

• Pohon yang dinilai adalah jenis Sengon (Paracianthes falcataria), Gmelina (Gmelina arborea), Suren (Toona sureni) dan Mahoni (Swietenia sp) yang merupakan pohon milik perseorangan, kelompok, dan perusahaan . Khusus untuk pohon milik 2009, No.63 perusahaan adalah pohon yang ditanam di halaman kantor, pabrik atau taman (bukan pohon yang ditanam di lokasi hutan tanaman industri atau perusahaan perkebunan).
• Umur maksimal pohon untuk sengon 7 tahun, Gmelina 8 tahun, Suren 8 tahun dan mahoni 8 tahun kemudian dikuatkan dengan surat keterangan dari Kepala Dinas Kehutanan/yang menangani kehutanan di kabupaten/kota;
• Pertumbuhan tanaman Sehat (batang tidak cacat/luka, lurus, tidak diserang hama penyakit);
• Tinggi bebas cabang minimal 8 (delapan) meter kecuali Gmelina minimal 5 (lima) meter;
• Diameter setinggi dada 1,30 meter minimal 38 cm;
• Volume kayu bebas cabang minimal 1 (satu) m3 untuk sengon sedangkan untuk Gmelina, Suren dan Mahoni minimal 0,30 m3;
• Setiap propinsi hanya dapat mengajukan 1 (satu) pohon terbaik untuk tiap jenis yang ada diwilayahnya untuk diajukan penilaian lomba di tingkat nasional;
• Pengajuan dilengkapi beberapa foto dan CD/VCD yang menggambarkan sosok pohon secara keseluruhan dan menggambarkan perbandingan tinggi dan diameter pohon dengan orang yang berdiri disebelahnya.

9. Pelaku Usaha

• Perusahaan yang mendukung rehabilitasi hutan dan lahan, serta konservasi sumberdaya alam dan bermitra dengan masyarakat.
• Perusahaan yang berusaha di luar bidang kehutanan yang peduli terhadap
  pembangunan kehutanan.
• Dalam kegiatan sosialnya (CSR=Capital Social Responsibility) mengalokasikan dana dan melaksanakan kegiatan rehabilitasi hutan dan lahan (go green) dan konservasi sumberdaya alam.

10. Kader Konservasi Alam (KKA) :

• Kader konservasi adalah perorangan
• Telah mengikuti pendidikan atau penunjukan sebagai kader konservasi
• Mempunyai nomor kader konservasi dan atau surat keputusan penetapan sebagai kader konservasi dari Ditjen PHKA.
• Kegiatan yang dilakukan dalam bidang-bidang dimaksud tidak merupakan proyek/kegiatan yang didanai pemerintah (swadaya, swadana) dalam 3 tahun terakhir. 2009, No.63
• Telah berhasil melaksanakan pemberdayaan masyarakat
• Telah melakukan kemitraan
• Mempunyai kelompok masyarakat yang menjadi binaan KKA.
• Memperoleh rekomendasi dari instansi pembina teknis (Balai Besar/Balai KSDA/Balai Besar/Balai Taman Nasional)

11. Kelompok Pecinta Alam (KPA) :

• Merupakan KPA yang bernaung di bawah perguruan tinggi negeri/swasta, SLTA, SLTP, PRAMUKA, dan organisasi kepemudaan/keagamaan

• Telah tercatat di salah satu instansi kehutanan daerah

• Mempunyai AD/ART sebagi organisasi pecinta alam

• Kegiatan yang dilakukan dapat dinilai sebagai upaya penting dalam konservasi sumberdaya alam hayati dan ekosistemnya

• Kegiatan yang dilakukan dalam bidang-bidang dimaksud tidak merupakan proyek/kegiatan yang didanai pemerintah (swadaya, swadana) dalam 3 tahun terakhir.

• Telah berhasil melaksanakan pemberdayaan masyarakat

• Telah melakukan kemitraan

• Mempunyai kelompok binaan.

• Memperoleh rekomendasi dari instansi pembina teknis (Balai KSDA/Balai Taman Nasional)

12. KPH Perum Perhutani :
    KPH terbaik yang dinilai berdasarkan butir-butir yang tercantum dalam Pedoman Monev PHBM Plus dan prosentase tumbuh tanaman pokok/pengisi tertinggi tingkat unit.

13. Asper/KBKPH Perum Perhutani :
    Pegawai Perum Perhutani terbaik untuk katagori Asper/KBKPH berdasarkan butir-butir dalam Pedoman PHBM Plus dan prosentase tumbuh tanaman pokok/pengisi tertinggi tingkat unit.

14. Mantri/KRPH Perum Perhutani :
    Pegawai Perum Perhutani terbaik untuk katagori Mantri/KRPH berdasarkan butir-butir dalam Pedoman PHBM Plus dan prosentase tumbuh tanaman pokok/pengisi tertinggi tingkat unit. 2009, No.63

15. Mandor Pendamping PHBM
    Karyawan Perum Perhutani terbaik untuk katagori Mandor Pendamping PHBM berdasarkan butir-butir dalam Pedoman PHBM Plus

16. KSS Binling dan PHBM :
    Karyawan Perum Perhutani terbaik untuk katagori KSS Binling dan PHBM berdasarkan butir-butir dalam Pedoman PHBM Plus

17. Lembaga Masyarakat Desa Hutan (LMDH) Perum Perhutani :
    Lembaga Masyarakat Desa Hutan (LMDH) terbaik yang dinilai berdasarkan butir-butir dalam Pedoman PHBM Plus

18. Fasilitator PHBM Perum Perhutani :
    Petugas pendamping di lapangan bagi masyarakat desa hutan yang tenaganya dari Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) yang terbaik dalam memberdayakan masyarakat desa hutan dalam lingkup kerjanya berdasarkan butir-butir dalam Pedoman PHBM Plus

19. Polisi Kehutanan Mobil Perum Perhutani :
    Karyawan Perum Perhutani yang berprestasi terbaik untuk menjaga keamanan hutan dalam lingkup KPH

2009, No.63 V. PENETAPAN PEMENANG TINGKAT NASIONAL

Penetapan pemenang lomba baik untuk jenis rehabilitasi serta konservasi sumberdaya alam tingkat nasional dilakukan dengan klarifikasi data administrasi dan lapangan oleh tim pusat dengan memperhatikan aspek-aspek sebagai berikut : A. Penyuluh Kehutanan (PK)
a) Kondisi wilayah kerja
b) Perencanaan kegiatan penyuluhan c) Kegiatan penyuluhan d) Monitoring, evaluasi dan pelaporan e) Dampak kegiatan penyuluhan yang dilakukan tahun terakhir
f) Kemampuan kerja g) Kegiatan penunjang lain yang mendukung
h) Profil yang berisi biodata dan uraian singkat butir a) s.d g)
i) Dokumentasi dan foto-foto kegiatan

B. Kelompok Tani Hutan/Penghijauan (KTH/KTP)
a) Kelembagaan KTH/KTP b) Aktivitas Kelompok c) Kinerja Kelompok d) Dampak kegiatan kelompok e) Profil yang berisi biodata dan uraian singkat butir a) s.d d)
f) Dokumentasi dan foto-foto kegiatan C. Kabupaten Peduli Kehutanan a. Kelembagaan b. Sumber Dana/APBD c. Aturan-aturan yang mendukung/Kebijakan d. Pemberdayaan Masyarakat e. Aktivitas yang nyata f. Dokumentasi dan foto-foto kegiatan D. Kota Peduli Kehutanan
a) Kelembagaan b) Sumber Dana/APBD c) Aturan-aturan yang mendukung/Kebijakan 2009, No.63 d) Pemberdayaan Masyarakat e) Aktivitas yang nyata f) Dokumentasi dan foto-foto kegiatan

E. Desa/Kelurahan Peduli Kehutanan
a) Kelembagaan b) Perencanaan dan Sumber Dana Pembangunan Desa c) Peningkatan Keterampilan dan Penguatan Usaha di bidang kehutanan d) Aktivitas yang nyata di bidang kehutanan e) Prestasi Desa f) Kondisi Lingkungan Desa g) Dokumentasi dan foto-foto kegiatan

F. Kecil Menanam Dewasa Memanen (KMDM)

a) Perencanaan KMDM (20%)

b) Kelembagaan KMDM (20%)

c) Pelaksanaan KMDM (50%)

d) Pengendalian KMDM (20%)

e) Dokumentasi dan foto-foto kegiatan G. Penyuluh Kehutanan Swadaya Masyarakat (PKSM) a) Administrasi/Kelembagaan (20%) b) Aktivitas (berkaitan dengan pemberian informasi dan penyuluhan) (40%) c) Masyarakat Binaan (20%) d) Diklat dan Prestasi (20%) e) Dokumentasi dan foto-foto kegiatan

H. Pelaku Usaha a) Profil Perusahaan (10%) b) Kepedulian Sosial Perusahaan untuk Kegiatan PKA dan Pemberdayaan Masyarakat
(40%) c) Dampak Kegiatan Perusahaan terhadap kegiatan PKA (20%) d) Monitoring dan Evaluasi (20%) 2009, No.63 I. Kontes Pohon

1. Kelompok Inti (70%) a) Perencanaan (10 %) b) Pelaksanaan (60%)
2. Kelompok Pendukung (30%) a) Aktivitas Sosial Kegiatan kepada Masyarakat (20 %)

b) Pengendalian (10 %)

c) Dokumentasi dan foto pohon J. Kader Konservasi Sumberdaya Alam (KKA)
a) Administrasi b) Pemberian Informasi dan Penyuluhan c) Partisipasi Bidang Konservasi Sumber Daya Alam Hayati dan Ekosistem d) Pelatihan Masyarakat dan Kegiatan Penunjang e) Prestasi dan Diklat f) Profil yang berisi biodata dan uraian singkat butir a) s.d e)
g) Dokumentasi dan foto-foto kegiatan

K. Kelompok Pecinta Alam (KPA)
a) Organisasi dan Administrasi b) Aktivitas Kelompok c) Prestasi yang pernah dicapai kelompok d) Kelompok Binaan e) Profil yang berisi biodata dan uraian singkat butir a) s.d f)
f) Dokumentasi dan foto-foto kegiatan

Aspek penilaian penetapan pemenang untuk kategori yang merupakan binaan Perum Perhutani akan diatur tersendiri oleh Perum Perhutani.

2009, No.63 VI. PELAKSANAAN PENILAIAN

1. Lomba PKA A. Jadwal penilaian a. Penjadwalan usulan pemenang dari tingkat kabupaten/kota, provinsi diatur sesuai dengan waktu yang akan ditetapkan kemudian melalui surat pemberitahuan ke daerah; b. Pelaksanaan klarifikasi data administrasi dan lapangan oleh Tim Pusat ke provinsi akan dilakukan setelah surat penetapan dari Provinsi diterima; c. Pemenang lomba tingkat nasional akan diumumkan pada acara Temu Wicara/Dialog Peserta Temu Karya Nasional Pemenang Lomba Penghijauan dan Konservasi Alam dengan Menteri Kehutanan, yang pelaksanaannya di Jakarta. B. Prosedur penentuan pemenang lomba dan penerima penghargaan

2. Prosedur penetapan pemenang lomba tingkat kabupaten/kota dan tingkat provinsi dilakukan dengan urutan sebagai berikut : a. Penetapan pemenang lomba tingkat kabupaten/kota oleh Bupati/Walikota atau pejabat yang diberi kewenangan oleh Bupati/Walikota atas hasil penilaian yang dilakukan oleh tim lomba tingkat kabupaten.
   b. Hasil penetapan pemenang Lomba Penghijauan dan Konservasi Alam tingkat kabupaten/kota untuk semua jenis lomba diusulkan kepada tim Lomba Penghijauan dan Konservasi Alam tingkat provinsi; c. Tim Penilai Tingkat Provinsi melakukan klarifikasi ke kabupaten/kota; d. Dari hasil Klarifikasi usulan kabupaten/Kota, tim Penilai Lomba Tingkat Provinsi mengusulkan hasil pemenang Lomba Penghijauan dan Konservasi Alam tingkat provinsi untuk ditetapkan oleh Gubernur atau pejabat yang diberi kewenangan oleh Gubernur dan kemudian diusulkan kepada Pusat sebagai bahan klarifikasi untuk penetapan.

3. Prosedur penetapan pemenang lomba/penerima penghargaan tingkat nasional dilakukan dengan urutan sebagai berikut: a. Masing-masing Tim Klarifikasi Pusat membuat laporan secara tertulis hasil klarifikasi data administrasi dan lapangan lengkap, yaitu : berita acara, profil masing-masing kategori, foto-foto, data pendukung lainnya, kemudian diserahkan kepada panitia lomba. b. Selanjutnya Tim Penilai Lomba Pusat (tingkat nasional) memeriksa, merekapitulasi laporan masing-masing tim, menelaah dan mencermati hasil lapangan dan kemudian diusulkan kepada Sekretaris Jenderal Departemen Kehutanan untuk ditetapkan sebagai penerima penghargaan dengan Keputusan Menteri Kehutanan. 2009, No.63

4. Tim Penilai Lomba Penghijauan dan Konservasi Alam a. Tim Penilai Lomba Penghijauan dan Konservasi Alam tingkat Kabupaten/Kota ditetapkan oleh Bupati/Walikota terdiri dari unsur-unsur Dinas Kehutanan Kabupaten, Bappedalda, UPT Dep.Kehutanan, Badan Pelaksana Penyuluhan dan LSM setempat. b. Tim Penilai Lomba Penghijauan dan Konservasi Alam tingkat Provinsi ditetapkan Gubernur terdiri dari unsur-unsur Dinas Kehutanan Provinsi, Bappedalda, dan Unit Pelaksana Teknis (UPT) Dep.Kehutanan. c. Tim Penilai Lomba Penghijauan dan Konservasi Alam tingkat Nasional ditetapkan oleh Keputusan Sekretaris Jenderal, yang terdiri para pejabat lingkup Eselon I Departemen Kehutanan.

Bidang Lomba Penghijauan dan Konservasi Alam dan Tim Penilai Lomba Penghijauan dan Konservasi Alam, tersaji pada Tabel 1.

Tabel 1. Bidang Lomba Penghijauan Dan Konservasi Alam Dan Tim Penilai Lomba Penghijauan

Dan Konservasi Alam

BIDANG KONSERVASI NO KATAGORI ADMINI -STRASI REHABI LITASI TANAH HUTAN PENILAI*) Penyuluh Kehutanan (PK) V V V V Berjenjang Kelompok Tani Hutan/ Penghijauan (KTH/KTP) V V V V Berjenjang Kabupaten Peduli Kehutanan V V V V Berjenjang Kota Peduli Kehutanan V V V V Berjenjang Desa/Kelurahan Peduli Kehutanan V V V V Berjenjang Kecil Menanam Dewasa Memanen (KMDM) V V V V Berjenjang Penyuluh Kehutanan Swadaya masyarakat (PKSM) V V V V Berjenjang Pelaku Usaha V V V V Berjenjang Kontes Pohon V V V V Berjenjang Kader Konservasi Alam V V V V Berjenjang Kelompok Pecinta Alam V V V V Berjenjang KPH Perhutani V V V V Berjenjang Asper/KBKPH Perum Perhutani V V V V Berjenjang Mantri/KRPH Perum Perhutani V V V V Berjenjang Mandor Tanam Perum Perhutani V V V V Berjenjang Asper Penyuluh Perum Perhutani V V V V Berjenjang Fasilitator PHBM Perum Perhutani V V V V Berjenjang Lemabaga Masyarakat Desa Hutan (LMDH) Perum Perhutani V V V V Berjenjang Polisi Kehutanan Mobil Perhutani V

V V Berjenjang Keterangan : *) Tim penilai berjenjang dari Tk. Kabupaten/Kota, Tk. Provinsi, Tk. Pusat dan Perum Perhutani 2009, No.63

4. Jenis penghargaan Masing-masing pemenang lomba akan menerima hadiah berupa : a. Piala, lencana wana lestari dan piagam penghargaan dari Menteri Kehutanan b. Dana pembinaan berupa uang tunai bagi perorangan/kelompok Pemenang Lomba terbaik propinsi akan menerima hadiah berupa : a) Lencana wana lestari dan piagam penghargaan
   b) Dana pembinaan berupa uang tunai bagi perorangan/kelompok

5. Pemberian Apresiasi a. Penetapan Perusahaan calon penerima penghargaan ditetapkan oleh Tim Pusat dengan kriteria tersendiri/ terpisah.
   b. Waktu pengajuan nama perusahaan terbaik yang akan menerima apresiasi bersamaan dengan usulan pemenang lomba PKA.
   c. Penghargaan kepada perusahaan akan diberikan oleh Menteri Kehutanan pada acara Temu Wicara Bupati/Walikota peduli kehutanan, yang akan dilaksanakan di Jakarta. d. Perusahaan memperoleh penghargaan berupa plakat, piagam dan lencana wana lestari.

2009, No.63 VII. PEMBIAYAAN

Biaya dalam pelaksanaan Lomba Penghijauan dan Konservasi Alam bersumber dari DIPA APBN PUSAT DAN DANA DEKONSENTRASI, APBD serta sumber lain yang tidak mengikat.

Biaya penilaian lomba tingkat kabupaten diharapkan didanai dari APBD atau sumber anggaran lainnya di pemerintah daerah, Departemen Kehutanan cq Pusat Bina Penyuluhan Kehutanan hanya mengalokasikan anggaran di tingkat Propinsi pada Satker Dana Dekonsentrasi Penyuluhan Kehutanan yang berada pada Dinas Kehutanan/Badan Koordinasi Penyuluhan berupa bantuan penilaian Lomba Penghijauan dan Konservasi Alam dan rapat Pembahasan penetapan pemenang.
Untuk kekurangaan biaya penilaian agar didanai dari APBD atau anggaran lainnya di pemerintahan daerah.

Biaya dalam rangka klarifikasi data administrasi dan lapangan pemenang Lomba Penghijauan dan Konservasi Alam tingkat provinsi oleh Tim Klarifikasi Pusat dan pemberian penghargaan tingkat nasional dibebankan kepada anggaran Departemen Kehutanan Jakarta (Pusat Bina Penyuluhan Kehutanan, Ditjen PHKA dan Perum Perhutani).

Hadiah lomba tingkat nasional yang merupakan dana pembinaan kelompok/perorangan dibebankan pada anggaran Departemen Kehutanan Jakarta (Pusat Bina Penyuluhan Kehutanan, Ditjen PHKA dan Perum Perhutani).

MENTERI KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

H. M.S. KABAN

2009, No.63 LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : P. 25/ Menhut-II/2009 TANGGAL : 3 April 2009 I DATA POKOK 1 Nama / NIP : 2 Pangkat / Golongan : 3 Jabatan : 4 Unit Kerja : 5 Nomor SK. Fungsional : 6 Alamat Unit Kerja / Telp. : 7 Wilayah Kerja : 8 Tempat Tinggal / Alamat : (dibuktikan dengan foto copy KTP) a. Desa / Kelurahan : b. Kecamatan : c. Kabupaten/Kota : d. Propinsi : e. Nomor Telp./HP : 9 Masa Kerja : Tahun (minimal 5 tahun) II UNSUR PENILAIAN NO SKOR KETERANGAN I a. b. c. a. b. c. a. b. c. II Lampirkan Bukti a. Pendukung b. c. a. b. c. Tidak dapat dilalui kendaraan roda 2 Perpaduan program PEMDA dan kebutuhan masyarakat Koordinator penyuluh Tidak disahkan Keinginan dan kemampuan penyuluh Instansi pembina 5 - 10 km 10 km Jarak tempat tinggal Penyuluh dengan wilayah kerja KRITERIA DAN BOBOT PENILAIAN LOMBA PENGHIJAUAN DAN KONSERVASI ALAM KATEGORI PENYULUH KEHUTANAN KRITERIA/INDIKATOR Akses ke wilayah kerja KONDISI WILAYAH KERJA (5 %) Lampirkan Riwayat Pekerjaan Dapat dilalui kendaraan roda 2 Dapat dilalui kendaraan roda 4 JUMLAH I : Jarak wilayah kerja dari ibukota kabupaten 35 km 15 - 35 km < 15 km Pengesahan rencana kerja Penyuluh oleh : Kebutuhan masyarakat Perencanaan kegiatan penyuluhan disusun berdasarkan : PERENCANAAN (15 %) < 5 km

2009, No.63 NO SKOR KETERANGAN a. b. c. Lampirkan Bukti a. Pendukung b. c. III a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. Lampirkan bukti yang ada (sep: foto) Kemitraan kelompok binaan (bidang pemasaran, produksi, modal, teknologi/informasi) : 1 unsur 1 - 2 dari 5 Kebijakan Prioritas Departemen Kehutanan Kesesuaian jenis kegiatan penyuluhan dengan kebutuhan masyarakat dan kondisi wilayah setempat : Penerapan aturan/kebijakan pembangunan kehutanan : 5 Kebijakan Prioritas Departemen Kehutanan 3 - 4 dari 5 Kebijakan Prioritas Departemen Kehutanan Kelengkapan data anggota kelompok binaan : (nama anggota dan pengurus, jumlah keluarga anggota, jenis dan luas usaha, jenis komoditi unggulan, tingkat pendidikan, dll) : 4 unsur Sebutkan unsur dari 5 Kebijakan tersebut Sebutkan kondisi wilayah dan kegiatan penyuluhan yang dilakukan (penjelasan tertulis) Sebutkan metodenya Sebutkan mitra yang ada 4 mitra 2 - 4 mitra 2 - 4 jenis 1 jenis JUMLAH III : 1 mitra Jenis kegiatan yang merupakan perpaduan antara sektor kehutanan dengan sektor pertanian lainnya yang telah dilakukan oleh kelompok-kelompok binaan 4 jenis Kelompok binaan telah memiliki 2 - 4 unsur Kelompok binaan hanya memiliki 1 unsur Kelompok binaan telah memiliki 5 unsur Pembentukan dan penguatan kelembagaan (struktur organisasi, AD/ART, rencana kegiatan, administrasi kelompok, administrasi keuangan) : Metode Penyuluhan yang dikembangkan : Masing-masing pendekatan 2 - 3 metode Masing-masing pendekatan 1 metode Masing-masing pendekatan > 3 metode Sesuai Kurang sesuai Sangat sesuai 1 unsur KEGIATAN PENYULUHAN (25 %) JUMLAH II : 4 unsur 2 - 4 unsur Mempunyai sket wilayah kelompok binaan yang mencakup unsur-unsur : penggunaan lahan, akses/jaringan jalan, tingkat kesuburan tanah, komoditi : KRITERIA/INDIKATOR 2 - 4 unsur

2009, No.63 NO SKOR KETERANGAN IV a. b. c. Lampirkan Bukti a. Pendukung b. c. a. b. c. V a. Berkembang secara meluas b. Hanya terbatas di kelompok binaan c. Hanya terbatas pada pengurus kelompok binaan a. > 5 kelompok baru b. 2 - 5 kelompok baru c. < 2 kelompok baru pembangunan kehutanan (kelompok wanita tani, pemuda tani, dll): a. > 3 kelompok baru b. 2 - 3 kelompok baru c. 1 kelompok baru Berkembangnya usaha produktif masyarakat : a. Berkembangnya usaha produktif secara meluas diluar kelompok binaan b. Berkembangnya usaha produktif di wilayah binaannya c. Berkembangnya usaha produktif secara meluas di kelompok binaan Hadir dan berkembangnya Penyuluh Kehutanan Swadaya Masyarakat (PKSM): Dikuatkan keputusan a. > 5 PKSM penetapan dari Kadis b. 2 - 5 PKSM atau Pejabat Setempat c. 1 PKSM (Camat, Kepala Desa Lurah, dll) Hasil karya nyata kelompok binaan penyuluh yang dapat dilihat secara fisik dan dapat dibanggakan di lapangan: a 5 kegiatan b. 3 - 5 kegiatan c. 1 - 2 kegiatan Terbentuk dan berkembangnya kelompok di masyarakat yang mendukung Hanya salah satu jenis dari huruf a JUMLAH IV : Kegiatan penyuluh dalam setahun dibuat laporan dalam bentuk : Laporan bulanan, triwulan, dan tahunan Dibuat 2 jenis dari huruf a Laporan tertulis dan lengkap Rutin, 1 tahun sekali Laporan tertulis tetapi tidak lengkap Laporan lisan Rutin, 1 semester sekali Hasil monitoring dan evaluasi dilaporkan kepada atasan dalam bentuk : MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN (10 %) Rutin, 1 bulan sekali KRITERIA/INDIKATOR Monitoring dan evaluasi kegiatan kelompok binaan dilakukan : DAMPAK KEGIATAN PENYULUHAN YANG DILAKUKAN TAHUN TERAKHIR (25 %) Pengetahuan, sikap dan ketrampilan masyarakat tentang kehutanan : Terbentuk dan berkembangnya kelompok tani binaan :

2009, No.63 NO SKOR KETERANGAN a. Menjadi juara nasional b. Diikutsertakan dalam lomba c. Belum pernah diikutsertakan VI KEMAMPUAN KERJA (15 %) a. Memiliki kemampuan dalam kedua aspek Penyuluh diminta b. Hanya memiliki kemampuan pada salah satu aspek memperagakan c. Kurang memiliki kemampuan pada kedua aspek penyuluhan kepada Tim Penilai Pelaksanaan kegiatan penyuluhan sesuai dengan rencana : a. > 80 % sesuai rencana b. Antara 40 - 80 % sesuai rencana c. < 40 % sesuai rencana

a. > 3 kegiatan Lampirkan materi b. 2 - 3 kegiatan penyuluhan yang c. 1 kegiatan pernah dibuat Dibuktikan Surat Ket./ a. > 7 kelompok Sertifikat b. 4 - 7 kelompok c. < 4 kelompok a. Mencakup 3 unsur b. Mencakup 2 unsur c. Mencakup 1 unsur a. > 4 unsur b. 2 - 4 unsur c. < 2 unsur a. Pernah menjadi juara nasional b. Pernah menjadi juara propinsi c. Pernah menjadi juara kabupaten

Masyarakat sasaran dari kegiatan penyuluhan yang pernah dilakukan meliputi (masyarakat, pemerintah, dunia usaha, lembaga pendidikan, dll) : Ketertiban administrasi kelompok tani binaan rata-rata (ada RDK dan RDKK, jadwal pertemuan, laporan/catatan produksi, penyaluran saprodi) : JUMLAH V : Prestasi kelompok binaan 5 tahun terakhir dalam kegiatan lomba secara menyeluruh : KRITERIA/INDIKATOR Prestasi yang diperoleh yang bersangkutan (selain Lomba PKA tahun 2009) : JUMLAH VI : Pembinaan terhadap kelompok yang berkaitan dengan aspek kelembagaan, produktivitas, pemasaran) : Jumlah kelompok tani yang dibina (dibuktikan dengan daftar kelompok) : Kemampuan menyuluh (dinilai dari aspek penguasaaah materi dan kemampuan berkomunikasi) :

2009, No.63 NO SKOR KETERANGAN Pengumpulan Angka Kredit : a. b. c. VII Bukti Pendukung a. b. c. a. b. c. Pembuatan petak percontohan : a. b. Bermanfaat dan diaplikasikan oleh masyarakat di desa binaan c. Bermanfaat dan diaplikasikan oleh kelompok tani binaan III REKAPITULASI NILAI NO JUMLAH SKOR BOBO T (%) TOTAL NILAI I II III IV V VI VII ……………………….. , ……………………….. TIM PENILAI : ……………………………. ……………………………. ……………………………. ……………………………. JUMLAH VII : 3 organisasi < 3 organisasi TOTAL NILAI : DAMPAK KEGIATAN PENYULUHAN YANG DILAKUKAN TAHUN TERAKHIR KEGIATAN PENUNJANG KRITERIA KONDISI WILAYAH KERJA/BINAAN KEGIATAN PENYULUHAN MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN Bermanfaat dan diaplikasikan oleh masyarakat binaan dan di luar desa binaan Bukti Pendukung Rencana Kerja + Foto Hubungan kerja dengan instansi terkait/di luar instansi kehutanan : KEGIATAN PENUNJANG (5 %) 3 instansi 3 instansi < 3 instansi Keikutsertaan dalam organisasi kemasyarakatan (non partai) : 3 organisasi PERENCANAAN KEMAMPUAN KERJA JUMLAH VI : Jumlah angka kredit untuk kenaikan pangkat terpenuhi dalam waktu 2 - 4 tahun Jumlah angka kredit untuk kenaikan pangkat terpenuhi dalam waktu > 4 tahun KRITERIA/INDIKATOR Jumlah angka kredit untuk kenaikan pangkat terpenuhi dalam waktu 2 tahun

2009, No.63 I DATA POKOK 1 Nama Kelompok Tani : 2 Ketua Kelompok Tani : 3 Jumlah Anggota : Orang 4 Alamat Sekretariat Kelompok : a. Desa / Kelurahan : b. Kecamatan : c. Kabupaten/Kota : d. Propinsi : e. No. Telp./HP/Fax. : 5 Jenis Kegiatan : 6 Tahun berdirinya kelompok : (minimal 3 tahun) 7 Luas/Jumlah Kegiatan : Ha / Unit 8 Lokasi Kegiatan : a. Desa / Kelurahan : b. Kecamatan : c. Kabupaten/Kota : d. Propinsi : II UNSUR PENILAIAN NO SKOR KETERANGAN I Keberadaan Kelompok : Catatan : a. Inisiatif sendiri b. Inisiatif sendiri dan program pemerintah c. Program Pemerintah AD/ART dan Susunan Pengurus a. b. c. a. b. c. a. b. c. Adminitrasi tidak lengkap ( 1 - 2 buku) Administrasi kurang lengkap (3 - 6 buku) Sarana Prasarana Kelembagaan Memiliki sarana prasarana lengkap (> 4) Memiliki sarana prasarana cukup lengkap (2 - 3) Memiliki sarana prasarana terbatas (1) Kelengkapan administrasi kelompok dibuktikan dengan adanya a.l : buku tamu; buku anggota; buku daftar permuan; notulen rapat; buku kemajuan kegiatan; buku kas; buku evaluasi; buku tabungan; buku simpan pinjam; buku inventaris barang; dll Administrasi lengkap ( > 7 buku) KRITERIA DAN BOBOT PENILAIAN LOMBA PENGHIJAUAN DAN KONSERVASI ALAM KATEGORI KELOMPOK TANI PENGHIJAUAN KRITERIA/INDIKATOR KELEMBAGAAN (20 %) Bandingkan tahun berdirinya KT dengan dimulainya kegiatan/program pemerintah Ada AD/ART, susunan pengurus, pembagian tugas yang jelas dan diketahui oleh anggota Ada AD/ART, susunan pengurus, pembagian tugas tidak jelas dan tidak diketahui oleh anggota Hanya ada susunan pengurus Tempat pertemuan, meja kursi, papan informasi, kantor, perpustakaan, dll

2009, No.63 NO SKOR KETERANGAN a. 10 judul b. 5 - 10 judul c. < 5 judul Rencana Kegiatan Kelompok : a. b. Ada rencana, tertulis, disahkan pengurus dan tidak dimusyawarahkan c. Ada rencana, tidak tertulis, ada kegiatan yang dilaksanakan Legitimasi Kelompok : a. b. c. II Frekuensi pertemuan kelompok : a. Lebih dari 1 kali dalam sebulan b. 1 kali dalam sebulan c. Tidak rutin, sesuai keperluan Kehadiran anggota dalam pertemuan : a. Dihadiri > 80 % anggota b. Dihadiri 40 - 80 % anggota c. Dihadiri < 40 % anggota a. 10 orang pengurus/anggota mengikuti pelatihan/kursus b. 5 - 10 orang pengurus/anggota mengikuti pelatihan/kursus c. < 5 orang pengurus/anggota mengikuti pelatihan/kursus a. b. c. a. b. c. Berapa yang ikut : a. b. c. KRITERIA/INDIKATOR JUMLAH I : AKTIFITAS KELOMPOK (30 %) Ada rencana, tertulis, dimusyawarahkan pengurus dan disetujui oleh semua anggota kelompok Disahkan oleh Bupati/Camat Belum disahkan oleh Kepala Desa Berbadan hukum (akte notaris) Koleksi pustaka kelompok seperti : JUKNIS, Leaflet/Folder, Booklet, SK/Peraturan Dana swadaya kelompok tapi belum memiliki tabungan kelompok Sumber dana kelompok dalam 3 tahun terakhir : Dana swadaya kelompok dan ada tabungan kelompok Dana dari pihak lain, bukan dari pemerintah dan belum memiliki tabungan Keikutsertaan anggota dalam kelompok usaha produktif : 50 - 75 % anggota aktif < 50 % anggota aktif Keikutsertaan anggota/pengurus kelompok dalam pendidikan dan latihan/kursus pada 3 tahun terakhir : Sebutkan Usaha Produktif yang dikelola/dikoordinasikan oleh kelompok Usaha Produktif Kelompok : Memiliki > kelompok usaha produktif Memiliki 2 usaha produktif Memiliki 1 usaha produktif 75 % anggota aktif Sebutkan. Sebutkan tanggal pertemuan rutinnya. Lihat daftar hadirnya. Sebutkan jenis pendidikannya Sebutkan sumber pendanaan kelompok

2009, No.63 NO SKOR KETERANGAN a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. III a. Tingkat Nasional b. Tingkat Propinsi c. a. Tingkat Nasional b. Tingkat Propinsi c. a. Realisasi melebihi rencana kelompok b. Realisasi sesuai dengan rencana kelompok c. Realisasi kurangdari yang direncanakan kelompok : < 50 % anggota aktif Keikutsertaan anggota dalam organisasi desa/kelurahan dan organisasi kemasyarakatan lainnya : Tingkat Kabupaten/Kota Ada anggota saja duduk dalam organisasi desa/kelurahan dan organisasi kemasyarkatan lainnya. 2 kelompok produktif Dilaksanakan 2 - 3 kali Foto copy tanda bukti keikutsertaan JUMLAH II : Penghargaan Kelompok yang diperoleh dari kegiatan penghijauan 3 tahun terakhir : KINERJA KELOMPOK (30 %) Ada pengurus dan anggota duduk dalam organisasi desa/kelurahan dan organisasi kemasyarakatan lainnya 50 - 75 % anggota aktif Tingkat Kabupaten/Kota Pelaksanaan kegiatan : Ada pengurus saja duduk dalam organisasi desa/kelurahan dan organisasi kemasyarkatan lainnya. 1 kelompok produktif Ikutserta sebagai Panitia/Fasilitator pelatihan kepada masyarakat dalam 3 tahun terakhir : 2 kelompok produktif 2 - 3 kali 1 kali Usaha kelompok yang diadopsi oleh kelompok lain : Penghargaan kelompok yang diperoleh di luar kegiatan penghijauan 3 tahun terakhir : Aktifitas kelompok dalam penyebaran/layanan informasi kepada masyarakat dalam 3 tahun terakhir : Dilaksanakan > 3 kali 3 kali Dilaksanakan 1 kali Keaktifan anggota dalam kemitraan : 75 % anggota aktif 2 mitra 2 mitra 1 mitra Membangun kerjasama dengan mitra (permodalan,operasional, pemasaran) KRITERIA/INDIKATOR Sebutkan nama kelompoknya & usahanya Sebutkan mitranya (bukan instansi pemerintah),lampirkan dokumennya Lampirkan dokumentasi/bukti pendukung Sebutkan jenis pelatihannya

2009, No.63 NO SKOR KETERANGAN a. Jumlah anggota bertambah > 50 % b. Jumlah anggota bertambah 20 - 50 % c. Jumlah anggota bertambah > 20 % Penambahan jenis usaha dalam 3 tahun terakhir : a. Bertambahnya > 3 usaha produktif b. Bertambahnya 1 - 3 c. Bertambah a. Memberikan keuntungan anggota b. c. IV a. b. c. a. b. c. a. b. c. III NO JUMLAH SKOR BOBO T (%) TOTAL NILAI I II III IV ……………………….. , ……………………….. TIM PENILAI :

1. ……………………. ……………………………..
2. ……………………. ……………………………..
3. ……………………. ……………………………..
4. ……………………. …………………………….. JUMLAH IV : Tidak nyata sama dengan dari volume kegiatan kelompok Peningkatan pendapatan masyarakat : Kurang paham REKAPITULASI NILAI Pengembangan Kelompok dalam 3 tahun terakhir : lebih kecil dari volume kegiatan kelompok Nyata TOTAL NILAI : KRITERIA KELEMBAGAAN AKTIFITAS KELOMPOK DAMPAK KEGIATAN KELOMPOK KINERJA KELOMPOK KRITERIA/INDIKATOR JUMLAH III : Belum mencukupi kebutuhan anggota Hasil usaha kelompok : Hanya mencukupi kebutuhan anggota DAMPAK KEGIATAN KELOMPOK (Lingkungan, Sosial dan Ekonomi) (20 %) Pemahaman masyarakat sekitar terhadap penghijauan dan konservasi lahan : Paham dan melaksanakan Paham tetapi tidak melaksanakan Bertambahnya kegiatan sejenis di masyarakat sekitar : lebih besar dari volume kegiatan kelompok Sangat nyata Catatan : Konfirmasi keadaan lapangan baik kegiatan sipil teknis maupun kegiatan penanaman sudah/belum sesuai dengan kaidah teknis

2009, No.63 KRITERIA DAN BOBOT PENILAIAN LOMBA PENGHIJAUAN DAN KONSERVASI ALAM KATEGORI KECIL MENANAM DEWASA MEMANEN KMDM DAN KEGIATAN SEJENISNYA

1. Nama SD/MI

: 2. A l a m a t

: Sekolah SD/ MI

: Desa

: Kecamatan

: Kabupaten/ Kota

: Propinsi

: 3. Nomor Telp.

: 4. Nama Kepala Sekolah

: Nomor HP

: 5. Lokasi KBS

: 6. Jenis yang ditanam

: (Sebutkan)

dan jumlah per jenis  

: ....... batang

7. Luas KBS

: ........ M2 8. Penyuluh Pendamping

:

. Perencanaan KMDM (20%)

No INDIKATOR

SKOR KET.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan KMDM

1. Apakah tersusun Rencana Pendampingan oleh Penyuluh a. Ada isinya lengkap (nama pendamping dan unit kerja, teknik pendampingan dan jadwal pendamping) b. Ada ,isinya hanya 2 komponen c. Ada, isinya hanya 1 komponen

2. Apakah tersusun Rencana pembelajaran KMDM a. Ada, isinya lengkap (ada kurikulum muatan lokal, rencana pembelajaran per semester dan evaluasi pembelajaran KMDM) b. Ada, isinya hanya 2 komponen c. Ada, isinya hanya 1 komponen

3. Apakah tersusun rencana kebutuhan bibit a. Ada, isinya lengkap (jumlah murid, jumlah kebutuhan bibit, alokasi pemanfaatan bibit) b. Ada, 2 komponen c. Ada, hanya salah satu

4. Apakah tersusun Rencana Pembiayaan KMDM sekolah a. Ada lengkap uraian kegiatan, satuan harga, dan sumber dana b. Ada hanya 2 komponen c. Ada, hanya salah satu komponen

JUMLAH 1 :

2009, No.63 . KELEMBAGAAN (20%) NO. INDIKATOR: PARAMETER SKOR KET.

Kelompok kerja Tk. Kab/Kota

Peran Pemerintah Daerah

Lembaga Pelaksana KMDM Tingkat Sekolah

Apakah terbentuk kelompok kerja (Pokja) tk. Kab/Kota a. Ada dan tugas Pokja sesuai pedoman KMDM dilakukan 8 indikator dan 10 butir yang ada b. Ada dan tugas Pokja hanya dilaksanakan 5 – 7 c. Ada dan tugas Pokja hanya dilaksanakan < 5

Peran para pihak di Kab/Kota dalam kegiatan KMDM a. Ada mulog dalam kurikulum, penanggungjawab kegiatan dan penugasan khusus kpd Penyuluh Kehutanan.
b. Ada 2 komponen c. Ada 1 komponen

Apakah ada organisasi pelaksana KMDM Tingkat Sekolah

a. Ada, dengan anggota guru, komite sekolah dan Penyuluh Kehutanan b. Ada 2 komponen c. Ada 1 komponen

Lampirkan Pokja dimaksud

JUMLAH II :

I. PELAKSANAAN KMDM (50 %) NO. INDIKATOR: PARAMETER SKOR KET.

Sosialisasi dan Penyebaran Informasi

Penyiapan materi penyuluhan KMDM untuk sasaran

Dilakukan Sosialisasi dan penyebaran informasi melalui media elektronik (TV, dan Radio), media cetak (booklet,leafter, poster, brosur, stiker, majalah, kalender, pameran dan peragaan)
a. Dilakukan sosialisasi pada 3 media b. Dilakukan sosialisasi pada 2 media c. Dilakukan sosialisasi pada 1 media

Materi penyuluhan KMDM yang dibuat untuk sasaran masyarakat luas, peserta pelatihan KMDM dan murid sekolah a. Mencakup 3 sasaran b. Mencakup 2 sasaran
c. Mencakup 1 sasaran

Sebutkan :

2009, No.63

Pelatihan KMDM

Pembelajaran murid

Pengadaan bibit (Sumber Bibit)

Pembuatan Kebun Bibit Sekolah (KBS)

Pemanfaatan bibit

Pemeliharaan KBS

Jadwal Tugas Siswa

Pelatihan KMDM yang diberikan untuk Penyuluh Kehutanan pendamping, Guru dan PKSM a. Untuk 3 sasaran peserta pelatihan b. Untuk 2 sasaran peserta pelatihan c. Untuk 1 sasaran peserta pelatihan

Pembelajaran yang diberikan oleh Guru kepada murid a. Masuk dalam mata pelajaran muatan lokal(Mulok) dan ektra kurikuler, yang dibantu PKL/PKSM b. Masuk dalam mata pelajaran muatan lokal(Mulok) dan ektra kurikuler, tidak dibantu PKL/PKSM c. Masuk dalam ekstra kurekuler atau Mulok

Bantuan bibit yang diberikan berasal dari
a. Kebun Bibit Desa (KBD), Kebun Bibit Permanen (KBP), Dunia Usaha dan pihak lain b. KBD/KBP dan Dunia Usaha c. Pihak lain

Pembuatan KBS yang dibuat oleh murid kelas 4, 5 dan 6 dilaksanakan melalui a. Bimbingan Guru dan Penyuluh Kehutanan b. Hanya Guru c. Hanya Penyuluh Kehutanan

Bibit dimanfaatkan untuk a. Ditanam oleh siswa b. Digunakan pihak lain c. Dijual

Pemeliharaan yang dilakukan penyiraman, pemupukan, penyiangan gulma, pemangkasan, pencegahan dan pemberantasan hama/ penyakit a. 5 kegiatan b. 3 – 4 kegiatan c. < 3 kegiatan

Dalam Pemeliharaan tanaman apakah ada jadwal yang dibuat Guru untuk bertugas memelihara a. Ada, lengkap dengan pertumbuhan tanam dan pelaporan siswa b. Ada, tanpa pelaporan siswa c. Ada, tidak ada data pertumbuhan maupun laporan

2009, No.63 10. Bertambahnya sekolah sebagai pelaksana KMDM (dampak) Jumlah sekolah yang menjadi dampak KMDM a. 5 sekolah b. 3 – 4 sekolah c. 1 – 2 sekolah

Sebutkan

JUMLAH III :

. PENGENDALIAN (10 %) NO. INDIKATOR: PARAMETER SKOR KET.

Monitoring a. Sekolah

b. Pokja

Evaluasi a. Sekolah

b. Pokja

Laporan hasil monitoring penyelenggaraan KMDM per semester disusun berdasarkan format a. Sesuai format yang terdapat pada petunjuk pelaksanaan dan ditujukan kepada Pokja b. Sesuai format tapi tidak disampaikan
kepada Pokja c. Tidak sesuai format

Laporan hasil monitoring penyelenggaraan KMDM per semester disusun berdasarkan format a. Sesuai format yang terdapat pada petunjuk pelaksanaan dan ditujukan kepada Bupati b. Sesuai format tapi tidak disampaikan
kepada Bupati c. Tidak sesuai format

Penilaian tingkat keberhasilan (perencanaan, kelembagaan, dan pelaksanaan KMDM) a. Dilakukan terhadap 3 indikator b. Dilakukan terhadap 2 indikator c. Dilakukan terhadap 1 indikator

Penilaian tingkat keberhasilan (perencanaan, kelembagaan, dan pelaksanaan KMDM) a. Dilakukan terhadap 3 indikator b. Dilakukan terhadap 2 indikator c. Dilakukan terhadap 1 indikator

JUMLAH IV :

REKAPITULASI
2009, No.63 NO KRITERIA?/INDIKATOR JUMLAH SKOR BOBOT (%) JUMLAH NILAI I Perencanaan KMDM

II Kelembagaan KMDM

III Pelaksanaan KMDM

IV Pengendalian KMDM

TIM PENILAI :

1. …………………….

2. …………………….

3. …………………….

4. ……………………. 2009, No.63

KRITERIA DAN BOBOT PENILAIAN LOMBA PENGHIJAUAN DAN KONSERVASI ALAM KATEGORI PKSM (PENYULUH KEHUTANAN SWADAYA MASYARAKAT)

I.

DATA POKOK

1. Nama (lengkap dengan gelar)
2. Tempat Tinggal/Alamat a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan c. Kabupaten/Kota d. Propinsi e. No.Telp/HP/Fax
3. Instansi Pembina

:
: (dibuktikan dengan foto copy KTP) : : : : : :

II. UNSUR PENILAIAN

No KRITERIA / INDIKATOR SKOR KETERANGAN I. ADMINISTRASI/KELEMBAGAAN ( 20 %)

3. Asal usul menjadi PKSM : a. Inisiatif /kesadaran sendiri b. Dukungan dari masyarakat sekitar
   c. Dibentuk oleh instansi pemerintah

Pengakuan PKSM oleh pejabat setempat
(Bupati, Kepala Dinas Kehutanan/KaBapeluh, Camat, Kades/Lurah)
a. Bupati/Kadishut/KaBapeluh b. Camat c. Kepala Desa/Lurah

Kelembagaan/organisasi PKSM berada (LSM, Karang Taruna, Lembaga Pendidikan, Remaja Masjid, Remaja Gereja, Group Arisan, dan lain- lain ) : a. Berada di lebih dari satu kelembagaan/ organisasi b. Berada pada satu kelembagaan/organisasi c. Tidak berada pada kelembagaan/organisasi

Lama pengabdian menjadi PKSM : a. > 8 tahun b. 6 – 8 tahun c. 5 tahun

Lampirkan bukti pendukung

Lampirkan Bukti pendukung

Lampirkan bukti pendukung berupa dokumen dari kegiatan penyuluhan yang dimiliki

JUMLAH I :

2009, No.63

II.

AKTIFITAS (BERKAITAN DENGAN PEMBERIAN INFORMASI DAN PENYULUHAN KEHUTANAN) ( 40 %)

5. Jenis aktivitas pemberian informasi dan penyuluhan yg terkait dengan bidang kehutanan (bidang rehabilitasi, konservasi, lingkungan, pencegahan kebakaran hutan, pencegahan illegal logging, dan lain-lain ) a. > 3 jenis kegiatan b. 2 – 3 jenis kegiatan c. 1 jenis kegiatan

Frekuensi aktivitas yg dilakukan sebagai PKSM
( pemberian informasi dan penyuluhan, dll)
dalam setahun : a. > 12 kali b. 6 - 12 kali c. < 6 kali

Bentuk aktivitas yang dilakukan berupa (memberi contoh nyata kpd masyarakat, menggerakkan masyarakat, memberi penyuluhan pada pertemuan kelompok, memberi penyuluhan kpd perorangan, sebagai nara sumber, fasilitator, dll) : a. > 3 bentuk aktivitas b. 2 – 3 bentuk aktivitas c. 1 bentuk aktivitas

Jenis usaha produktif yang dilakukan (misal: pembibitan,

lebah madu, sutera alam, agroforestry, dan lain-lain ): a. > 3 jenis usaha
b. 2 – 3 jenis usaha c. 1 jenis usaha

Sumber dana dalam melakukan aktivitas (pemberian informasi dan penyuluhan ) : a. Swadaya b. Swadaya dan bantuan pemerintah/sponsor c. Bantuan pemerintah/sponsor

Lampirkan bukti pendukung

Lampirkan bukti pendukung

Lampirkan bukti pendukung

Lampirkan bukti pendukung

Lampirkan bukti pendukung

JUMLAH II :

III. MASYARAKAT BINAAN ( 20 %)

1. Masyarakat yg menjadi sasaran penyuluhan PKSM (petani, anak sekolah, mahasiswa, pemuda, para tokoh masyarakat, sasaran lainnya) : a. > 3 kelompok masyarakat b. 2 – 3 kelompok masyarakat c. 1 kelompok masyarakat

Lokasi masyarakat sasaran penyuluhan PKSM : a. Lingkup kabupaten/kota

Lampirkan bukti pendukung

Lampirkan bukti pendukung b. Lingkup kecamatan

2009, No.63 c. Lingkup desa/ kelurahan

JUMLAH III :

IV. DIKLAT DAN PRESTASI ( 20 %)

1. Pendidikan dan pelatihan (diklat) yang terkait dengan bidang kehutanan yang pernah diikuti : a. Pernah mengikuti > 3 diklat b. Pernah mengikuti 2 – 3 diklat c. Pernah mengikuti 1 diklat

Lampirkan bukti pendukung 2. 3. 4. Hasil karya nyata dilihat secara fisik di lapangan (melakukan rehabilitasi lahan, melakukan penanaman pohon, mengamankan hutan, melakukan kegiatan konservasi, penyelamatan flora fauna yang dilindungi, dan lain-lain) a. Lebih dari 3 macam b. 2 – 3 macam c. 1 macam

Penghargaan yang pernah diperoleh terkait dengan bidang kehutanan dan lingkungan : a. Tingkat Nasional b. Tingkat Provinsi c. Tingkat Kabupaten

Banyaknya prestasi di bidang kehutanan dan lingkungan yg pernah diperoleh: a. > 3 kali b. 2 – 3 kali c. 1 kali

Lampirkan bukti pendukung

Lampirkan bukti pendukung

Lampirkan bukti pendukung

JUMLAH IV :

III. REKAPITULASI NILAI NO.

KRITERIA/INDIKATOR JUMLAH SKOR BOBOT (%) TOTAL NILAI I. ADMINISTRASI/KELEMBAGAAN

II. AKTIVITAS

III. MASYARAKAT BINAAN

IV. DIKLAT DAN PRESTASI

TOTAL NILAI

TIM PENILAI :

1. …………………….

2. …………………….

3. …………………….

4. ……………………. 2009, No.63 I DATA POKOK 1 Kabupaten : 2 Alamat Kantor Bupati : 3 No. Telp/Fax. : 4 Propinsi : 5 Wilayah : a. Luas wilayah administrasi pemerintahan : Ha b. Luas Kawasan Hutan : Ha

• Hutan Lindung : Ha
• Hutan Produksi : Ha
• Hutan Konservasi : Ha c. Luas Lahan Kritis : Ha
• Di dalam Kawasan Hutan : Ha
• Di luar Kawasan Hutan : Ha 6 Nama Bupati : II NO SKOR KETERANGAN I a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. Lampirkan aturan yang mendukung *) Tenaga Teknis : Latar Belakang Pendidikan Kehutanan atau telah mengikuti berbagai diklat bidang kehutanan Lembaga Kehutanan : Ketersediaan Tenaga Teknis Kehutanan *) yang menduduki Jabatan Struktural Kehutanan : manajemen Terdapat Dinas Kehutanan dan Bapelluh Terdapat Dinas Kehutanan atau Bapelluh Terdapat Sub Dinas Kehutanan / Kantor /Seksi Kehutanan/Struktur Organisasi Kehutanan Berdasarkan Fungsi Manajemen Terdapat > 6 jabatan struktural Terdapat 4 - 6 jabatan struktural Prioritas Perencanaan Pembangunan Kehutanan dalam Perencanaan Pembangunan Daerah Kurang Prioritas KRITERIA DAN BOBOT PENILAIAN LOMBA PENGHIJAUAN DAN KONSERVASI ALAM KATEGORI KABUPATEN PEDULI KEHUTANAN KRITERIA/INDIKATOR ORGANISASI KELEMBAGAAN (10 %) UNSUR PENILAIAN Telah mendapat SK Bupati dan ditempatkan sebagai tenaga penyuluh d. Tidak ada tenaga penyuluh kehutanan Terdapat < 4 jabatan struktural Telah mendapat SK Bupati tapi tidak di tempatkan sebagai tenaga penyuluh Keadaaan Tenaga Fungsional Penyuluh Kehutanan : Tidak mendapat SK Bupati tapi difungsikan sebagai tenaga penyuluh Lampirkan aturan yang mendukung Sangat Prioritas Memperhatikan Butir II Nomor 2

2009, No.63 NO SKOR KETERANGAN a. b. c. II a. b. c. a. b. c. a. b. c. III A a. b. c. a. b. c. a. b. c. < 20 % SUMBER DANA (20 %) 15 % 20 - 40 % Prosentase Dana APBD untuk alokasi pembangunan kehutanan terhadap total anggaran pembangunan kabupaten : Prosentase Dana APBD Kehutanan terhadap total berbagai sumber anggaran pembangunan kehutanan (APBN, APBD, sumber lainnya) : < 10 % Terdapat rencana yang sesuai dengan 4 - 5 kebijakan Dephut Muatan Rencana Pembangunan Kehutanan sesuai dengan 5 Kebijakan Prioritas Departemen Kehutanan : (1. Pemberantasan Pencurian Kayu di Hutan Negara dan Perdagangan Kayu Illegal; 2. Revitalisasi Sektor Kehutanan Khususnya Industri Kayu; 3. Rehabilitasi dan Konservasi Sumber Daya Hutan; Pemberdayaan Ekonomi Masyarakat di dalam dan di sekitar kawasan Hutan; 5. Pemantapan Kawasan hutan) : Terdapat rencana yang sesuai dengan 1 kebijakan Dephut 10 - 15 % Ratio > 75 % Ratio 25 - 49 % JUMLAH II : Ratio 50 - 75 % Terdapat 3 - 4 KEBIJAKAN/PERATURAN BIDANG KEHUTANAN (25 %) Perbandingan antara jumlah PERDA yang diimplementasikan dengan jumlah PERDA yang diterbitkan pada kegiatan di lapangan: Legalisasi Kebijakan berupa Peraturan Daerah Sebutkan jumlah dan sumbernya *) Sumber dana lainnya : Hibah, Obligasi yang dimiliki daerah, sumbangan dari swasta / NGO, investor yang terkait dengan 20 % terhadap total berbagai sumber anggaran pembangunan 10 - 20 % terhadap total berbagai sumber anggaran pembangunan Sesuai dengan 5 Kebijakan Prioritas Departemen Kehutanan : Sesuai dengan 4 - 5 kebijakan Dephut KRITERIA/INDIKATOR Terdapat rencana yang sesuai dengan 2 - 3 kebijakan Dephut JUMLAH I : 40 % Sumber Dana lainnya *) : < 10 % terhadap total berbagai sumber anggaran pembangunan Sebutkan Nomor, Tanggal dan Judul PERDA (Lampirkan)tidak termasuk Perda Retribusi bidang kehutanan Sesuai dengan 2 -3 kebijakan Dephut Sesuai dengan 1 kebijakan Dephut Jumlah Kebijakan/PERDA : Terdapat < 3 Terdapat 5 atau lebih Sebutkan dan lampirkan. Sebutkan besarnya. Sebutkan jumlahnya. Tidaktermasuk belanja pegawai.

2009, No.63 NO SKOR KETERANGAN B a. b. c. a. b. c. a. b. c. C a. b. c. a. b. c. D a. b. c. E a. b. c. IV a. b. c. a. b. c. Sesuai dengan 2 -3 kebijakan Dephut Jenis Kebijakan/SK yang berkaitan dengan teknis kehutanan : Melakukan pelatihan 1 - 2 kali Jumlah pelatihan usaha masyarakat di bidang kehutanan (sumber dana APBD) dalam 1 tahun : Terdapat 5 atau lebih Melaksanakan pelatihan 5 jenis usaha atau lebih Melaksanakan pelatihan 3 - 4 jenis usaha Ratio 25 - 49 % Implementasi Kebijakan berupa SK Kepala Dinas Sesuai dengan 5 Kebijakan Prioritas Departemen Kehutanan : Terdapat > 5 jumlah kebijakan Sesuai dengan 1 kebijakan Dephut KRITERIA/INDIKATOR Sesuai dengan 5 Kebijakan Prioritas Departemen Kehutanan : Perbandingan antara jumlah SK yang diimplementasikan degan jumlah SK yang diterbitkan pada kegiatan di lapangan : Legalisasi Kebijakan berupa SK/Peraturan Bupati Sesuai dengan 4 - 5 kebijakan Dephut Sesuai dengan 2 -3 kebijakan Dephut Terdapat 3- 4 jumlah kebijakan Sosialisasi Kebijakan/Peraturan Pemerintah 4 kali Terdapat < 3 jumlah kebijakan Respon cukup Respon DPRD terhadap kebijakan PEMDA di bidang kehutanan Respon kurang JUMLAH III : PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (20 %) Melakukan pelatihan > 5 kali Melakukan pelatihan 3 - 5 kali Sesuai dengan 1 kebijakan Dephut Jenis kebijakan/ SK/Peraturan Bupati bidang kehutanan : Terdapat 3 - 4 Terdapat < 3 Sesuai dengan 4 - 5 kebijakan Dephut Ratio 50 - 75 % Ratio > 75 % Respon baik < 2 kali Frekuensi Sosialisasi Kebijakan/Peraturan Pemerintah Kabupaten rata- rata per bulan : Respon DPRD terhadap kebijakan PEMDA di bidang kehutanan *) : 2 - 4 kali Melaksanakan pelatihan 1 - 2 jenis usaha Jenis Pelatihan Usaha Masyarakat di bidang kehutanan (sumber dana APBD) setiap tahun : Sebutkan Nomor, Tanggal dan Nama Jenis SK (Lampirkan) Sebutkan Nomor, Tanggal dan Nama SK (Lampirkan) Sebutkan Kebijakan/Peraturan PEMKAB yang disosialisasikan *) Responden Pimpinan DPRD Sebutkan Nomor, Tanggal dan Nama SK (Lampirkan) Sebutkan Nomor, Tanggal dan Nama SK (Lampirkan) Sebutkan pelatihan jenis usahanya.

2009, No.63 NO SKOR KETERANGAN a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. V a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. 6 kali setahun Frekuensi Kampanye Pencegahan Kebakaran Hutan/Bencana alam/Gangguan hutan lainnya: AKTIFITAS YANG NYATA (SUMBER DANA APBD) (25 %) Melaksanakan Kampanye/Gerakan penanaman massal 4 - 6 kali Melaksanakan Kampanye/Gerakan penanaman massal > 6 kali Melaksanakan penanaman 2 -3 kegiatan Melaksanakan penanaman 1 kegiatan Melaksanakan penanaman > 4 kegiatan Membentuk Kelompok Peduli Hutan dan Lingkungan : Pemberian ijin usaha kepada 1 - 2 jenis usaha Pemberian ijin usaha kepada > 5 jenis usaha Memberikan bantuan dengan bunga rendah (di bawah standar bank) Pemberian ijin usaha kepada 3 - 4 jenis usaha Memberikan hanya bantuan bersifat komersil *) Membangun Kemitraan Usaha antara masyarakat dengan dunia usaha di bidang kehutanan : Hanya 1 upaya yang dilakukan JUMLAH IV : Pelayanan Usaha Masyarakat di bidang kehutanan : Kemitraan dengan 3 - 4 mitra usaha masyarakat 50 - 100 Ha Pelaksanaan penanaman berdasarkan jenis kegiatan (rehabilitasi mangrove, hutan rakyat, turus jalan, hutan kota, dll) 100 Ha Memberikan bantuan insentif Bantuan fasiltas modal usaha di bidang kehutanan : Kemitraan dengan > 4 mitra usaha masyarakat Semua upaya dilakukan Frekuensi PEMDA melakukan Kampanye Indonesia Menanam (GERHAN, Gerakan Penghijauan, KMDM, Gerakan Bakti Penghijauan Pemuda/GBPP, dan lainnya) dalam setahun : Pembinaan dan fasilitasi terhadap aktifitas kearifan lokal masyarakat adat (legalitas, dana, sarana dan prasarana) : Hanya 2 upaya yang dilakukan Kemitraan dengan 1 - 2 mitra usaha masyarakat < 50 Ha Melaksanakan Kampanye/Gerakan penanaman massal 1 - 3 kali Luasan lahan yang ditanami tanaman kayu-kayuan selama 1 tahun terakhir (swadaya, bukan GERHAN) : 1 - 3 kali dalam setahun Terdapat 1 - 4 kelompok Terdapat 5 - 10 kelompok 4 - 6 kali dalam setahun Terdapat > 10 kelompok *) Bantuan Komersil : dikenakan tingkat suku bunga yang berlaku Sebutkan mitranya. KRITERIA/INDIKATOR Nilai rata-rata per tahun Sebutkan kegiatan, waktu, dan lokasi. Lampirkan bukti pendukung Sebutkan nama dan lokasi masyarakat adat

2009, No.63 NO SKOR KETERANGAN a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. Sebutkan jenis b. penghargaannya c. III REKAPITULASI NILAI JUMLAH SKOR NO BOBOT (%) TOTAL NILAI I II III IV V ……………………….. TIM PENILAI : , ………………………..

1. ……………………. ……………………………..
2. ……………………. ……………………………..
3. ……………………. ……………………………..
4. ……………………. …………………………….. Frekuensi Operasi Penertiban Hasil Hutan Illegal : Memimpin rapat koordinasi > 4 kali dalam setahun TOTAL NILAI : PEMBERDAYAAN MASYARAKAT AKTIFITAS YANG NYATA (SUMBER DANA APBD) KRITERIA ORGANISASI KELEMBAGAAN SUMBER DANA KEBIJAKAN/PERATURAN BIDANG KEHUTANAN JUMLAH V : Frekuensi Rapat Koordinasi bidang kehutanan dipimpin oleh Bupati : KRITERIA/INDIKATOR Tingkat kejadian bencana alam akibat kerusakan hutan : Terjadi 1 kali Terjadi > 1 kali Berkurang < 50 % 4 - 6 kali dalam setahun 1 - 3 kali dalam setahun Gangguan kerusakan dan keamanan kawasan hutan dalam 1 tahun terakhir : 6 kali setahun Tidak ada Tingkat Nasional Tingkat Propinsi Tingkat Kabupaten Berkurang > 50 % Memimpin rapat koordinasi 2 - 4 kali dalam setahun Memimpin rapat koordinasi 1 kali dalam setahun Penghargaan dalam bidang lingkungan yang pernah diperoleh Tidak terjadi

2009, No.63 I DATA POKOK 1 Kota : 2 Alamat Kantor Walikota : 3 No. Telp/Fax. : 4 Propinsi : 5 Wilayah : a. Luas wilayah administrasi pemerintahan : Ha b. Luas Kawasan Hutan : Ha

• Hutan Lindung : Ha
• Hutan Produksi : Ha
• Hutan Konservasi : Ha c. Luas Lahan Kritis : Ha
• Di dalam Kawasan Hutan : Ha
• Di luar Kawasan Hutan : Ha 6 Nama Walikota : II NO SKOR KETERANGAN I a. b. c. Terdapat subdinas Kehutanan/Kantor Kehutanan, a. b. c. a. b. c. d Tidak terdapat tenaga Penyuluh a. b. c. Perencanaan Pembangunan Kehutanan dalam Perencanaan Pembangunan Daerah KRITERIA DAN BOBOT PENILAIAN LOMBA PENGHIJAUAN DAN KONSERVASI ALAM KATEGORI KOTA PEDULI KEHUTANAN UNSUR PENILAIAN KRITERIA/INDIKATOR ORGANISASI KELEMBAGAAN (10 %) Lembaga Kehutanan : Lampirkan aturan yang mendukung Terdapat Dinas Kehutanan dan Bapel Terdapat Dinas Kehutanan atau Bapel Seksi Kehutanan/Struktur Organisasi Kehutanan Berdasarkan Fungsi Manajemen *) Tenaga Teknis : Latar Belakang Pendidikan Kehutanan atau telah mengikuti berbagai diklat bidang kehutanan Terdapat > 6 jabatan struktural Terdapat 4 - 6 jabatan struktural Terdapat < 4 jabatan struktural Ketersediaan Tenaga Teknis Kehutanan *) yang menduduki Jabatan Struktural Kehutanan : Lampirkan aturan yang mendukung Telah mendapat SK Walikota dan ditempatkan sebagai tenaga penyuluh Tidak mendapat SK Walikota tapi difungsikan sebagai tenaga penyuluh Mendapat SK Walikota tapi tidak ditempatkan sebagai tenaga penyuluh Keadaaan Tenaga Fungsional Penyuluh Kehutanan : Memperhatikan Butir II Nomor 2 Sangat Prioritas Prioritas Kurang Prioritas

2009, No.63 NO SKOR KETERANGAN a. b. c. II a. b. c. a. b. c. a. b. c. III A a. b. c. a. b. c. KRITERIA/INDIKATOR Sebutkan dan lampirkan. Terdapat rencana yang sesuai dengan 4 - 5 kebijakan Dephut Terdapat rencana yang sesuai dengan 2 - 3 kebijakan Dephut Terdapat rencana yang sesuai dengan 1 kebijakan Dephut Muatan Rencana Pembangunan Kehutanan sesuai dengan 5 Kebijakan Prioritas Departemen Kehutanan : (1. Pemberantasan Pencurian Kayu di Hutan Negara dan Perdagangan Kayu Illegal; 2. Revitalisasi Sektor Kehutanan Khususnya Industri Kayu; 3. Rehabilitasi dan Konservasi Sumber Daya Hutan; Pemberdayaan Ekonomi Masyarakat di dalam dan di sekitar kawasan Hutan; 5. Pemantapan Kawasan hutan) : JUMLAH I : SUMBER DANA (20 %) Persentase Dana APBD Kehutanan terhadap total berbagai sumber anggaran pembangunan kehutanan (APBN, APBD, sumber lainnya) : Sebutkan besarnya.(tidak termasuk belanja pegawai 40 % 20 - 40 % < 20 % Persentase Dana APBD untuk alokasi pembangunan kehutanan terhadap total anggaran pembangunan kabupaten : Sebutkan jumlahnya. 15 % 10 - 15 % < 10 % Persentase Dana lainnya *) : Sebutkan jumlah dan sumbernya 20 % terhadap total berbagai sumber anggaran pembangunan 15 - 20 % terhadap total berbagai sumber anggaran *) Sumber dana lainnya : Hibah, Obligasi yang dimiliki daerah, sumbangan dari swasta / NGO, investor yang terkait dengan pembangunan kehutanan 10 - 15 % terhadap total berbagai sumber anggaran JUMLAH II : KEBIJAKAN/PERATURAN BIDANG KEHUTANAN (25 %) Legalisasi Kebijakan berupa Peraturan Daerah Sebutkan Nomor, Tanggal dan Nama PERDA (Lampirkan) Sesuai dengan 5 Kebijakan Prioritas Departemen Kehutanan : Sesuai dengan 4 - 5 kebijakan Dephut Sesuai dengan 2 -3 kebijakan Dephut Sesuai dengan 1 kebijakan Dephut Jumlah Kebijakan/PERDA : tidak termasuk kebijakan perda retribusi Terdapat 5 atau lebih Terdapat 3 - 4 Terdapat < 3

2009, No.63 NO SKOR KETERANGAN a. b. c. B a. b. c. a. b. c. a. b. c. C a. b. c. a. b. c. D a. b. c. E a. b. c. Perbandingan antara jumlah PERDA yang diimplementasikan dengan jumlah PERDA yang diterbitkan pada kegiatan di lapangan : Ratio > 75 % Ratio 50 - 75 % Ratio 25 - 49 % KRITERIA/INDIKATOR Legalisasi Kebijakan berupa SK/Peraturan Walikota Sesuai dengan 5 Kebijakan Prioritas Departemen Kehutanan : Sebutkan Nomor, Tanggal dan Nama SK (Lampirkan) Sesuai dengan 4 - 5 kebijakan Dephut Sesuai dengan 2 -3 kebijakan Dephut Sesuai dengan 1 kebijakan Dephut Jumlah Kebijakan/ SK/ Peraturan Walikota bidang kehutanan: Sebutkan Nomor, Tanggal dan Nama SK (Lampirkan) Terdapat 5 atau lebih Terdapat 3 - 4 Terdapat < 3 Perbandingan antara jumlah SK yang diimplementasikan degan jumlah SK yang diterbitkan pada kegiatan di lapangan : Ratio > 75 % Ratio 50 - 75 % Ratio 25 - 49 % Implementasi Kebijakan berupa SK Kepala Dinas Sesuai dengan 5 Kebijakan Prioritas Departemen Kehutanan : Sebutkan Nomor, Tanggal dan Nama SK (Lampirkan) Sesuai dengan 4 - 5 kebijakan Dephut Sesuai dengan 2 -3 kebijakan Dephut Sesuai dengan 1 kebijakan Dephut Jumlah Kebijakan/SK yang berkaitan dengan teknis kehutanan : Sebutkan Nomor, Tanggal dan Nama SK (Lampirkan) Terdapat > 5 jumlah kebijakan Terdapat 3-5 jumlah kebijakan Terdapat < 3 jumlah kebijakan Sosialisasi Kebijakan/Peraturan Pemerintah Kota 4 kali Sebutkan Kebijakan/Peraturan PEMKAB yang disosialisasikan 2 - 4 kali < 2 kali Frekuensi Sosialisasi Kebijakan/ Peraturan Pemerintah Kota rata-rata per bulan : Respon DPRD terhadap kebijakan PEMDA Respon DPRD terhadap kebijakan PEMDA di bidang kehutanan *) : *) Responden Pimpinan DPRD Respon baik Respon cukup Respon kurang JUMLAH III :

2009, No.63 NO SKOR KETERANGAN IV a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. V a. b. c. PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (20 %) Jenis Pelatihan Usaha Masyarakat di bidang kehutanan (sumber dana APBD) setiap tahun : KRITERIA/INDIKATOR Sebutkan pelatihan jenis usahanya. Melaksanakan pelatihan 5 jenis usaha atau lebih Melaksanakan pelatihan 3 - 4 jenis usaha Melaksanakan pelatihan 1 - 2 jenis usaha Jumlah pelatihan usaha masyarakat di bidang kehutanan (sumber dana APBD) dalam 1 tahun : Melakukan pelatihan > 5 kali Melakukan pelatihan 3 - 5 kali Melakukan pelatihan 1 - 2 kali Bantuan fasiltas modal usaha di bidang kehutanan : *) Bantuan Komersil : dikenakan tingkat suku bunga yang berlaku Memberikan bantuan insentif Memberikan bantuan dengan bunga rendah (di bawah standar bank) Memberikan hanya bantuan bersifat komersil *) Pelayanan Usaha Masyarakat di bidang kehutanan : Pemberian ijin usaha kepada > 5 jenis usaha Pemberian ijin usaha kepada 3 - 4 jenis usaha Pemberian ijin usaha kepada 1 - 2 jenis usaha Membangun Kemitraan Usaha antara masyarakat dengan dunia usaha di bidang kehutanan : Sebutkan mitranya. Kemitraan dengan > 4 mitra usaha masyarakat Kemitraan dengan 3 - 4 mitra usaha masyarakat Kemitraan dengan 1 - 2 mitra usaha masyarakat Pembinaan dan fasilitasi terhadap aktifitas kearifan lokal masyarakat adat (legalitas, dana, sarana dan prasarana) : Sebutkan nama dan lokasi masyarakat adat Semua upaya dilakukan Hanya 2 upaya yang dilakukan Hanya 1 upaya yang dilakukan Sebutkan kegiatan, waktu, dan lokasi. Lampirkan bukti pendukung Melaksanakan Kampanye/Gerakan penanaman massal > 6 kali Melaksanakan Kampanye/Gerakan penanaman massal 4 - 6 kali Melaksanakan Kampanye/Gerakan penanaman massal 1 - 3 kali Frekuensi PEMDA melakukan Kampanye Indonesia Menanam (GERHAN, Gerakan Penghijauan, KMDM, Gerakan Bakti Penghijauan Pemuda/GBPP, dan lainnya) dalam setahun : AKTIFITAS YANG NYATA (SUMBER DANA APBD) (25 %) JUMLAH IV :

2009, No.63 NO SKOR KETERANGAN a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. KRITERIA/INDIKATOR Luasan lahan yang ditanami tanaman kayu-kayuan dalam 1 tahun terakhir (swadaya, bukan GERHAN) : 100 Ha 50 - 100 Ha < 50 Ha Pelaksanaan penanaman berdasarkan jenis kegiatan (rehabilitasi mangrove, hutan rakyat, turus jalan, hutan kota, dll) Melaksanakan penanaman > 4 kegiatan Melaksanakan penanaman 2 -3 kegiatan Melaksanakan penanaman 1 kegiatan Frekuensi Kampanye Pencegahan Kebakaran Hutan/Bencana alam/Gangguan hutan lainnya : Nilai rata-rata per tahun 6 kali setahun 4 - 6 kali dalam setahun 1 - 3 kali dalam setahun Membentuk Kelompok Peduli Hutan dan Lingkungan : Terdapat > 10 kelompok Terdapat 5 - 10 kelompok Terdapat 1 - 4 kelompok Tingkat kejadian bencana alam akibat kerusakan hutan : Tidak terjadi Terjadi 1 kali Terjadi > 1 kali Frekuensi Operasi Penertiban Hasil Hutan Illegal : 6 kali setahun 4 - 6 kali dalam setahun 1 - 3 kali dalam setahun Gangguan kerusakan dan keamanan kawasan hutan dalam 1 tahun terakhir : Tidak ada Berkurang > 50 % Berkurang < 50 % Frekuensi Rapat Koordinasi bidang kehutanan : Memimpin rapat koordinasi > 4 kali dalam setahun Memimpin rapat koordinasi 2 - 4 kali dalam setahun Memimpin rapat koordinasi 1 kali dalam setahun Frekuensi Kehadiran Walikota menghadiri Rapat Koordinasi bidang kehutanan di tingkat propinsi/pusat : Kehadiran > 4 kali setahun Kehadiran 2 - 4 kali setahun Kehadiran 1 kali setahun

2009, No.63 NO SKOR KETERANGAN a. Sebutkan jenis b. penghargaannya c. III NO JUMLAH SKOR BOBOT (%) TOTAL NILAI I II III IV V ……………………….. , ……………………….. TIM PENILAI :

1. ……………………. ……………………………..
2. ……………………. ……………………………..
3. ……………………. ……………………………..
4. ……………………. …………………………….. KRITERIA/INDIKATOR Penghargaan dalam bidang lingkungan yang pernah diperoleh pemerintah kota: Tingkat Nasional Tingkat Propinsi Tingkat Kabupaten JUMLAH V : REKAPITULASI NILAI KRITERIA ORGANISASI KELEMBAGAAN TOTAL NILAI : SUMBER DANA KEBIJAKAN/PERATURAN BIDANG KEHUTANAN SELAMA MASA JABATAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT AKTIFITAS YANG NYATA (SUMBER DANA APBD)

2009, No.63 I DATA POKOK 1 Desa/Kelurahan : 2 Kecamatan : 3 Kabupaten/Kota : 4 Propinsi : 5 No. Telp./HP yang dapat dihubungi : 6 Wilayah Desa/Kelurahan a. Luas wilayah administrasi pemerintahan : b. Luas Kawasan Hutan : Ha c. Luas Lahan Kritis : Ha

• Di dalam Kawasan Hutan : Ha
• Di luar Kawasan Hutan : Ha 7 Nama Kepala Desa/Lurah : II UNSUR PENILAIAN NO SKOR KETERANGAN I A a. b. c. 1 peraturan a. b. c. 1 - 2 aturan/norma a. b. c. Diputuskan berdasarkan hasil rapat aparat desa/kelurahan a. b. a. b. c. 3 peraturan Sosialisasi bukan oleh Kades dan perangkatnya 2 - 3 peraturan Melalui MUSBANGDES bersama-sama seluruh perangkat desa 5 aturan/norma 3 - 5 aturan/norma Formal dan informal melalui pertemuan rutin dengan warga masyarakat, pertemuan keagamaan, kunjungan ke rumah warga masyarakat, dan lainnya Hanya formal di kantor desa/kelurahan KRITERIA DAN BOBOT PENILAIAN LOMBA PENGHIJAUAN DAN KONSERVASI ALAM KATEGORI DESA/KELURAHAN PEDULI KEHUTANAN KRITERIA/INDIKATOR Peraturan Yang Mendukung Pembangunan Kehutanan KELEMBAGAAN (15 %) Melalui rapat yang dihadiri beberapa perangkat desa Dilakukan secara rutin 1 X sebulan Dilakukan mengikuti jadwal yang telah dibuat Tidak terjadwal, dilakukan secara insidentil Jumlah aturan desa tertulis yang berkaitan dengan kegiatan pembangunan kehutanan yang dibuat selama menjabat Kepala Desa/Lurah : Jumlah aturan desa tidak tertulis/norma/kesepakatanberkaitan dengan pembangunan kehutanan yang dibuat selama menjabat Kepala Desa/Lurah : Proses pembuatan aturan desa : Frekuensi sosialisasi aturan desa kepada masyarakat : Sosialisasi peraturan desa dilakukan dalam bentuk :

2009, No.63 NO SKOR KETERANGAN a. b. c. B a. b. c. a. b. c. II A a. b. c. a. b. c. a. b. c. B a. b. c. a. b. c. Terdapat tokoh masyarakat/warga desa yang memahami bidang kehutanan PERENCANAAN & DANA PEMBANGUNAN DESA (10 %) Jumlah Organisasi Non Fomral (seperti : Forum-forum kespakatan dan lainnya) : 2 - 5 organisasi / kelompok Kepala Desa 2 - 5 organisasi / kelompok 1 organisai / kelompok 3 orang 2 - 3 orang Tersedia 1 orang KRITERIA/INDIKATOR 5 organisasi / kelompok < 10 % Proses PRA dan Musyawarah Pembanguan Desa (MUSBANGDES) Musyawarah Pembanguan Desa (MUSBANGDES) Hanya ditetapkan oleh aparat desa Perencanaan Pembangunan Desa yang terkait bidang kehutanan disahkan oleh : Ada, tapi tidak disahkan 10 - 30 % anggaran belanja desa Prosentase muatan aktifitas bidang kehutanan dalam perencanaan pembangunan desa : 30 % 10 - 30 % 30 % anggaran belanja desa Swadaya Murni Masyarakat < 10 % anggaran belanja desa Dana Pembangunan Desa Untuk Bidang Kehutanan Swadaya dan APBD Badan Permusyawaratan Desa (BPD) dan Kepala Desa Sumber dana pembangunan di tingkat desa APBD atau lainnya 5 organisasi / kelompok Perencanaan Proses Prencanaan dilakukan melalui : Organisasi/Kelompok Yang Mendukung Pembangunan di Desa/Kelurahan Jumlah organisasi formal (seperti : Kelompok Tani Hutan, LKMD, LSM, DPD, dll) : 1 organisai / kelompok JUMLAH I : Prosentase pendanaan untuk kegiatan pembangunan kehutanan : JUMLAH II :

2009, No.63 NO SKOR KETERANGAN III a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. IV a. b. c. Sebutkan jenis usahanya dan nama mitra atau sponsor/donatur *) Bantuan Komersil : dikenakan tingkat suku bunga yang berlaku Sebutkan mitranya. Sebutkan bukti-buktinya Sebutkan jenis pelatihan dan lampirkan bukti pendukungnya Sebutkan jenis pelatihan dan lampirkan bukti pendukungnya 4 jenis pelatihan Memberikan bantuan dengan bunga rendah (di bawah standar bank) Memberikan hanya bantuan bersifat komersil *) Membangun kemitraan usaha antara masyarakat dengan dunia usaha di bidang kehutanan : 3 - 5 kali 1 - 2 kali Upaya desa dalam menjaring modal usaha di bidang kehutanan (insentif dan lunak) : 3 - 4 jenis pelatihan 1 - 2 jenis pelatihan Lingkup Kabupaten Lingkup Kecamatan Diterapkan oleh > 5 kelompok Diterapkan oleh 2 - 5 kelompok Jumlah pelatihan yang diikuti warga/tokoh/kepala desa dalam Bidang Kehutanan dalam 5 tahun terakhir : 4 jenis pelatihan Kemitraan dengan > 4 mitra usaha masyarakat 5 kali 1 - 2 jenis pelatihan Tingkat penerapan hasil pelatihan yang diikuti oleh warga/tokoh/kepala desa dalam 5 tahun terakhir : JUMLAH III : 3 kali / kelompok Jumlah jenis pelatihan yang diikuti warga/kepala/tokoh desa dan telah diterapkan oleh masyarakat dalam 5 tahun terakhir : 3 - 4 jenis pelatihan Diterapkan oleh 1 kelompok Lingkup Propinsi Bantuan fasiltas modal usaha di bidang kehutanan : Memberikan bantuan insentif Kemitraan dengan 3 - 4 mitra usaha masyarakat Kemitraan dengan 1 - 2 mitra usaha masyarakat Frekuensi pembinaan pemerintah desa terhadap Kelompok Tani Hutan dalam setahun : 2 - 3 kali / kelompok 1 kali / kelompok Melaksanakan penanaman > 2 kali Melaksanakan penanaman 2 kali Melaksanakan penanaman 1 kali AKTIFITAS YANG NYATA DI BIDANG KEHUTANAN (25 %) Melibatkan masyarakat dalam kegiatan Rehabilitasi Hutan dan Lahan (tidak terkait GERHAN) dalam setahun : KRITERIA/INDIKATOR PENINGKATAN KETRAMPILAN DAN PENGUATAN USAHA DI BIDANG KEHUTANAN (25 %) Jenis pelatihan yang diikuti warga/kepala desa/tokoh masyarakat/kelompok dalam Bidang Kehutanan dalam 5 tahun terakhir :

2009, No.63 NO SKOR KETERANGAN a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. V a. b. c. a. b. c. VI a. b. c. a. b. c. *) Bukan pemenang lomba PKA. Sebutkan jenis penghargaannya Sebutkan jenis dan tahunnya 3 kelompok KONDISI LINGKUNGAN DESA (10 %) Tidak terdapat tanaman kehutanan Penataan Wilayah Desa khususnya penataan tanaman kehutanan : Gubernus / Bupati LSM Nasional 2 - 5 Ha JUMLAH IV : 2 - 3 kelompok 1 kelompok Luas Penanaman tanaman kayu-kayuan secara swadaya yang dilakukan oleh masyarakat : 5 Ha Pernah mendapat penghargaan *) kehutanan atau lingkungan hidup dari : Presiden / Menteri / LSM Internasional Jumlah Kelompok Masyarakat yang telah melaksanakan pembibitan tanaman kayu-kayuan secara swadaya : KRITERIA/INDIKATOR Dinas Propinsi / Kabupaten / Kota / LSM Lokal Berapa kali mendapat penghargaan : Terdapat tanaman kayu-kayuan dan tidak teratur JUMLAH V : 3 kali 2 - 3 kali 1 kali 1 kasus Bersih Kebersihan Lingkungan Desa Kurang bersih Terdapat tanaman kayu-kayuan yang teratur Sangat bersih dan asri < 2 Ha Jumlah jenis kegiatan pembangunan kehutanan selain kegiatan rehabillitasi hutan dan lahan (kegiatan konservasi atau kegiatan pencegahan illegal logging atau kegiatan pencegahan kebakaran hutan atau industri kehutanan dan lainnya) : PRESTASI DESA (15 %) Jumlah kasus gangguan keamanan dan kerusakan kawasan hutan yang berhasil diatasi selama 5 tahun terakhir : 5 kasus 2 - 5 kasus 4 jenis kegiatan 2- 4 jenis kegiatan 1 jenis

2009, No.63 NO SKOR KETERANGAN a. b. c. III NO JUMLAH SKOR BOBO T (%) TOTAL NILAI I II III IV V VI ……………………….. , ……………………….. TIM PENILAI :

1. ……………………. ……………………………..
2. ……………………. ……………………………..
3. ……………………. ……………………………..
4. ……………………. …………………………….. REKAPITULASI NILAI 50 % KONDISI LINGKUNGAN DESA TOTAL NILAI : AKTIFITAS YANG NYATA DI BIDANG KEHUTANAN PRESTASI KRITERIA KELEMBAGAAN PERENCANAAN DAN SUMBER DANA PEMBANGUNAN DESA PENINGKATAN KETRAMPILAN DAN PENGUATAN USAHA DI BIDANG KEHUTANAN JUMLAH VI : 25 - 50 % Prosentase tanaman kayu-kayuan yang ditanam di pekarangan rumah penduduk : < 25 % KRITERIA/INDIKATOR

2009, No.63

2009, No.63

2009, No.63

2009, No.63 LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : P.25/Menhut-II/2009 TANGGAL : 3 April 2009 I DATA POKOK 1 Nama (lengkap dengan gelar) : 2 Tempat Tinggal / Alamat : (dibuktikan dengan foto copy KTP) a. Desa / Kelurahan : b. Kecamatan : c. Kabupaten/Kota : d. Propinsi : e. Nomor Telp./HP : 3 Nomor Kader : 4 Instansi Pembina Teknis : Balai KSDA / Balai TN II UNSUR PENILAIAN NO SKOR KETERANGAN I a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. II a. b. c. JUMLAH I : 2 kali 1 kali PEMBERIAN INFORMASI DAN PENYULUHAN (25 %) Kelengkapan Administrasi (Dokumen Laporan, Administrasi, Dokumentasi ) : Lengkap (ada 3 dari 3 unsur) Sedang (ada 2 dari 3 unsur) Kurang (ada 1 dari 3 unsur) Pertemuan dengan instansi terkait per tahun : 2 kali Pertemuan dengan FK3I (Forum Komunikasi Kader Konservasi Indonesia) Pusat dan Daerah : 2 kali 1 kali 1 tahun 2 kali Pertemuan Intern Kader Konservasi per tahun : 2 kali 2 kali 1 kali Menyelenggarakan bersama sponsor Sebutkan nama kegiatan, waktu dan tempat pelaksanaan, dll. Lampirkan bukti dan foto dokumentasi. KRITERIA DAN BOBOT PENILAIAN LOMBA PENGHIJAUAN DAN KONSERVASI ALAM KATEGORI KADER KONSERVASI ALAM KRITERIA/INDIKATOR Masa Kerja / Waktu setelah pelantikan : ADMINISTRASI (10 %) 3 tahun 2 - 3 tahun Inisiatif : Menyelenggarakan sendiri Menyelenggarakan bersama kelompok lain Sebutkan : Sebutkan : Sebutkan : Sebutkan : Sebutkan :

2009, No.63 a. b. c. NO SKOR KETERANGAN a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. III A a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. 2 kali 2 kali Tidak dikirim / dipakai sendiri JUMLAH II : Swadana UPT Pembina (Balai KSDA / Balai TN) dan Sponsor Salah satu dari unsur butir a Distribusi laporan dikirim kepada : Sebutkan nama kegiatan, waktu dan tempat pelaksanaan, dll. Lampirkan bukti dan foto dokumentasi. < 5 orang Swadana 1 kali Banyaknya bakti masyarakat yang dilaksanakan per tahun : Laporan dibuat tapi tidak di kirim Organisasi lain Pelaporan : Laporan di buat dan dikirim kepada UPT Pembina (Balai KSDA/ Balai TN) 5 - 15 orang Perlindungan (seperti : patroli, pengendalian dalkar, dll) Masyarakat di luar butir a dan b di atas Sumber Dana : Sponsor/mitra Swadana dan sponsor/mitra Asal Peserta : Masyarakat sekitar hutan / kader konservasi PARTISIPASI BIDANG KSDAHE (25 %) Jumlah Peserta : 15 orang 5 kali 2 - 5 kali 1 kali KRITERIA/INDIKATOR Banyaknya kegiatan per tahun : Jumlah Peserta : 30 orang 10 - 30 orang < 10 orang Sumber Dana : Sponsor/mitra Swadana dan Sponsor/mitra Jenis kegiatan (Perlindungan, Pengawetan dan Pemanfaatan) : 3 unsur tersebut di atas 2 unsur tersebut di atas 1 unsur tersebut di atas

2009, No.63 B a. b. c. NO SKOR KETERANGAN a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. C a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. JUMLAH III. C : Asal Peserta : Pelaporan : Laporan di buat dan dikirim kepada UPT Pembina (Balai KSDA/ Balai Laporan dibuat tapi tidak di kirim Masyarakat sekitar hutan / kader konservasi Organisasi lain Masyarakat di luar butir a dan b di atas Sumber Dana : Sponsor Swadana dan sponsor 10 orang 5 - 10 orang < 5 orang Jumlah Peserta : Pemanfaatan (seperti : jasa lingkungan dan non kayu) Pelaporan : Laporan di buat dan dikirim kepada UPT Pembina (Balai KSDA/ Balai Laporan dibuat tapi tidak di kirim Asal Peserta : Masyarakat sekitar hutan / kader konservasi Sebutkan nama kegiatan, waktu dan tempat pelaksanaan, dll. Lampirkan bukti dan foto dokumentasi. Sebutkan nama kegiatan, waktu dan tempat pelaksanaan, dll. Lampirkan bukti dan foto dokumentasi. Swadana Banyaknya bakti masyarakat yang dilaksanakan per tahun : 2 kali 2 kali 1 kali Organisasi lain Masyarakat di luar butir a dan b di atas 2 kali 2 kali 1 kali Swadana dan sponsor/mitra Swadana Banyaknya bakti masyarakat yang dilaksanakan per tahun : 5 - 1o orang Sumber Dana : Sponsor/mitra < 5 orang Pengawetan (seperti : Penelitian/observasi, karya tulis, dll) 10 orang Jumlah Peserta : KRITERIA/INDIKATOR

2009, No.63 IV a. Menyelanggarakan sendiri b. Menyelenggarakan bersama kelompok lain c. Menyelenggarakan bersama sponsor/mitra/instansi pemerintah a. b. c. NO SKOR KETERANGAN a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. V A a. b. c. a. b. c. a. b. c. B a. b. c. Lampirkan bukti dan foto pendukung Pendidikan dan Latihan : Jenis Kegiatan Pelatihan yang diikuti (perlindungan, Pengawetan dan Bertambahnya kader konservasi binaan 2 - 5 orang per tahun Manfaat kegiatan : Bertambahnya kader konservasi binaan 1 orang per tahun 2 - 3 kali Bertambahnya kader konservasi binaan > 5 orang per tahun Prestasi Sebutkan nama penghargaan, waktu dan tempat, dll. Tingkat Nasional Tingkat Propinsi Tingkat Kabupaten/Kota 1 kali Penghargaan : 2 unsur tersebut di atas 1 unsur tersebut di atas JUMLAH IV : Banyaknya prestasi : 3 kali Masyarakat di luar butir a dan b di atas Jenis Kegiatan Pelatihan (Perlindungan, Pengawetan dan Pemanfaatan) : 3 unsur tersebut di atas Asal Peserta : Masyarakat sekitar hutan / kader konservasi Organisasi lain Banyaknya kegiatan pelatihan yang diselenggarakan per tahun : 2 kali 2 kali 1 kali Sponsor/mitra Swadana dan sponsor/mitra Swadana KRITERIA/INDIKATOR Jumlah Peserta : 50 orang PELATIHAN MASYARAKAT (15 %) Inisiatif : 25 - 50 orang < 25 orang Sebutkan nama kegiatan, waktu dan tempat pelaksanaan, dll. Lampirkan bukti dan foto dokumentasi. Sumber Dana : PRESTASI DAN DIKLAT (15 %) 3 Unsur tersebut di atas 2 Unsur tersebut di atas 1 Unsur tersebut di atas Sebutkan nama diklat, waktu dan tempat. Lampirkan bukti dan foto pendukung

2009, No.63 a. b. c. VI a. b. c. NO SKOR KETERANGAN a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. III NO JUMLAH SKOR BOBO T (%) TOTAL NILAI I II III IV V VI ……………………….. , ……………………….. TIM PENILAI :

1. ……………………. ……………………………….
2. ……………………. ……………………………….
3. ……………………. ……………………………….
4. ……………………. ………………………………. 2 - 3 kali 1 kali KRITERIA/INDIKATOR JUMLAH V : Banyak kegiatan pelatihan yang diikuti per tahun : 3 kali KEGIATAN PENUNJANG Inisiatif : Jumlah Kegiatan : 3 kegiatan TOTAL NILAI : PELATIHAN MASYARAKAT PRESTASI DAN DIKLAT KRITERIA ADMINISTRASI PEMBERIAN INFORMASI DAN PENYULUHAN PARTISIPASI BIDANG KSDAHE KEGIATAN PENUNJANG (10 %) Sumber Dana : Sponsor/mitra Di luar kawasan konservasi Tujuan Kegiatan : Menitikberatkan pada pengembangan ekonomi produktif bidang kehutanan/pemberdayaan masyarakat Meningkatkan pengembangan ekonomi produktif non kehutanan Bukan a dan b di atas Swadana Menyelenggarakan sendiri Menyelenggarakan bersama kelompok lain Menyelenggarakan bersama sponsor/mitra/instansi pemerintah Lokasi Kegiatan : Di dalam kawasan konservasi Di sekitar kawasan konservasi 2 - 3 kegiatan Hanya 1 kegiatan REKAPITULASI NILAI JUMLAH VI : Swadana dan sponsor/mitra

2009, No.63 I DATA POKOK 1 Nama KPA : 2 Nama Ketua : 2 Alamat Sekretariat : a. Desa / Kelurahan : b. Kecamatan : c. Kabupaten/Kota : d. Propinsi : e. No. Telp./HP/Fax : 3 Instansi Pembina Teknis : Balai KSDA / Balai TN II UNSUR PENILAIAN NO SKOR KETERANGAN I a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. Sebutkan : Sebutkan : Sebutkan : Lampirkan Hasil Pertemuan Sebutkan instansinya dan lampirkan hasil pertemuan Hanya ada 2 diantara huruf b Jumlah anggota yang aktif : 50 orang KRITERIA DAN BOBOT PENILAIAN LOMBA PENGHIJAUAN DAN KONSERVASI ALAM KATEGORI KELOMPOK PECINTA ALAM KRITERIA/INDIKATOR Landasan Kerja : ORGANISASI DAN ADMINISTRASI (10 %) Sebutkan : Ada Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, Rencana Jangka Panjang, Rencana Jangka Menengah dan Rencana Kerja Tahunan Ada Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, dan Rencana Kerja Tahunan 3 - 5 tahun Kepengurusan : Ada Pelindung, Penasehat, Ketua, Sekretaris, Bendahara, Seksi dan Pembantu Umum Ketua, Sekretaris, Bendahara dan Seksi Ketua, Sekretaris, Bendahara saja atau Seksi saja Umur Berdirinya Kelompok : 5 tahun < 3 tahun Pertemuan Intern Organisasi : Teratur paling sedikit 2 bulan sekali Teratur paling sedikit 3 bulan sekali Tidak teratur / > 3 bulan sekali Teratur paling sedikit 3 bulan sekali Ada : 1). Buku Nama Anggota, 2). Buku Nomor Induk Anggota, 3). Buku Agenda Surat, 4). Buku Ekspedisi, 5). Arsip Surat, 6). Laporan Bulanan/Tahunan, 7). Laporan Kegiatan Lapangan Bila tersedia 4 dari 7 buku/laporan tersebut di atas Lampirkan daftar anggota Pertemuan dengan Instanis Terkait : Teratur paling sedikit 2 bulan sekali 30 - 50 orang < 30 orang Bila tersedia kurang 4 dari 7 buku/laporan tersebut di atas Tidak teratur / > 3 bulan sekali Administrasi Sekretariat : JUMLAH I :

2009, No.63 NO SKOR KETERANGAN II A A.1. a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. A.2 a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. Lampirkan daftar peserta dan dokumentasi Banyaknya kegiatan per tahun : 2 kali Luar Propinsi Dalam Propinisi Kota Asal KPA Swadana dan Sponsor/mitra Lampirkan bukti dan foto pendukung Inisiatif : Menyelenggarakan bersama kelompok lain Sebagai peserta yang diselenggarakan kelompok lain Sebutkan nama kelompoknya Salah satu dari huruf a di atas Sponsor/mitra AKTIFITAS Swadana 100 orang 50 - 100 orang < 50 orang Banyaknya kegiatan per tahun : (agar dirinci per inisiatif, sendiri, atau dengan kelompok lain) Keragaman Sasaran Ceramah : Masyarakat, Pelajar SMP/SMA dan Mahasiswa 2 dari point a di atas Sumber Dana : Inisiatif : Lomba Foto/Lukis/Lomba Lainnya Swadana Pemberian Informasi dan Penyuluhan (25 %) Ceramah Menyelenggarakan sendiri Sponsor/mitra Jumlah Peserata : Menyelenggarakan bersama kelompok lain KRITERIA/INDIKATOR Swadana dan Sponsor/mitra 2 kali 2 kali 1 kali Menyelenggarakan sendiri Sebagai peserta yang diselenggarakan kelompok lain Jumlah Peserata : 50 orang 25 - 50 orang < 25 orang Asal Peserta 2 kali 1 kali Sumber Dana :

2009, No.63 NO SKOR KETERANGAN A.3 a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. B a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. Lampirkan bukti dan foto pendukung Lampirkan daftar peserta dan dokumentasi Sebutkan nama pelatihan, waktu dan tempat pelaksanaan, dll. Kegiatan Pameran atau Kegiatan Lainnya KRITERIA/INDIKATOR Lama Kegiatan : Tingkat : Tingkat Nasional Tingkat Propinsi Tingkat Kabupaten 10 - 20 orang < 10 orang Asal Peserta Rata-rata peserta tiap kegiatan pendidikan dan latihan : 20 orang Inisiatif : Luar Propinsi Dalam Propinisi Kota Asal KPA Lama Kegiatan : 3 hari 2 - 3 hari < 2 hari Banyak kegiatan per tahun : 2 kali 2 kali 1 kali Sumber Dana : Sponsor/mitra Swadana dan Sponsor/mitra Swadana JUMLAH B : Hanya 2 hari 2 hari Sumber Dana : 2 kali 1 kali 2 kali Banyak kegiatan per tahun : < 2 hari Sponsor/mitra Swadana dan Sponsor/mitra Swadana Sebagai peserta yang diselenggarakan organisasi lain JUMLAH A : Menyelenggarakan bersama organisasi lain Menyelenggarakan sendiri Pendidikan dan Latihan (10 %)

2009, No.63 NO SKOR KETERANGAN C C.1. a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. C.2. a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. Sumber Dana : Sponsor/mitra Swadana dan Sponsor/mitra Swadana 2 kali 2 kali 1 kali Sumber Dana : 1 kali Menyelenggarakan bersama kelompok lain Menyelenggarakan sendiri 25 - 50 orang Perlindungan (seperti : patroli, pengendalian dalkar, dll) KRITERIA/INDIKATOR 2 kali 2 kali Banyak kegiatan per tahun : Sebagai peserta yang diselenggarakan kelompok lain Jumlah Peserata : < 25 orang Inisiatif : 50 orang Partisipasi Dalam Bidang KSDAHE (25 %) Diikuti masyarakat dan KPA / Organisasi lain Diikuti kelompok / organisasi lain Asal Peserta : Diikuti oleh anggota / organisasi sendiri Swadana dan Sponsor/mitra Swadana Pengawetan (seperti : Penelitian/observasi, karya tulis, dll) Inisiatif : Menyelenggarakan bersama kelompok lain Menyelenggarakan sendiri Asal Peserta : Diikuti masyarakat dan KPA / Organisasi lain Diikuti kelompok / organisasi lain Diikuti oleh anggota / organisasi sendiri Banyak kegiatan per tahun : Sponsor/mitra Sebagai peserta yang diselenggarakan kelompok lain Jumlah Peserata : 50 orang 25 - 50 orang < 25 orang

2009, No.63 NO SKOR KETERANGAN C.3. a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. III a. b. c. a. b. c. a. b. c. IV Jumlah Kelompok Binaan (sertakan bukti dari yang berwenang) a b. c. a. b. c. Sebutkan jenis lombanya dan kapan Sebutkan nama kelompok binaan Lampirkan bukti dan foto dokumentasi Sebutkan nama penghargaan dan kapan Kelompok aktif > 75 % Kelompok aktif 50 - 75 % Kelompok aktif < 50 % 2 kali 2 kali Sponsor/mitra Swadana dan Sponsor/mitra Tidak berhubungan dengan hal tersebut di atas Tingkat Kabupaten/Kota 1 kelompok Jenis Prestasi : Berhubungan dengan konservasi sumberdaya alam dan lingkungan hidup Berhubungan dengan konservasi sumberdaya alam atau lingkungan hidup saja Penghargaan : Tingkat Nasional Tingkat Propinsi Menyelenggarakan bersama kelompok lain KRITERIA/INDIKATOR Pemanfaatan (seperti : Jasa Lingkungan dan Non kayu) PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI KELOMPOK (10 %) Menyelenggarakan sendiri Sebagai peserta yang diselenggarakan kelompok lain Swadana JUMLAH C : Lokasi : Banyaknya kegiatan per tahun : 1 kali Inisiatif : Banyaknya Prestasi : 3 kali 2 - 3 kali 1 kali JUMLAH III : KELOMPOK BINAAN (20 %) 3 kelompok Keaktifan Kelompok Binaan : 2 - 3 kelompok Sumber Dana : Dalam kawasan konservasi Di sekitar kawasan konservasi Di luar kawasan konservasi

2009, No.63 NO SKOR KETERANGAN a. b. c. a. b. c. III NO JUMLAH SKOR BOBO T (%) TOTAL NILAI I II A. B. C. III IV ……………………….. , ……………………….. TIM PENILAI :

1. ……………………. ……………………………..
2. ……………………. ……………………………..
3. ……………………. ……………………………..
4. ……………………. …………………………….. Sebutkan prestasinya dan kapan REKAPITULASI NILAI JUMLAH IV : Tingkat Propinsi Tingkat Kabupaten/Kota Tingkat Kecamatan Kelompok Prestasi Kelompok Binaan : Sumber Dana : Sponsor/mitra Kelompok dan Sponsor/mitra KRITERIA/INDIKATOR Partisipasi Bidang KSDAHE TOTAL NILAI : KELOMPOK BINAAN KRITERIA ORGANISASI DAN ADMINITRASI AKTIFITAS PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI KELOMPOK Pemberian Informasi dan Penyuluhan Pendidikan dan Latihan

MENTERI KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA

H.M.S. KABAN

2009, No.63 LAMPIRAN IV PERATURAN MENTERI KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : P. 25/Menhut-II/2009 TANGGAL : 3 April 2009
KRITERIA DAN BOBOT MONITORING EVALUASI PHBM PLUS KATEGORI ADMINISTRATUR I DATA POKOK 1 Nama : 2 Jabatan : 3 Unit Kerja : 4 Alamat Unit Kerja/Telp : 5 Wilayah Kerja KPH : 6 Masa Kerja : II UNSUR PENILAIAN NO. KRITERIA/INDIKATOR SKOR KET A Fisik/Lingkungan (Bobot 20%) 1 Pembagian Hutan Pangkuan Hutan

Belum dilaksanakan

Sudah dilaksanakan 50% - 80%

Sudah dilaksanakan > 80% 2 Peta Hutan Pangkuan Desa

Belum dilaksanakan

Sudah dilaksanakan 50% - 80%

Sudah dilaksanakan > 80% 3 Inventarisasi Potensi Sumberdaya Hutan

Belum dilaksanakan

Sudah dilaksanakan 50% - 80%

Sudah dilaksanakan > 80% 4 Administrasi Inventarisasi Potensi Desa

Belum dilaksanakan

Sudah dilaksanakan 50% - 80%

Sudah dilaksanakan > 80% 5 Pembuatan Rencana Kegiatan PHBM

Tidak lengkap (< 30%)

Sebagian (30% - 70%)

Lengkap (> 70%) 6 Pedoman/Juklak/Juknis Peraturan yang Berkaitan dengan PHBM dari Perhutani

Tidak terdokumentasi

Terdokumentasi sebagian

Dokumentasi lengkap 7 Pedoman/Juklak/Juknis Peraturan yang Berkaitan dengan PHBM dari luar Perhutani

Tidak terdokumentasi

Terdokumentasi sebagian

Dokumentasi lengkap 8 Ruang/kantor PHBM

Tidak ada sekretariat

Ada, administrasi tidak lengkap

Ada, administrasi lengkap 9 Petugas PHBM

Sedikit (hanya ada KSS PHBM)

Sedang (ada KSS PHBM dan fasilitator)

Lengkap (semua terlibat, minimal KSS PHBM, fasilitator, korman, TPM/PLPS 10 Tim sukses/pokja PHBM

Tidak dibentuk

Dibentuk tapi tidak membuat rencana kerja dan tidak melaksanakan

Dibentuk, membuat rencana kerja dan melaksanakan

2009, No.63 NO KRITERIA/INDIKATOR SKOR KET 11 Kegiatan yang sudah dikerjasamakan

Tidak ada yang dikerjasamakan dengan LMDH

Ada, kurang dari 5 jenis kegiatan yang dikerjasamakan dengan LMDH

Ada, lebih dari 5 jenis kegiatan yang dikerjasamakan dengan LMDH JUMLAH A B SOSIAL (Bobot 50%) 1 Sosialisasi Internal

Dilaksanakan pada tingkat asper ke atas

Dilaksanakan pada tingkat mantri ke atas

Dilaksanakan pada tingkat mandor ke atas 2 Sosialisasi Eksternal

Dilaksanakan pada tingkat Kabupaten

Dilaksanakan pada tingkat Kecamatan

Dilaksanakan pada tingkat Desa 3 Jumlah Desa yang Sudah Tersosialisasi dari Seluruh desa hutan

< 40% dari jumlah desa hutan

40% - 60% dari jumlah desa hutan

60% dari jumlah desa hutan 4 Dialog Multipihak Tingkat Kabupaten/KPH

Belum pernah dilaksanakan

1 - 3 kali dalam setahun

3 kali dalam setahun 5 Dialog Multipihak Tingkat Kecamatan

0 - 2 kali dalam setahun

3 - 4 kali dalam setahun

? 5 kali dalam setahun 6 Dialog Multipihak Tingkat Desa

0 - 2 kali dalam setahun

3 - 4 kali dalam setahun

? 5 kali dalam setahun 7 Tim/Forum Komunikasi Tingkat Kabupaten

Belum terbentuk

Sudah dibentuk, pasif

Sudah dibentuk, aktif 8 Tim/Forum Komunikasi Tingkat Kecamatan

Belum terbentuk

Sudah dibentuk, pasif

Sudah dibentuk, aktif 9 Tim/Forum Komunikasi Tingkat Desa

Belum terbentuk

Sudah dibentuk, pasif

Sudah dibentuk, aktif 10 Kelembagaan MDH

Sudah dibentuk (< 40%)

Sudah dibentuk (40% - 60%)

Sudah dibentuk (> 60%) 11 Penyusunan Renstra

Belum disusun sama sekali

Sudah disusun, belum semua LMDH < 80%

Sudah disusun semua LMDH (> 80%)

2009, No.63

NO KRITERIA/INDIKATOR SKOR KET

12 APBB/APBN untuk Kegiatan PHBM

Belum ada

Sudah ada, tidak rutin

Sudah ada, rutin 13 Pembuatan Perjanjian Kerjasama

Belum disusun sama sekali

Sudah disusun, belum semua LMDH < 80%

Sudah disusun semua LMDH (> 80%) 14 Aspek Legal Perjanjian Kerjasama

Belum dinotariskan

Sudah dinotariskan sebagian (< 50%)

Sudah dinotariskan > 50% 15 Jejaring PHBM

Belum ada

Ada, baru tingkat Kecamatan/Kabupaten

Sudah tingkat propinsi dan nasional/internasional 16 Tingkat Pendidikan Masyarakat

50% tidak tamat SD dari usia sekolah

30% - 50% tidak tamat SD dari usia sekolah

< 30% tidak tamat SD dari usia sekolah 17 Frekuensi Pertemuan Forum Komunikasi Tingkat Kabupaten

< 3 kali dalam setahun

3 - 5 kali dalam setahun

5 kali dalam setahun JUMLAH B C EKONOMI 1 Pendapatan per kapita

Miskin (Beras < 320 kg/org/thn)

Prasejahtera (Beras 320 - 700 kg/org/thn)

Sejahtera (Beras > 700 kg/org/thn) 2 Kontribusi atau Penambahan Pendapatan MDH per Kapita pertahun dari berbagai

Tidak ada peningkatan

Meningkat 5% - 10%

Meningkat > 10% 3 Bagi Hasil Hutan Kayu Kepada Lembaga/Kelompok per Tahun

< Rp. 50 juta/tahun Sebutkan realisasi 3 th

Rp. 10 juta - Rp. 20 juta/tahun terakhir

Rp. 20 juta/per tahun 4 Bagi Hasil Hutan Non Kayu dan Lainnya

< Rp. 10 juta/tahun Sebutkan realisasi 3 th

Rp. 50 juta - Rp. 100 juta/tahun terakhir

Rp. 100 juta/per tahun 5 Usaha Produktif a. Jumlah jenis usaha

< 5 jenis usaha Sebutkan jenis dan

5 - 10 jenis usaha LMDH Unggulan

10 jenis usaha b. Pemasaran

Lemah (tingkat desa/kecamatan)

Sedang (tingkat Kabupaten dalam 1 propinsi)

2009, No.63 SKOR KET

Kuat (tingkat propinsi/nasional) c. Sumber Permodalan

Iuran anggota, hasil usaha dan sharing

Iuran anggota, hasil usaha, sharing dan bantuan pihak lain

Iuran anggota, hasil usaha, sharing, bantuan pihak lain dan pinjaman 6 Produksi Palawija dalam Ketahanan Pangan

• < 30 ton/tahun
• 30 - 50 ton/tahun

• 50 ton/tahun JUMLAH C JUMLAH A + B + C REKAPITULASI NILAI JUMLAH SKOR BOBOT (%) TOTAL NILAI 1 Fisik 2 Sosial 3 Ekonomi TIM PENILAI,

1. ……………………………………..
2. ……………………………………..
3. ……………………………………..
4. ……………………………………. NO KRITERIA/INDIKATOR KRITERIA NO

2009, No.63 KRITERIA DAN BOBOT MONITORING EVALUASI PHBM PLUS KATEGORI ASPER/KBKPH I DATA POKOK 1 Nama : 2 Jabatan : 3 Unit Kerja : 4 Alamat Unit Kerja/Telp : 5 Wilayah Kerja a. BKPH : b. KPH : 6 Masa Kerja : II UNSUR PENILAIAN NO. KRITERIA/INDIKATOR SKOR KET A Fisik/Lingkungan (Bobot 20%) 1 Pembagian Hutan Pangkuan Hutan

Belum dilaksanakan

Sudah dilaksanakan 50% - 80%

Sudah dilaksanakan > 80% 2 Peta Hutan Pangkuan Desa

Belum dilaksanakan

Sudah dilaksanakan 50% - 80%

Sudah dilaksanakan > 80% 3 Inventarisasi Potensi Sumberdaya Hutan

Belum dilaksanakan

Sudah dilaksanakan 50% - 80%

Sudah dilaksanakan > 80% 4 Administrasi Inventarisasi Potensi Desa

Belum dilaksanakan

Sudah dilaksanakan 50% - 80%

Sudah dilaksanakan > 80% 5 Pembuatan Rencana Kegiatan PHBM

Tidak lengkap (< 30%)

Sebagian (30% - 70%)

Lengkap (> 70%) 6 Pedoman/Juklak/Juknis Peraturan yang Berkaitan dengan PHBM dari Perhutani

Tidak terdokumentasi

Terdokumentasi sebagian

Dokumentasi lengkap 7 Pedoman/Juklak/Juknis Peraturan yang Berkaitan dengan PHBM dari luar Perhutani

Tidak terdokumentasi

Terdokumentasi sebagian

Dokumentasi lengkap 8 Ruang/kantor PHBM

Tidak ada sekretariat

Ada, administrasi tidak lengkap

ada, administrasi lengkap 9 Petugas PHBM

Sedikit (hanya ada KSS PHBM)

Sedang (ada KSS PHBM dan fasilitator)

Lengkap (semua terlibat, minimal KSS PHBM, fasilitator, korman, TPM/PLPS

2009, No.63 NO KRITERIA/INDIKATOR SKOR KET 10 Tim sukses/pokja PHBM

Tidak dibentuk

Dibentuk tapi tidak membuat rencana kerja dan tidak melaksanakan

Dibentuk, membuat rencana kerja dan melaksanakan 11 Kegiatan yang sudah dikerjasamakan

Tidak ada yang dikerjasamakan dengan LMDH

Ada, kurang dari 5 jenis kegiatan yang dikerjasamakan dengan LMDH

Ada, lebih dari 5 jenis kegiatan yang dikerjasamakan dengan LMDH JUMLAH A B SOSIAL (Bobot 50%) 1 Sosialisasi Internal

Dilaksanakan pada tingkat asper ke atas

Dilaksanakan pada tingkat mantri ke atas

Dilaksanakan pada tingkat mandor ke atas 2 Sosialisasi Eksternal

Dilaksanakan pada tingkat Kabupaten

Dilaksanakan pada tingkat Kecamatan

Dilaksanakan pada tingkat Desa 3 Jumlah Desa yang Sudah Tersosialisasi dari Seluruh desa hutan

< 40% dari jumlah desa hutan

40% - 60% dari jumlah desa hutan

60% dari jumlah desa hutan 4 Dialog Multipihak Tingkat Kabupaten/KPH

Belum pernah dilaksanakan

1 - 3 kali dalam setahun

3 kali dalam setahun 5 Dialog Multipihak Tingkat Kecamatan

0 - 2 kali dalam setahun

3 - 4 kali dalam setahun

? 5 kali dalam setahun 6 Dialog Multipihak Tingkat Desa

0 - 2 kali dalam setahun

3 - 4 kali dalam setahun

? 5 kali dalam setahun 7 Tim/Forum Komunikasi Tingkat Kabupaten

Belum terbentuk

Sudah dibentuk, pasif

Sudah dibentuk, aktif 8 Tim/Forum Komunikasi Tingkat Kecamatan

Belum terbentuk

Sudah dibentuk, pasif

Sudah dibentuk, aktif 9 Tim/Forum Komunikasi Tingkat Desa

Belum terbentuk

Sudah dibentuk, pasif

Sudah dibentuk, aktif 10 Kelembagaan MDH

Sudah dibentuk (< 40%)

Sudah dibentuk (40% - 60%)

Sudah dibentuk (> 60%)

2009, No.63 NO KRITERIA/INDIKATOR SKOR KET 11 Penyusunan Renstra

Belum disusun sama sekali

Sudah disusun, belum semua LMDH < 80%

Sudah disusun semua LMDH (> 80%) 12 APBD/APBN untuk Kegiatan PHBM

Belum ada

Sudah ada, tidak rutin

Sudah ada, rutin 13 Pembuatan Perjanjian Kerjasama

Belum disusun sama sekali

Sudah disusun, belum semua LMDH < 80%

Sudah disusun semua LMDH (> 80%) 14 Aspek Legal Perjanjian Kerjasama

Belum dinotariskan

Sudah dinotariskan sebagian (< 50%)

Sudah dinotariskan > 50% 15 Jejaring PHBM

Belum ada

Ada, baru tingkat Kecamatan/Kabupaten

Sudah tingkat propinsi dan nasional/internasional 16 Tingkat Pendidikan Masyarakat

50% tidak tamat SD dari usia sekolah

30% - 50% tidak tamat SD dari usia sekolah

< 30% tidak tamat SD dari usia sekolah 17 Frekuensi Pertemuan Forum Komunikasi Tingkat Kabupaten

< 3 kali dalam setahun

3 - 5 kali dalam setahun

5 kali dalam setahun JUMLAH B C EKONOMI (30 %) 1 Pendapatan per kapita

Miskin (Beras < 320 kg/org/thn)

Prasejahtera (Beras 320 - 700 kg/org/thn)

Sejahtera (Beras > 700 kg/org/thn) 2 Kontribusi atau Penambahan Pendapatan MDH per Kapita pertahun dari berbagai

Tidak ada peningkatan

Meningkat 5% - 10%

Meningkat > 10% 3 Bagi Hasil Hutan Kayu Kepada Lembaga/Kelompok per Tahun

< Rp. 10 juta/tahun

Rp. 10 juta - Rp. 20 juta/tahun

Rp. 20 juta/per tahun 4 Bagi Hasil Hutan Non Kayu dan Lainnya

< Rp. 10 juta/tahun

Rp. 10 juta - Rp. 20 juta/tahun

Rp. 20 juta/per tahun 5 Usaha Produktif a. Jumlah jenis usaha

< 5 jenis usaha

5 - 10 jenis usaha

10 jenis usaha

2009, No.63 NO KRITERIA/INDIKATOR SKOR KET b. Pemasaran

Lemah (tingkat desa/kecamatan)

Sedang (tingkat Kabupaten dalam 1 propinsi)

Kuat (tingkat propinsi/nasional) c. Sumber Permodalan

Iuran anggota, hasil usaha dan sharing

Iuran anggota, hasil usaha, sharing dan bantuan pihak lain

Iuran anggota, hasil usaha, sharing, bantuan pihak lain dan pinjaman 6 Produksi Palawija dalam Ketahanan Pangan

< 30 ton/tahun

30 - 50 ton/tahun

50 ton/tahun JUMLAH C JUMLAH A + B + C REKAPITULASI NILAI JUMLAH SKOR BOBOT (%) TOTAL NILAI Fisik Sosial Ekonomi TIM PENILAI,

1. ………………………………………..
2. ………………………………………..
3. ………………………………………..
4. ……………………………………….. NO KRITERIA

2009, No.63 I DATA POKOK 1 Nama : 2 Jabatan : 3 Unit Kerja : 4 Alamat Unit Kerja/Telp : 5 Wilayah Kerja a. RPH : b. BKPH : 6 Masa Kerja : II UNSUR PENILAIAN SKOR KET 1 Pembagian Hutan Pangkuan Hutan

Belum dilaksanakan

Sudah dilaksanakan 50% - 80%

Sudah dilaksanakan > 80% 2 Peta Hutan Pangkuan Desa

Belum dilaksanakan

Sudah dilaksanakan 50% - 80%

Sudah dilaksanakan > 80% 3 Inventarisasi Potensi Sumberdaya Hutan

Belum dilaksanakan

Sudah dilaksanakan 50% - 80%

Sudah dilaksanakan > 80% 4 Administrasi Inventarisasi Potensi Desa

Belum dilaksanakan

Sudah dilaksanakan 50% - 80%

Sudah dilaksanakan > 80% 5 Pembuatan Rencana Kegiatan PHBM

Tidak lengkap (< 30%)

Sebagian (30% - 70%)

Lengkap (> 70%) 6 Pedoman/Juklak/Juknis Peraturan yang Berkaitan dengan PHBM dari Perhutani

Tidak terdokumentasi

Terdokumentasi sebagian

Dokumentasi lengkap 7 Pedoman/Juklak/Juknis Peraturan yang Berkaitan dengan PHBM dari luar Perhutani

Tidak terdokumentasi

Terdokumentasi sebagian

Dokumentasi lengkap 8 Ruang/kantor PHBM

Tidak ada sekretariat

Ada, administrasi tidak lengkap

ada, administrasi lengkap KRITERIA/INDIKATOR NO. A Fisik/Lingkungan (Bobot 20%) KRITERIA DAN BOBOT MONITORING EVALUASI PHBM PLUS KATEGORI MANTRI/KRPH

2009, No.63 SKOR KET 9 Petugas PHBM

Sedikit (hanya ada Mantri/KRPH)

Sedang (ada Mantri/KRPH dan fasilitator PHBM)

Lengkap (semua terlibat, minimal Mantri/KRPH, fasilitator PHBM, Korman, TPM/PLPS) 10 Tim sukses/pokja PHBM

Tidak dibentuk

Dibentuk tapi tidak membuat rencana kerja dan tidak melaksanakan

Dibentuk, membuat rencana kerja dan melaksanakan 11 Kegiatan yang sudah dikerjasamakan

Tidak ada yang dikerjasamakan dengan LMDH

Ada, kurang dari 3 jenis kegiatan yang dikerjasamakan dengan LMDH

Ada, lebih dari 3 jenis kegiatan yang dikerjasamakan dengan LMDH JUMLAH A SOSIAL (Bobot 50%) 1 Sosialisasi Internal

Dilaksanakan pada tingkat mandor ke atas

Dilaksanakan pada tingkat pembantu mandor ke atas

Dilaksanakan pada semua jajaran di RPH 2 Sosialisasi Eksternal

Dilaksanakan pada tingkat Desa saja

Dilaksanakan pada tingkat Dukuh

Dilaksanakan pada semua tingkatan wilayah desa 3 Jumlah Desa yang Sudah Tersosialisasi dari Seluruh desa hutan

< 40% dari jumlah desa hutan

40% - 60% dari jumlah desa hutan

60% dari jumlah desa hutan 4 Dialog Multipihak Tingkat Desa

0 - 2 kali dalam setahun

3 - 4 kali dalam setahun

? 5 kali dalam setahun 5 Tim/Forum Komunikasi Tingkat Kabupaten

Belum terbentuk

Sudah dibentuk, pasif

Sudah dibentuk, aktif 6 Tim/Forum Komunikasi Tingkat Kecamatan

Belum terbentuk

Sudah dibentuk, pasif

Sudah dibentuk, aktif 7 Tim/Forum Komunikasi Tingkat Desa

Belum terbentuk

Sudah dibentuk, pasif

Sudah dibentuk, aktif NO. KRITERIA/INDIKATOR B

2009, No.63

SKOR KET

8 Kelembagaan MDH

Sudah dibentuk (< 40%)

Sudah dibentuk (40% - 60%)

Sudah dibentuk (> 60%) 9 Penyusunan Renstra

Belum disusun sama sekali

Sudah disusun, belum semua LMDH < 80%

Sudah disusun semua LMDH (> 80%) 10 APBD/APBN untuk Kegiatan PHBM

Belum ada

Sudah ada, tidak rutin

Sudah ada, rutin 11 Pembuatan Perjanjian Kerjasama

Belum disusun sama sekali

Sudah disusun, belum semua LMDH < 80%

Sudah disusun semua LMDH (> 80%) 12 Aspek Legal Perjanjian Kerjasama

Belum dinotariskan

Sudah dinotariskan sebagian (< 50%)

Sudah dinotariskan > 50% 13 Jejaring PHBM

Belum ada

Ada, baru tingkat Kecamatan/Kabupaten

Sudah tingkat propinsi dan nasional/internasional 14 Tingkat Pendidikan Masyarakat

50% tidak tamat SD dari usia sekolah

30% - 50% tidak tamat SD dari usia sekolah

< 30% tidak tamat SD dari usia sekolah 15 Frekuensi Pertemuan Forum Komunikasi Tingkat Kabupaten

< 3 kali dalam setahun

3 - 5 kali dalam setahun

5 kali dalam setahun

JUMLAH B EKONOMI 1 Pendapatan per kapita

Miskin (Beras < 320 kg/org/thn)

Prasejahtera (Beras 320 - 700 kg/org/thn)

Sejahtera (Beras > 700 kg/org/thn) 2 Kontribusi atau Penambahan Pendapatan MDH per Kapita pertahun dari berbagai

Tidak ada peningkatan

Meningkat 5% - 10%

Meningkat > 10% NO. KRITERIA/INDIKATOR C.

2009, No.63 SKOR KET 3 Bagi Hasil Hutan Kayu Kepada Lembaga/Kelompok per Tahun

< Rp. 4 juta/tahun

Rp. 4 juta - Rp. 10 juta/tahun

Rp. 10 juta/per tahun 4 Bagi Hasil Hutan Non Kayu dan Lainnya

< Rp. 4 juta/tahun

Rp. 4 juta - Rp. 10 juta/tahun

Rp. 10 juta/per tahun 5 Usaha Produktif a. Jumlah jenis usaha

< 2 jenis usaha

2 - 4 jenis usaha

4 jenis usaha b. Pemasaran

Lemah (tingkat dukuh)

Sedang (tingkat desa)

Kuat (tingkat kecamatan) c. Sumber Permodalan

• Iuran anggota, hasil usaha dan sharing
• Iuran anggota, hasil usaha, sharing dan bantuan pihak lain
• Iuran anggota, hasil usaha, sharing, bantuan pihak lain dan pinjaman 6 Produksi Palawija dalam Ketahanan Pangan
• < 15 ton/tahun
• 15 - 25 ton/tahun
• 25 ton/tahun JUMLAH C JUMLAH A + C + D REKAPITULASI NILAI JUMLAH SKOR BOBOT (%) TOTAL NILAI Fisik Sosial Ekonomi TIM PENILAI,

1. ……………………………………..
2. ……………………………………..
3. ……………………………………..
4. …………………………………….. KRITERIA/INDIKATOR NO. NO KRITERIA

2009, No.63 I DATA POKOK 1 Nama : 2 Jabatan : 3 Unit Kerja : 4 Alamat Unit Kerja/Telp: 5 Wilayah Kerja a. BKPH : b. KPH : 6 Masa Kerja : II UNSUR PENILAIAN SKOR KET Fisik/Lingkungan (Bobot 20%) 1 Pembagian Hutan Pangkuan Hutan

Belum dilaksanakan

Sudah dilaksanakan 50% - 80%

Sudah dilaksanakan > 80% 2 Peta Hutan Pangkuan Desa

Belum dilaksanakan

Sudah dilaksanakan 50% - 80%

Sudah dilaksanakan > 80% 3 Inventarisasi Potensi Sumberdaya Hutan

Belum dilaksanakan

Sudah dilaksanakan 50% - 80%

Sudah dilaksanakan > 80% 4 Administrasi Inventarisasi Potensi Desa

Belum dilaksanakan

Sudah dilaksanakan 50% - 80%

Sudah dilaksanakan > 80% 5 Pembuatan Rencana Kegiatan PHBM

Tidak lengkap (< 30%)

Sebagian (30% - 70%)

Lengkap (> 70%) 6 Pedoman/Juklak/Juknis Peraturan yang Berkaitan dengan PHBM dari Perhutani

Tidak terdokumentasi

Terdokumentasi sebagian

Dokumentasi lengkap 7 Pedoman/Juklak/Juknis Peraturan yang Berkaitan dengan PHBM dari luar Perhutani

Tidak terdokumentasi

Terdokumentasi sebagian

Dokumentasi lengkap 8 Ruang/kantor PHBM

Tidak ada sekretariat

Ada, administrasi tidak lengkap

ada, administrasi lengkap KRITERIA DAN BOBOT MONITORING EVALUASI PHBM PLUS KATEGORI ASPER PENYULUH NO. KRITERIA/INDIKATOR A

2009, No.63 SKOR KET 9 Petugas PHBM

Sedikit (hanya ada KSS PHBM)

Sedang (ada KSS PHBM dan fasilitator)

Lengkap (semua terlibat, minimal KSS PHBM, fasilitator, korman, TPM/PLPS 10 Tim sukses/pokja PHBM

Tidak dibentuk

Dibentuk tapi tidak membuat rencana kerja dan tidak melaksanakan

Dibentuk, membuat rencana kerja dan melaksanakan 11 Kegiatan yang sudah dikerjasamakan

Tidak ada yang dikerjasamakan dengan LMDH

Ada, kurang dari 5 jenis kegiatan yang dikerjasamakan dengan LMDH

Ada, lebih dari 5 jenis kegiatan yang dikerjasamakan dengan LMDH JUMLAH A SOSIAL (Bobot 50%) 1 Sosialisasi Internal

Dilaksanakan pada tingkat asper ke atas

Dilaksanakan pada tingkat mantri ke atas

Dilaksanakan pada tingkat mandor ke atas 2 Sosialisasi Eksternal

Dilaksanakan pada tingkat Kabupaten

Dilaksanakan pada tingkat Kecamatan

Dilaksanakan pada tingkat Desa 3 Jumlah Desa yang Sudah Tersosialisasi dari Seluruh desa hutan

< 40% dari jumlah desa hutan

40% - 60% dari jumlah desa hutan

60% dari jumlah desa hutan 4 Dialog Multipihak Tingkat Kabupaten/KPH

Belum pernah dilaksanakan

1 - 3 kali dalam setahun

3 kali dalam setahun 5 Dialog Multipihak Tingkat Kecamatan

0 - 2 kali dalam setahun

3 - 4 kali dalam setahun

? 5 kali dalam setahun 6 Dialog Multipihak Tingkat Desa

0 - 2 kali dalam setahun

3 - 4 kali dalam setahun

? 5 kali dalam setahun 7 Tim/Forum Komunikasi Tingkat Kabupaten

Belum terbentuk

Sudah dibentuk, pasif

Sudah dibentuk, aktif 8 Tim/Forum Komunikasi Tingkat Kecamatan

Belum terbentuk

Sudah dibentuk, pasif

Sudah dibentuk, aktif NO. KRITERIA/INDIKATOR B

2009, No.63 SKOR KET 9 Tim/Forum Komunikasi Tingkat Desa

Belum terbentuk

Sudah dibentuk, pasif

Sudah dibentuk, aktif 10 Kelembagaan MDH

Sudah dibentuk (< 40%)

Sudah dibentuk (40% - 60%)

Sudah dibentuk (> 60%) 11 Penyusunan Renstra

Belum disusun sama sekali

Sudah disusun, belum semua LMDH < 80%

Sudah disusun semua LMDH (> 80%) 12 APBD/APBN untuk Kegiatan PHBM

Belum ada

Sudah ada, tidak rutin

Sudah ada, rutin 13 Pembuatan Perjanjian Kerjasama

Belum disusun sama sekali

Sudah disusun, belum semua LMDH < 80%

Sudah disusun semua LMDH (> 80%) 14 Aspek Legal Perjanjian Kerjasama

Belum dinotariskan

Sudah dinotariskan sebagian (< 50%)

Sudah dinotariskan > 50% 15 Jejaring PHBM

Belum ada

Ada, baru tingkat Kecamatan/Kabupaten

Sudah tingkat propinsi dan nasional/internasional 16 Tingkat Pendidikan Masyarakat

50% tidak tamat SD dari usia sekolah

30% - 50% tidak tamat SD dari usia sekolah

< 30% tidak tamat SD dari usia sekolah 17 Frekuensi Pertemuan Forum Komunikasi Tingkat Kabupaten

< 3 kali dalam setahun

3 - 5 kali dalam setahun

5 kali dalam setahun JUMLAH B EKONOMI 1 Pendapatan per kapita

Miskin (Beras < 320 kg/org/thn)

Prasejahtera (Beras 320 - 700 kg/org/thn)

Sejahtera (Beras > 700 kg/org/thn) 2 Kontribusi atau Penambahan Pendapatan MDH per Kapita pertahun dari berbagai

Tidak ada peningkatan

Meningkat 5% - 10%

Meningkat > 10% NO. KRITERIA/INDIKATOR C

2009, No.63 SKOR KET 3 Bagi Hasil Hutan Kayu Kepada Lembaga/Kelompok per Tahun

< Rp. 10 juta/tahun

Rp. 10 juta - Rp. 20 juta/tahun

Rp. 20 juta/per tahun 4 Bagi Hasil Hutan Non Kayu dan Lainnya

< Rp. 10 juta/tahun

Rp. 10 juta - Rp. 20 juta/tahun

Rp. 20 juta/per tahun 5 Usaha Produktif a. Jumlah jenis usaha

< 5 jenis usaha

5 - 10 jenis usaha

10 jenis usaha b. Pemasaran

Lemah (tingkat desa/kecamatan)

Sedang (tingkat Kabupaten dalam 1 propinsi)

Kuat (tingkat propinsi/nasional) c. Sumber Permodalan

Iuran anggota, hasil usaha dan sharing

Iuran anggota, hasil usaha, sharing dan bantuan pihak lain

Iuran anggota, hasil usaha, sharing, bantuan pihak lain dan pinjaman 6 Produksi Palawija dalam Ketahanan Pangan

< 30 ton/tahun

30 - 50 ton/tahun

50 ton/tahun JUMLAH C JUMLAH A + B + C REKAPITULASI NILAI JUMLAH SKOR BOBOT (%) TOTAL NILAI Fisik Sosial Ekonomi TIM PENILAI,

1. ………………………………………..
2. ………………………………………..
3. ………………………………………..
4. ……………………………………….. KRITERIA/INDIKATOR NO. NO KRITERIA

2009, No.63 I DATA POKOK 1 Nama : 2 Jabatan : 3 Unit Kerja : 4 Alamat Unit Kerja/Telp : 5 Wilayah Kerja a. BKPH : b. KPH : 6 Masa Kerja : II UNSUR PENILAIAN SKOR KET Fisik/Lingkungan (Bobot 20%) 1 Pembagian Hutan Pangkuan Hutan

Belum dilaksanakan

Sudah dilaksanakan 50% - 80%

Sudah dilaksanakan > 80% 2 Peta Hutan Pangkuan Desa

Belum dilaksanakan

Sudah dilaksanakan 50% - 80%

Sudah dilaksanakan > 80% 3 Inventarisasi Potensi Sumberdaya Hutan

Belum dilaksanakan

Sudah dilaksanakan 50% - 80%

Sudah dilaksanakan > 80% 4 Administrasi Inventarisasi Potensi Desa

Belum dilaksanakan

Sudah dilaksanakan 50% - 80%

Sudah dilaksanakan > 80% 5 Pembuatan Rencana Kegiatan PHBM

Tidak lengkap (< 30%)

Sebagian (30% - 70%)

Lengkap (> 70%) 6 Pedoman/Juklak/Juknis Peraturan yang Berkaitan dengan PHBM dari Perhutani

Tidak terdokumentasi

Terdokumentasi sebagian

Dokumentasi lengkap 7 Pedoman/Juklak/Juknis Peraturan yang Berkaitan dengan PHBM dari luar Perhutani

Tidak terdokumentasi

Terdokumentasi sebagian

Dokumentasi lengkap 8 Kegiatan yang sudah dikerjasamakan

Tidak ada yang dikerjasamakan dengan LMDH Data yang masuk

Ada, kurang dari 5 jenis kegiatan yang dikerjasamakan dalam wilayah binaan dengan LMDH

Ada, lebih dari 5 jenis kegiatan yang dikerjasamakan dengan LMDH JUMLAH A KRITERIA DAN BOBOT MONITORING EVALUASI PHBM PLUS KATEGORI KOORDINATOR MANDOR PHBM NO. KRITERIA/INDIKATOR A

2009, No.63 SKOR KET SOSIAL (Bobot 50%) 1 Sosialisasi Internal

Dilaksanakan pada tingkat asper ke atas Sebutkan pejabat

Dilaksanakan pada tingkat mantri ke atas yang terlibat

Dilaksanakan pada tingkat mandor ke atas 2 Sosialisasi Eksternal

Dilaksanakan pada tingkat Kabupaten

Dilaksanakan pada tingkat Kecamatan

Dilaksanakan pada tingkat Desa 3 Jumlah Desa yang Sudah Tersosialisasi dari Seluruh desa hutan

< 40% dari jumlah desa hutan Data yang masuk

40% - 60% dari jumlah desa hutan dalam wilayah binaan

60% dari jumlah desa hutan 5 Dialog Multipihak Tingkat Kecamatan

0 - 2 kali dalam setahun

3 - 4 kali dalam setahun

? 5 kali dalam setahun 6 Dialog Multipihak Tingkat Desa

0 - 2 kali dalam setahun

3 - 4 kali dalam setahun

? 5 kali dalam setahun 8 Tim/Forum Komunikasi Tingkat Kecamatan

Belum terbentuk

Sudah dibentuk, pasif

Sudah dibentuk, aktif 9 Tim/Forum Komunikasi Tingkat Desa

Belum terbentuk

Sudah dibentuk, pasif

Sudah dibentuk, aktif 10 Kelembagaan MDH

Sudah dibentuk (< 40%)

Sudah dibentuk (40% - 60%)

Sudah dibentuk (> 60%) 11 Penyusunan Renstra

Belum disusun sama sekali

Sudah disusun, belum semua LMDH < 80%

Sudah disusun semua LMDH (> 80%) 12 APBD/APBN untuk Kegiatan PHBM

Belum ada

Sudah ada, tidak rutin

Sudah ada, rutin 13 Pembuatan Perjanjian Kerjasama

Belum disusun sama sekali

Sudah disusun, belum semua LMDH < 80%

Sudah disusun semua LMDH (> 80%) 14 Aspek Legal Perjanjian Kerjasama

Belum dinotariskan

Sudah dinotariskan sebagian (< 50%)

Sudah dinotariskan > 50% NO. KRITERIA/INDIKATOR B

2009, No.63 SKOR KET 15 Jejaring PHBM

Belum ada

Ada, baru tingkat Kecamatan/Kabupaten

Sudah tingkat propinsi dan nasional/internasional 16 Tingkat Pendidikan Masyarakat

50% tidak tamat SD dari usia sekolah

30% - 50% tidak tamat SD dari usia sekolah

< 30% tidak tamat SD dari usia sekolah 17 Frekuensi Pertemuan Forum Komunikasi Tingkat Kabupaten

< 3 kali dalam setahun

3 - 5 kali dalam setahun

5 kali dalam setahun JUMLAH B EKONOMI 1 Pendapatan per kapita

Miskin (Beras < 320 kg/org/thn)

Prasejahtera (Beras 320 - 700 kg/org/thn)

Sejahtera (Beras > 700 kg/org/thn) 2 Kontribusi atau Penambahan Pendapatan MDH per Kapita pertahun dari berbagai

Tidak ada peningkatan

Meningkat 5% - 10%

Meningkat > 10% 3 Bagi Hasil Hutan Kayu Kepada Lembaga/Kelompok per Tahun

< Rp. 10 juta/tahun

Rp. 10 juta - Rp. 20 juta/tahun

Rp. 20 juta/per tahun 4 Bagi Hasil Hutan Non Kayu dan Lainnya

< Rp. 10 juta/tahun

Rp. 10 juta - Rp. 20 juta/tahun

Rp. 20 juta/per tahun 5 Usaha Produktif a. Jumlah jenis usaha

< 5 jenis usaha

5 - 10 jenis usaha

10 jenis usaha NO. KRITERIA/INDIKATOR C

2009, No.63 SKOR KET b. Pemasaran

Lemah (tingkat desa/kecamatan)

Sedang (tingkat Kabupaten dalam 1 propinsi)

Kuat (tingkat propinsi/nasional) c. Sumber Permodalan

Iuran anggota, hasil usaha dan sharing

Iuran anggota, hasil usaha, sharing dan bantuan pihak lain

Iuran anggota, hasil usaha, sharing, bantuan pihak lain dan pinjaman 6 Produksi Palawija dalam Ketahanan Pangan

< 30 ton/tahun

30 - 50 ton/tahun

50 ton/tahun JUMLAH C JUMLAH A + B + C REKAPITULASI NILAI JUMLAH SKOR BOBOT (%) TOTAL NILAI Fisik Sosial Ekonomi TIM PENILAI,

1. …………………………………
2. …………………………………
3. …………………………………
4. ………………………………… KRITERIA NO. KRITERIA/INDIKATOR NO

2009, No.63 I DATA POKOK 1 Nama LMDH : a Desa/RPH : b Kecamatan/BKPH : c Kabupaten/KPH : 2 Nama Ketua LMDH : 3 Jumlah Anggota : 4 Tahun Pembentukan : 5 Luas Pangkuan Desa : 6 Jenis Usaha Produktif 7 No. Akta Notaris : 8 Tanggal Perjanjian : 9 No. Perjanjian : II UNSUR PENILAIAN SKOR KET Fisik/Lingkungan (Bobot 40%) 1 Aksesibilitas

Sulit (jalan tanah)

Sedang (Makadan)

Mudah (Aspal) 2 Kepemilikan Lahan

Tidak memiliki lahan

Memiliki lahan maks 0,5 Ha

Memiliki lahan lebih dari 0,5 Ha 3 Kondisi Lahan Pertanian

Terlantar

Kurang intensif

Kegiatan pertanian intensif 4 Pengairan

Tadah hujan (1 kali panen/tahun)

Semi irigasi (2 kali panen/tahun)

Irigasi (> 2 kali panen/tahun) 5 Nilai Persentase Tumbuh Tanaman Tahun II

% tumbuh < 80%, tinggi sesuai standar dan merata

% tumbuh 80 -95%, tinggi sesuai standar dan merata

% tumbuh > 80%, tinggi sesuai standar dan merata 6 Tingkat Keberhasilan Reboisasi/Rehabilitasi

Prosentase tumbuh < 80%

Prosentase tumbuh 80 - 95%

Prosentase tumbuh > 95% 7 Produksi Kayu

< 5% target

1 - 5% kurang dari target

≥ target 8 Produksi Non Kayu

< 10% target

1 - 10% kurang dari target

≥ target A KRITERIA DAN BOBOT MONITORING EVALUASI PHBM PLUS KATEGORI LMDH NO. KRITERIA/INDIKATOR

2009, No.63 SKOR KET 9 Pemanfaatan Jasa Lingkungan

Belum dikelola

Sudah dikelola

Dikelola intensif 10 Pemanfaatan Lahan di Bawah Tegakan

< 20% dari Hutan Pangkuan Desa (HPD)

20 - 50% dari Hutan Pangkuan Desa (HPD)

50% dari Hutan Pangkuan Desa (HPD) 11 Konservasi Tanah dan Air

Tidak dilaksanakan

Sebagian dilaksanakan

Dilaksanakan sepenuhnya 12 Kondisi Hutan Pangkuan Desa (HPD)

< 50% baik dari HPD

50 - 75% baik dari HPD

75%baik dari HPD 13 Penyusunan Renstra

Belum ada

Ada, belum mencakup seluruh aspek pengelolaan hutan

Ada, mencakup seluruh aspek pengelolaan hutan 14 Rencana PHBM

Tidak ada

Ada, tidak lengkap

Ada, lengkap 15 Integrasi dengan RUT KPH

Belum ada

Ada, belum terintegrasi

Ada, sudah terintegrasi 16 APBD/APBN untukKegiatan PHBM

Belum ada

Sudah ada, tidak rutin

Sudah ada, rutin 17 Pembagian Hutan Pangkuan Desa

Belum dibuat

Dalam proses

Sudah dibuat 18 Pembuatan Peta Pangkuan Desa

Belum dibuat

Dalam proses

Sudah dibuat 19 Inventarisasi Potensi SDH

Belum dibuat

Dalam proses

Sudah dibuat 20 Inventarisasi Potensi Desa

Belum dibuat

Dalam proses

Sudah dibuat 21 Rencana Kegiatan Non Kehutanan

Belum ada

Ada, minimal 2 potensi

Ada, lebih dari 2 potensi NO. KRITERIA/INDIKATOR

2009, No.63 SKOR KET 22 Proses Penyusunan Rencana Pengelolaan

Dibuat oleh Perhutani sendiri atau ole LMDH sendiri

Dibuat oleh Perhutani dan LMDH

Dibuat oleh Perhutani, LMDH dan stakeholder 23 Tindakan Konservasi Tanah dan Air

Tidak ada civil teknis

Sebagian dilaksanakan civil teknis

Sebagian besar dilaksanakan civil teknis 24 Gangguan Keamanan a Penggembalaan Liar

Terjadi hamapir di semua hutan pangkuan desa (> 60%

Terjadi di sebagian hutan pangkuan desa (40 - 60%)

Sedikit penggembalaan (< 40%) b Penggarapan Liar/Perambahan

10% dari luas wilayah pangkuan

5 - 10% dari luas wilayah pangkuan

< 5% dari luas wilayah pangkuan c Perencekan Tanaman Muda

Terjadi hamapir di semua hutan pangkuan desa (> 60%

Terjadi di sebagian hutan pangkuan desa (40 - 60%)

Sedikit penggembalaan (< 40%) d Kebakaran

Terjadi hamapir di semua hutan pangkuan desa (> 60%

Terjadi di sebagian hutan pangkuan desa (40 - 60%)

Sedikit penggembalaan (< 40%) 25 Frekuensi Kejadian Pencurian Pohon

LA > 5 buah/bulan

LA 2-5 buah/bulan

LA < 2 buah/bulan 26 Pecurian Pohon

Lebih dari 4 pohon/bulan dari petak pangkuan

2 - 4 pohon/bulan dari petak pangkuan

< 2 pohon/bulan dari petak pangkuan 27 Sarana Pendidikan

Tidak ada sekolah

Ada SD/MI

Adan SD/MI dan SMP 28 Sarana Kesehatan

Tidak ada posyandu, tidak ada bidan desa

Ada posyandu, ada bisan desa

Ada bidan desa dan puskesmas pembantu TOTAL A SOSIAL (Bobot 30%) 1 Tingkat Pendidikan Masyarakat

50% tidak tamat SD dari usia sekolah

30 - 50% tidak tamat SD dari usia sekolah

< 30% tidak tamat SD dari usia sekolah 2 Tingkat Kesehan Masyarakat

Tingkat kematian bayi 20%, wabah penyakit min 3 x setahun

Tingkat kematian bayi 10 - 20%, wabah penyakit min 2 x setahun

Tingkat kematian bayi <10%, wabah penyakit tidak ada B NO. KRITERIA/INDIKATOR

2009, No.63

SKOR KET 3 Tingkat Keterlibatan Masyarakat Dalam Perencanaan PHBM

Tidak ada perwakilan masyarakat

Ada perwakilan, tidak ada kominkasi dua arah 4 Jejaring

Belum ada

Ada, baru tingkat kecamatan/kabupaten

Sudah tingkat propinsi da nasional/internasional 5 Partisipasi Masyarakat dalam LMDH

< 20% dari KK

20 - 75% dari KK

75% dari KK 6 TingkatPemahaman Anggota LMDH

< 20% dari anggota

20 - 75% dari anggota

75% dari anggota 7 Penyerapan Tenaga Kerja

< 30% angkatan kerja usia produktif

30-70% angkatan kerja usia produkti

70 angkatan kerja usiaprodukti 8 Kepedulian Terhadap Kelestarian SDH (Sikap Mental) asumsi

< 20% dari KK 5 orang/KK

20-50% dari KK

50% dari KK 9 Tingkat Pemahaman MDH tentang PHBM

Belum paham PHBM

Paham PHBM, tidak peduli

Paham PHBM, peduli 10 Tingkat Pemahaman Para Pihak Lainnya

Belum paham PHBM

Paham PHBM, tidak peduli

Paham PHBM, peduli 11 Forum Komunikasi Tingkat Desa

Belum terbentuk

Sudah terbentuk, pasif

Sudah dibentuk, aktif 12 Kelembagaan MDH Belum ada Ada, belum dinotariskan Ada, dinotariskan 13 Membangun Kesepahaman dan Kesepakatan

Belum dilaksanakan

Sedang dalam proses

Terjadi kesepahaman dan kesepakatan 14 Perjanjian Kerjasama

Belum dibuat

Sudah dibuat, belum dinotariskan

Sudah dinotariskan 15 Frekuensi Pertemuan LMDH

Pertemuan rutin < 3 kali/tahun

Pertemuan rutin < 3 - 5 kali/tahun

Pertemuan rutin 5 kali atau lebih/tahun NO. KRITERIA/INDIKATOR

2009, No.63 SKOR KET 16 Dampak Adanya LMDH Bagi Desa Tetangga

Belum diikuti

Dalam proses diikuti Lembaga Desa lain

Diikuti oleh Lembaga Desa lain 17 Materi Penyuluhan

Teknis kehutanan saja

Teknis kehutanan dan pertanian

Multisektoral 18 Institusi Penyuluhan

Kehutanan saja

Kehutanan dan pertanian

Multisektoral 19 Frekuensi Penyuluhan

3 bulan sekali

2 bulan sekali

1 bulan sekali 20 Petugas Pendampingan

Belum ada

Ada, tidak aktif

Ada, aktif 21 Peningkatan SDM LMDH

Belum ada

Ada, tidak ada tindak lanjut

Ada tindak lanjut 22 Peningkatan Kesejahteraan Masyarakat

0 - 25% dari jumlah rumah (rumah lantai tanah)

2 -50% dari jumlah rumah (rumah lantai semen dinding bambu/kayu)

≥ 50% dari jumlah rumah (rumah lantai semen, dinding bata) 23 Peningkatan Pendidikan

50% tidak tamat SD dari usia sekolah

30 -50% tidak tamat SD dari usia sekolah

< 30% tidak tamat SD dari usia sekolah JUMLAH B EKONOMI (Bobot 30%) 1 Pendapatan per Kapita

Setara harga beras < 320 kg/orang/tahun

Setara harga beras < 320 - 700 kg/orang/tahun

Setara harga beras > 700 kg/orang/tahun 2 Usaha Produktif

Tidak ada

Ada, 1 - 2 macam

Ada, lebih dari 2macam 3 Permodalan

< 1 juta

1 - 5 juta

5 juta C NO. KRITERIA/INDIKATOR

2009, No.63 SKOR KET 4 Sumber Modal

Iuran anggota, hasil usaha dan sharing

Iuran anggota, hasil usaha, sharing dan bantuan pihak lain

Iuran anggota, hasil usaha, sharing, bantuan pihak lain dan pinjaman 5 Pemasaran Hasil Usaha/Produk

1 wilayah desa/kecamatan

1 atau beberapa kabupaten dalam 1 propinsi

Beberapa propinsi 6 Efektivitas Pemanfaatan Dana Bagi Hasil

Untuk kegiatan tidak produktif ( konsumtif)

< 50% digunakan untuk usaha produktif/kepentingan umum

≥ 50% digunakan untuk usaha produktif/kepentingan umum 7 Ketergantungan Masyarakat Terhadap Hutan

50% dari KK

20 - 50% dari KK

< 20% dari KK 8 Kontribusi atau Penambahan Pendapatan MDH

Tidak ada peningkatan

Meningkat 5 - 10%

Meningkat > 10% 9 Bagi Hasil Hutan Kayu Kepada Lembaga/Kelompok

< Rp. 2 juta

Rp. 2 juta - Rp. 5 juta

Rp. 5 juta 10 Bagi Hasil Hutan Non Kayu dan Lainnya

< Rp. 1 juta

Rp. 1 juta - Rp. 3 juta

Rp. 3 juta 11 Usaha Produktif

Belum/tidak ada usaha poduktif

Ada 1 - 2 macam usaha produktif

Ada, > 2 macam usaha produktif 12 Manfaat Permodalan

< 10% dari anggota merasakan manfaatnya

10 - 30% anggota merasakan manfaatnya

30 anggota merasakan manfaatnya JUMLAH C JUMLAH A + B + C REKAPITULASI NILAI JUMLAH SKOR BOBOT (%) TOTAL NILAI 1 Fisik 2 Sosial 3 Ekonomi TIM PENILAI,

1. …………………………………..
2. …………………………………..
3. …………………………………..
4. ………………………………….. NO. KRITERIA/INDIKATOR KRITERIA NO

2009, No.63 I DATA POKOK 1 Nama / NIP : 2 Pangkat / Golongan : 3 Jabatan : 4 Unit Kerja : 5 Alamat Unit Kerja / Telp. : 6 Wilayah Kerja : 8 Masa Kerja : II UNSUR PENILAIAN NO SKOR KET I KONDISI WILAYAH KERJA/BINAAN (5 %) 1 Akses ke wilayah binaan a. Tidak dapat dilalui kendaraan roda 2 b. Dapat dilalui kendaraan roda 2 c. Dapat dilalui kendaraan roda 4 2 Jarak wilayah binaan dari ibukota kabupaten a. 25 km b. 5 - 25 km c. < 5 km JUMLAH I : II PERENCANAAN KEGIATAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (15 %) 1 Perencanaan kegiatan pembinaan/pemberdayaan masyarakat disusun berdasarkan : a. Perpaduan kebijakan Perhutani dan kebutuhan masyarakat b. Kebutuhan masyarakat c. Keinginan Perhutani 2 Pengesahan rencana kegiatan pemberdayaan masyarakat oleh : a. Instansi pembina b. Koordinator penyuluh c. Tidak disahkan 3 Mempunyai sket wilayah kelompok binaan yang mencakup unsur-unsur : penggunaan lahan, akses/jaringan jalan, tingkat kesuburan tanah, komoditi : a. 4 unsur b. 2 - 4 unsur c. < 2 unsur 4 Kelengkapan data anggota kelompok binaan : (nama anggota dan pengurus, jumlah keluarga anggota, jenis dan luas usaha, jenis komoditi unggulan, tingkat pendidikan, dll) : a. 5 unsur b. 2 - 4 unsur c. < 2 unsur JUMLAH II : III KEGIATAN PEMBINAAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (25 %) A Penguasaan substansi kehutanan : 1 Penguasaan aturan/kebijakan Perum Perhutani : a. 5 Jak Perum Perhutani b. 3 Peraturan Perum Perhutani c. < 2 Peraturan Perum Perhutani KRITERIA/INDIKATOR KRITERIA DAN BOBOT MONITORING EVALUASI PHBM PLUS KATAGORI FASILITATOR PHBM Sebutkan bidang yang dikuasai

2009, No.63 NO SKOR KET 2 Kesesuaian jenis kegiatan pemberdayaan dengan kebutuhan masyarakat dan kondisi wilayah setempat : a. Sangat sesuai b. Sesuai c. Kurang sesuai B Jenis Metode yang dikembangkan : *) a. Masing-masing pendekatan > 3 metode b. Masing-masing pendekatan 2 - 3 metode c. Masing-masing pendekatan 1 metode C Dalam fasilitasi pendampingan telah dilakukan : 1 Pembentukan dan penguatan kelembagaan (struktur organisasi, AD/ART, rencana kegiatan, administrasi kelompok, administrasi keuangan) : a. Kelompok binaan telah memiliki 5 unsur b. Kelompok binaan telah memiliki 2 - 4 unsur c. Kelompok binaan telah memiliki < 2 unsur 2 Kegiatan yang telah didampingi mencakup unsur kapasitas, produktivitas, kapabilitas dan mobilitas : a. 4 unsur di atas b. 2 - 3 unsur di atas c. < 2 unsur di atas 3 Kemitraan yang telah dilakukan (bidan pemasaran, produksi, modal, teknologi/informasi) : a. 4 mitra b. 2 - 4 mitra c. < 2 mitra D Jenis kegiatan sylvoagribisnis (sylvifishery, agroforestry, sylvopateur, agrosylvopasteur, dll) yang telah dilakukan oleh kelompok-kelompok binaan : a. 4 jenis b. 2 - 4 jenis c. < 2 jenis JUMLAH III : KRITERIA/INDIKATOR Sebutkan kondisi wilayah dan kegiatan pemberdaya-an yang dilakukan Sebutkan mitra yang ada

2009, No.63 NO SKOR KET IV MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN (10 %) 1 Monitoring dan evaluasi kegiatan kelompok binaan dilakukan : a. Rutin, minimal 3 bulan sekali b. Rutin, 1 semester sekali c. Rutin, 1 tahun sekali 2 Hasil monitoring dan evaluasi dilaporkan kepada atas dalam bentuk : a. Lapora tertulis dan lengkap b. Laporan tertulis tetapi tidak lengkap c. Laporan lisan 3 Kegiatan penyuluh dalam setahun dibuat laporan dalam bentuk : a. Laporan bulanan, triwulan, dan tahunan b. Dibuat 2 jenis dari huruf a c. Hanya salah satu jenis dari huruf a JUMLAH IV : V DAMPAK KEGIATAN PENYULUHAN YANG DILAKUKAN TAHUN TERAKHIR (25 %) 1 Pengetahuan, sikap dan ketrampilan masyarakat tentang kehutanan : a. Berkembang secara meluas b. Hanya terbatas di kelompok binaan c. Hanya terbatas pada pengurus kelompok binaan 2 Terbentuk & berkembangnya kelompok binaan : (Jumlah disesuaikan) a. 5 kelompok baru b. 2 - 5 kelompok baru c. < 2 kelompok baru 3 Berkembangnya usah produktif masyarakat : a. Berkembangnya usaha produktif secara meluas di luar binaannya b. Berkembangnya usaha produktif di wilayah binaannya c. Berkembangnya usaha produktif secara meluas di kelompok binaannya 4 Prestasi kelompok binaan (5 tahun) terakhir dalam kegiatan lomba secara menyeluruh a. Menjadi juara nasional, propinsi dan kabupaten b. Diikutsertakan dalam lomba c. Belum pernah diikutsertakan JUMLAH V : VI KEMAMPUAN KERJA (15 %) 1 Kemampuan menyuluh (dinilai dari aspek penguasaan materi dan kemampuan berkomunikasi) : a. Memiliki kemampuan dalam kedua aspek b. Hanya memiliki kemampuan pada salah satu aspek c. Kurang memiliki kemampuan pada kedua aspek 2 Pelaksanaan kegiatan penyuluhan sesuai dengan rencana : a. 80 % sesuai rencana b. Antara 40 - 80 % sesuai rencana c. < 40 % sesuai rencana 3 Pembinaan kegiatan yang berkaitan dengan aspek kelembagaan, budidaya, usaha-usaha produktif dll : a. 3 kegiatan b. 2 - 3 kegiatan c. < 2 kegiatan Sebutkan jenis usaha produktif masyarakat : KRITERIA/INDIKATOR

2009, No.63

NO SKOR KET 4 Jumlah kelompok tani yang dibina (dibuktikan dengan daftar kelompok) : a. 7 kelompok b. 4 - 7 kelompok c. < 4 kelompok 5 Segmen masyarakat sasaran penyuluhan (masyarakat, pemerintah, dunia usaha, dll) : a. Mencakup 3 unsur b. 2 unsur c. 1 unsur 6 Ketertiban administrasi kelompok tani binaan rata-rata (ada RDK dan RDKK, jadwal pertemuan, laporan/catatan produksi, penyaluran saprodi dll) tahun terakhir a. Lengkap > 4 b. Kurang lengkap, 2 - 4 c. Tidak lengkap < 2 7 Prestasi yang diperoleh yang bersangkutan (selain Lomba PKA tahun 2007) a. Pernah menjadi juara nasional b. Pernah menjadi juara propinsi c. Pernah menjadi juara kabupaten JUMLAH VI : VII KEGIATAN PENUNJANG (5 %) 1 Hubungan kerja dengan instansi terkait/diluar Perum Perhutani : Sebutkan a. 3 instansi nama b. 3 instansi instansinya c. < 3 instansi 2 Keikutsertaan dalam organisasi kemasyarakatan (non partai) : a. 3 organisasi b. 3 organisasi c. < 3 oraganisasi 3 Pembuatan petak percontohan : a. Bermanfaat dan diaplikasikan oleh masyarakat binaan dan di luar desa b b. Bermanfaat dan diaplikasikan oleh masyarakat di desa binaan c. Bermanfaat dan diaplikasikan oleh kelompok tani binaan JUMLAH VII : Sebutkan nama organisasinya dan lampirkan bukti KRITERIA/INDIKATOR

2009, No.63 REKAPITULASI NILAI NO JUMLAH SKOR BOBOT (%) TOTAL NILAI I II III IV V VI VII TOTAL NILAI : TIM PENILAI,

1. ………………………………………
2. ………………………………………
3. ………………………………………
4. ……………………………………… MENTERI KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA, H.M.S. KABAN KEMAMPUAN KERJA KEGIATAN PENUNJANG MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN KRITERIA KONDISI WILAYAH KERJA/BINAAN PERENCANAAN KEGIATAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT KEGIATAN PEMBINAAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAMPAK KEGIATAN PENYULUHAN YANG DILAKUKAN TAHUN TERAKHIR