Langsung ke konten
Terbaru Peraturan Putusan MK Putusan MA Pencarian Tentang Disclaimer
PERMENHAN Peraturan Menteri Nomor 19 Tahun 2011 tentang KEBIJAKAN PERENCANAAN PERTAHANAN NEGARA TAHUN 2012

Pasal 64

(1) Format naskah dinas, penempatan a.n., penempatan u.b., penempatan u.p., penempatan a.i., penempatan Plt., dan penempatan Plh., penempatan paraf, bentuk stempel, ukuran stempel dan isi stempel, bentuk kop naskah dinas, bentuk kop sampul dan map naskah dinas dan bentuk papan nama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9, Pasal 14, Pasal 16, Pasal 17, Pasal 18, Pasal 38, Pasal 39, Pasal 40, Pasal 45, Pasal 48, Pasal 49 dan Pasal 57 tercantum dalam Lampiran Peraturan Menteri ini. (2) Format naskah dinas, sebagaimana dimaksud pada Lampiran huruf B angka 3c, angka 5c, angka 5d, angka 7b, angka 9a, angka 9b, angka 13c, angka 14a, angka 14b, angka 14d, angka 14f, angka 14h, angka 16c, angka 16d, angka 19a, angka 19b, angka 19c, angka 19d, angka 19e, angka 19f, angka 19g, angka 19h, angka 19i, angka 19j, angka 20a, angka 20b, angka 20c, angka 22a, angka 22b, angka 22c, angka 22d, angka 24a, angka 24b, angka 24c, angka 24d, angka 24e, angka 28a, angka 28b, angka 28c, angka 29c, dan Huruf C tercantum pada Lampiran I Peraturan Menteri ini. www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 (3) Format naskah dinas, sebagaimana dimaksud dalam pasal tercantum dalam Lampiran II Peraturan Menteri ini Pasal II Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 16 September 2011 MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA, GAMAWAN FAUZI Diundangkan di Jakarta pada tanggal 20 September 2011 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, PATRIALIS AKBAR www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 LAMPIRAN I : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 42 Tahun 2011 TANGGAL : 16 September 2011 Bentuk dan susunan naskah dinas, penempatan a.n., u.b., u.p., a.i., plt., plh. dan paraf, bentuk, ukuran dan isi stempel, bentuk kop naskah dinas, bentuk kop sampul naskah dinas dan bentuk papan nama. B. Bentuk dan susunan surat. 3. c. Surat biasa yang ditandatangani eselon I selain Sekretaris Jenderal dan Staf Ahli atas nama Menteri; KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA Jakarta, Tanggal Bulan Tahun Kepada Nomor : Yth. ..................................................... Sifat : ..................................................... Lampiran : Hal : ................................. di - ................................. ...................................... ...................................................................................................................... .................................................................................................................................. ...................................................................................................................... .................................................................................................................................. ...................................................................................................................... ................................................. a.n. MENTERI DALAM NEGERI DIRJEN/IRJEN/KABAN, NAMA Tembusan:

  1. Menteri Dalam Negeri;
  2. Sekretaris Jenderal. www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592
  3. c. Surat perintah tugas yang ditandatangani eselon I selain Sekretaris Jenderal dan Staf Ahli atas nama Menteri; KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR ………….............………... Dasar : ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... MEMERINTAHKAN : Kepada :
  4. Nama : .............................................................................. Pangkat/gol : .............................................................................. NIP : .............................................................................. Jabatan : ..............................................................................
  5. Nama : .............................................................................. Pangkat/gol : .............................................................................. NIP : .............................................................................. Jabatan : .............................................................................. Untuk :
  6. ..................................................................................................................
  7. ..................................................................................................................
  8. .................................................................................................................. Ditetapkan di ……….....................……... pada tanggal …………........................... a.n. MENTERI DALAM NEGERI DIRJEN/IRJEN/KABAN, NAMA Tembusan:
  9. Menteri Dalam Negeri;
  10. Sekretaris Jenderal. www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592
  11. d. Surat perintah tugas yang ditandatangani eselon I selain Sekretaris Jenderal dan Staf Ahli; KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR ………….............………... Dasar : ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... MEMERINTAHKAN : Kepada :
  12. Nama : .............................................................................. Pangkat/gol : .............................................................................. NIP : .............................................................................. Jabatan : ..............................................................................
  13. Nama : .............................................................................. Pangkat/gol : .............................................................................. NIP : .............................................................................. Jabatan : .............................................................................. Untuk :
  14. ..................................................................................................................
  15. ..................................................................................................................
  16. .................................................................................................................. Ditetapkan di ………...............……….. pada tanggal …………..….............…... DIRJEN/IRJEN/KABAN, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592
  17. b. Surat izin yang ditandatangani kepala badan diklat atas nama Menteri; KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA SURAT IZIN NOMOR …………/………/……….. TENTANG ................................................................. ................................................................. Dasar : a. ................................................................................................................... ................................................................................................................... b. ................................................................................................................... ................................................................................................................... MEMBERI IZIN: Kepada : .......................................................................................................................... Nama : .......................................................................................................................... Jabatan : .......................................................................................................................... Alamat : ...................................................................................................................... .... Untuk : .......................................................................................................................... Ditetapkan di ……….....................…... pada tanggal …………....................... a.n. MENTERI DALAM NEGERI KABAN DIKLAT, NAMA Tembusan:
  18. Menteri Dalam Negeri;
  19. Sekretaris Jenderal. www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592
  20. a. Surat perintah perjalanan dinas yang ditandatangani atas nama Menteri, untuk beliau Sekretaris/Direktur/Kapus; KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke : ……………............................ Kode No : ……………............................ Nomor : ……………............................ SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
  21. Pejabat yang berwenang memberi perintah Menteri Dalam Negeri
  22. Nama Pegawai yang diperintah
  23. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 Tahun 1997 b. Jabatan c. Gaji Pokok d. Tingkat menurut peraturan perjalanan a. b. c. d.
  24. Maksud Perjalanan Dinas
  25. Alat angkut yang dipergunakan
  26. a. Tempat berangkat b. Tempat tujuan
  27. a. Lamanya Perjalanan Dinas b. Tanggal berangkat c. Tanggal harus kembali
  28. Pengikut
  29. Pembebanan Anggaran a. Instansi b. Mata Anggaran
  30. Keterangan lain-lain Dikeluarkan di : .......……………………...... Tembusan disampaikan kepada pada tanggal : .......……………………...... a.n. MENTERI DALAM NEGERI DIRJEN/IRJEN/KABAN u.b SEKRETARIS/DIREKTUR/KAPUS Selaku Pejabat Pembuat Komitmen NAMA NIP. www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 SPPD No. Berangkat dari (tempat kedudukan) Pada tanggal Ke : ..................................... : ..................................... : ..................................... : ..................................... KABAG/KASUBDIT/KABID Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan NAMA NIP II. Tiba di : .................................. Berangkat dari : .................................. Pada tanggal : .................................. Ke : .................................. Kepala : .................................. Pada tanggal : .................................. III. Tiba di : .................................. Berangkat dari : .................................. Pada tanggal : .................................. Ke : .................................. Kepala : .................................. Pada tanggal : .................................. IV. Tiba di : .................................. Berangkat dari : .................................. Pada tanggal : .................................. Ke : .................................. Kepala : .................................. Pada tanggal : .................................. V. Tiba kembali di Pada tanggal : : .................................. Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata- mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. a.n. MENTERI DALAM NEGERI DIRJEN/IRJEN/KABAN Ub SEKRETARIS/DIREKTUR/KAPUS Selaku Pejabat Pembuat Komitmen NAMA NIP. VI. CATATAN LAIN-LAIN VII. PERHATIAN JABATAN yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para JABATAN yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya. www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592
  31. b. Surat perintah perjalanan dinas yang ditandatangani atas nama Menteri, untuk beliau kepala Biro/Kepala pusat; KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke : ……………............................ Kode No : ……………............................ Nomor : ……………............................ SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
  32. Pejabat yang berwenang memberi perintah Menteri Dalam Negeri
  33. Nama Pegawai yang diperintah
  34. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 Tahun 1997 b. Jabatan c. Gaji Pokok d. Tingkat menurut peraturan perjalanan a. b. c. d.
  35. Maksud Perjalanan Dinas
  36. Alat angkut yang dipergunakan
  37. a. Tempat berangkat b. Tempat tujuan
  38. a. Lamanya Perjalanan Dinas b. Tanggal berangkat c. Tanggal harus kembali
  39. Pengikut
  40. Pembebanan Anggaran a. Instansi b. Mata Anggaran
  41. Keterangan lain-lain Dikeluarkan di : .......……………………...... Tembusan disampaikan kepada pada tanggal : .......……………………...... a.n. MENTERI DALAM NEGERI SEKRETARIS JENDERAL u.b KEPALA BIRO/KEPALA PUSAT Selaku Pejabat Pembuat Komitmen, NAMA NIP. www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 SPPD No. Berangkat dari (tempat kedudukan) Pada tanggal Ke : ..................................... : ..................................... : ..................................... : ..................................... KEPALA BAGIAN/KEPALA BIDANG Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan NAMA NIP II. Tiba di : .................................. Berangkat dari : .................................. Pada tanggal : .................................. Ke : .................................. Kepala : .................................. Pada tanggal : .................................. III. Tiba di : .................................. Berangkat dari : .................................. Pada tanggal : .................................. Ke : .................................. Kepala : .................................. Pada tanggal : .................................. IV. Tiba di : .................................. Berangkat dari : .................................. Pada tanggal : .................................. Ke : .................................. Kepala : .................................. Pada tanggal : .................................. V. Tiba kembali di Pada tanggal : : .................................. Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata- mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. a.n MENTERI DALAM NEGERI SEKRETARIS JENDERAL u.b. KEPALA BIRO /KEPALA PUSAT SELAKU PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN, NAMA NIP. VI. CATATAN LAIN-LAIN VII. PERHATIAN JABATAN yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para JABATAN yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya. www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592
  42. c. Surat panggilan yang ditandatangani eselon I selain Sekretaris Jenderal dan Staf Ahli atas nama Menteri; KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA Jakarta, Tanggal Bulan Tahun Kepada Nomor : ........................... Yth. ..................................................... Sifat : ........................... ..................................................... Lampiran : ........................... Hal : Panggilan di - ................................ Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ........................... ...................................................................................................................., pada: Hari : ...................................................................... Tanggal : ...................................................................... Pukul : ...................................................................... Tempat : ...................................................................... Menghadap kepada : ...................................................................... Alamat : ...................................................................... Untuk : ...................................................................... ......................................................................................................... Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya. a.n. MENTERI DALAM NEGERI DIRJEN/IRJEN/KABAN, NAMA Tembusan:
  43. Menteri Dalam Negeri;
  44. Sekretaris Jenderal. www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592
  45. a. Nota dinas yang ditandatangani Sekretaris Jenderal atas nama Menteri; KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA NOTA – DINAS Kepada : ………………………………………………………………………………………………………………. Dari : ………………………………………………………………………………………………………………. Tembusan : ………………………………………………………………………………………………………………. Tanggal : ………………………………………………………………………………………………………………. Nomor : ………………………………………………………………………………………………………………. Sifat : ………………………………………………………………………………………………………………. Lampiran : ………………………………………………………………………………………………………………. Hal : ………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………... a.n. MENTERI DALAM NEGERI SEKRETARIS JENDERAL, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592
  46. b. Nota dinas yang ditandatangani eselon I selain Sekretaris Jenderal dan Staf Ahli atas nama Menteri; KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA NOTA – DINAS Kepada : ………………………………………………………………………………………………………………. Dari : ………………………………………………………………………………………………………………. Tembusan : ………………………………………………………………………………………………………………. Tanggal : ………………………………………………………………………………………………………………. Nomor : ………………………………………………………………………………………………………………. Sifat : ………………………………………………………………………………………………………………. Lampiran : ………………………………………………………………………………………………………………. Hal : ………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………... a.n. MENTERI DALAM NEGERI DIRJEN/IRJEN/KABAN, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 14.d. Nota dinas yang ditandatangani eselon II atas nama eselon I; KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA SEKRETARIAT JENDERAL Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon (021) Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. .............................. NOTA – DINAS Kepada : ………………………………………………………………………………………………………………. Dari : ………………………………………………………………………………………………………………. Tembusan : ………………………………………………………………………………………………………………. Tanggal : ………………………………………………………………………………………………………………. Nomor : ………………………………………………………………………………………………………………. Sifat : ………………………………………………………………………………………………………………. Lampiran : ………………………………………………………………………………………………………………. Hal : ………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………... a.n. JABATAN ESELON I JABATAN ESELON II, NAMA Pangkat NIP. www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 14.f. Nota dinas yang ditandatangani eselon III atas nama eselon II; KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA SEKRETARIAT JENDERAL Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon (021) Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. .............................. NOTA – DINAS Kepada : ………………………………………………………………………………………………………………. Dari : ………………………………………………………………………………………………………………. Tembusan : ………………………………………………………………………………………………………………. Tanggal : ………………………………………………………………………………………………………………. Nomor : ………………………………………………………………………………………………………………. Sifat : ………………………………………………………………………………………………………………. Lampiran : ………………………………………………………………………………………………………………. Hal : ………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………... a.n. JABATAN ESELON II JABATAN ESELON III, NAMA Pangkat NIP. www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 14.h. Nota dinas yang ditandatangani eselon IV atas nama eselon III; KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA SEKRETARIAT JENDERAL Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon (021) Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. .............................. NOTA – DINAS Kepada : ………………………………………………………………………………………………………………. Dari : ………………………………………………………………………………………………………………. Tembusan : ………………………………………………………………………………………………………………. Tanggal : ………………………………………………………………………………………………………………. Nomor : ………………………………………………………………………………………………………………. Sifat : ………………………………………………………………………………………………………………. Lampiran : ………………………………………………………………………………………………………………. Hal : ………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………... a.n. JABATAN ESELON III JABATAN ESELON IV, NAMA Pangkat NIP. www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592
  47. c. Lembar disposisi yang ditandatangani eselon I selain Sekretaris Jenderal dan dan Staf Ahli; KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA DIRJEN/IRJEN/KABAN Keterangan : Diteruskan kepada Yth. Saudara Pejabat eselon II pada unit kerja masing – masing komponen. LEMBAR DISPOSISI Surat dari : No. Surat : Tgl. Surat : Diterima tgl. : Waktu : Pukul WIB No. Agenda : Sifat Sangat Segera Segera Rahasia Hal : Diteruskan kepada Yth sdr : ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... Disposisi ACC/laksanakan Proses Lebih Lanjut Tanggapan dan saran Lapor dan bicarakan bersama Koordinasi / Konfirmasikan Siapkan bahan Jadwalkan Wakili Dampingi Monitor Koreksi/sempurnakan Ump File/Simpan Catatan : Jakarta, …………………… Dirjen/Irjen/Kaban, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 16.. Lembar disposisi yang ditandatangani eselon II; KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA UNIT KERJA ESELON I UNIT KERJA ESELON II Keterangan : Diteruskan kepada Yth. Saudara Pejabat eselon III pada unit kerja masing – masing Biro/Pusat/Itwil/Direktorat. LEMBAR DISPOSISI Surat dari : No. Surat : Tgl. Surat : Diterima tgl. : Waktu : Pukul WIB No. Agenda : Sifat Sangat Segera Segera Rahasia Hal : Diteruskan kepada Yth sdr : ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... Disposisi : ACC/laksanakan Proses Lebih Lanjut Tanggapan dan saran Lapor dan bicarakan bersama Koordinasi / Konfirmasikan Siapkan bahan Jadwalkan Wakili Dampingi Monitor Koreksi/sempurnakan Ump File/Simpan Catatan : Jakarta, …………………… Karo/Kapus/Sekretaris/Irwil/Direktur …… NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 Warna kuning emas dengan perisai berwarna 19.a. Laporan yang ditandatangani Menteri; MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA Kepada Nomor : Yth. ............................................... Sifat : Lampiran : Hal : Laporan I. Pendahuluan. A. Umum/latar belakang B. Landasan Hukum C. Maksud dan Tujuan II. Kegiatan yang dilaksanakan, III. Hasil yang dicapai, IV. Kesimpulan dan Saran, V. Penutup. Dibuat di pada tanggal MENTERI DALAM NEGERI, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592
  48. b. Laporan yang ditandatangani eselon I selain Staf Ahli atas nama Menteri; KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA LAPORAN Kepada : Dari : Tembusan : Nomor : Tanggal : Sifat : Lampiran : Hal :

I. Pendahuluan. A. Umum/latar belakang B. Landasan Hukum C. Maksud dan Tujuan II. Kegiatan yang dilaksanakan, III. Hasil yang dicapai, IV. Kesimpulan dan Saran, V. Penutup. Dibuat di pada tanggal a.n. MENTERI DALAM NEGERI JABATAN ESELON I, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 19.. Laporan yang ditandatangani eselon I; KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA LAPORAN Kepada : Dari : Tembusan : Nomor : Tanggal : Sifat : Lampiran : Hal : I. Pendahuluan. A. Umum/latar belakang B. Landasan Hukum C. Maksud dan Tujuan II. Kegiatan yang dilaksanakan, III. Hasil yang dicapai, IV. Kesimpulan dan Saran, V. Penutup. Dibuat di pada tanggal JABATAN ESELON I, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 19. d. Laporan yang ditandatangani eselon II selain Inspektur dan Direktur atas nama eselon I; KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA SEKRETARIAT JENDERAL Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon (021) Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. .............................. LAPORAN Kepada : Dari : Tembusan : Nomor : Tanggal : Sifat : Lampiran : Hal : I. Pendahuluan. A. Umum/latar belakang B. Landasan Hukum C. Maksud dan Tujuan II. Kegiatan yang dilaksanakan, III. Hasil yang dicapai, IV. Kesimpulan dan Saran, V. Penutup. Dibuat di pada tanggal a.n. JABATAN ESELON I JABATAN ESELON II, NAMA Pangkat NIP. www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 19.e. Laporan yang ditandatangani eselon II; KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA SEKRETARIAT JENDERAL Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon (021) Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. .............................. LAPORAN Kepada : Dari : Tembusan : Nomor : Tanggal : Sifat : Lampiran : Hal : I. Pendahuluan. A. Umum/latar belakang B. Landasan Hukum C. Maksud dan Tujuan II. Kegiatan yang dilaksanakan, III. Hasil yang dicapai, IV. Kesimpulan dan Saran, V. Penutup. Dibuat di pada tanggal JABATAN ESELON II, NAMA Pangkat NIP. www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 19.f. Laporan yang ditandatangani eselon III atas nama eselon II; KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA SEKRETARIAT JENDERAL Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon (021) Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. .............................. LAPORAN Kepada : Dari : Tembusan : Nomor : Tanggal : Sifat : Lampiran : Hal : I. Pendahuluan. A. Umum/latar belakang B. Landasan Hukum C. Maksud dan Tujuan II. Kegiatan yang dilaksanakan, III. Hasil yang dicapai, IV. Kesimpulan dan Saran, V. Penutup. Dibuat di pada tanggal a.n. JABATAN ESELON II JABATAN ESELON III, NAMA Pangkat NIP. www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 19.g. Laporan yang ditandatangani eselon III; KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA SEKRETARIAT JENDERAL Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon (021) Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. .............................. LAPORAN Kepada : Dari : Tembusan : Nomor : Tanggal : Sifat : Lampiran : Hal : I. Pendahuluan. A. Umum/latar belakang B. Landasan Hukum C. Maksud dan Tujuan II. Kegiatan yang dilaksanakan, III. Hasil yang dicapai, IV. Kesimpulan dan Saran, V. Penutup. Dibuat di pada tanggal JABATAN ESELON III, NAMA Pangkat NIP. www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 19. h. Laporan yang ditandatangani eselon IV atas nama eselon III; KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA SEKRETARIAT JENDERAL Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon (021) Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. .............................. LAPORAN Kepada : Dari : Tembusan : Nomor : Tanggal : Sifat : Lampiran : Hal : I. Pendahuluan. A. Umum/latar belakang B. Landasan Hukum C. Maksud dan Tujuan II. Kegiatan yang dilaksanakan, III. Hasil yang dicapai, IV. Kesimpulan dan Saran, V. Penutup. Dibuat di pada tanggal a.n. JABATAN ESELON III JABATAN ESELON IV, NAMA Pangkat NIP. www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 19. i. Laporan yang ditandatangani eselon IV. KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA SEKRETARIAT JENDERAL Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon (021) Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. .............................. LAPORAN Kepada : Dari : Tembusan : Nomor : Tanggal : Sifat : Lampiran : Hal : I. Pendahuluan. A. Umum/latar belakang B. Landasan Hukum C. Maksud dan Tujuan II. Kegiatan yang dilaksanakan, III. Hasil yang dicapai, IV. Kesimpulan dan Saran, V. Penutup. Dibuat di pada tanggal JABATAN ESELON IV, NAMA Pangkat NIP. www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 j. Laporan yang ditandatangani Jabatan Fungsional. KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA SEKRETARIAT JENDERAL Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon (021) Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. .............................. LAPORAN Kepada : Dari : Tembusan : Nomor : Tanggal : Sifat : Lampiran : Hal : I. Pendahuluan. A. Umum/latar belakang B. Landasan Hukum C. Maksud dan Tujuan II. Kegiatan yang dilaksanakan, III. Hasil yang dicapai, IV. Kesimpulan dan Saran, V. Penutup. Dibuat di pada tanggal JABATAN FUNGSIONAL, NAMA Pangkat NIP. www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 Warna kuning emas dengan perisai berwarna 19.a. Rekomendasi yang ditandatangani Menteri; MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA REKOMENDASI ............................... NOMOR …………… a. Dasar : .............................................................................................................. b. Menimbang : ............................................................................................................. MENTERI DALAM NEGERI, memberikan rekomendasi kepada: a. Nama/Obyek : ........................................................................................................... b. Jabatan/Tempat/ : Identitas ........................................................................................................... Untuk : ........................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Jakarta, Tanggal Bulan Tahun MENTERI DALAM NEGERI NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 20.b. Rekomendasi yang ditandatangani kepala badan diklat atas nama Menteri; KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA REKOMENDASI ............................... NOMOR …………… a. Dasar : ........................................................................................................ b. Menimbang : ........................................................................................................ MENTERI DALAM NEGERI, memberikan rekomendasi kepada: a. Nama/Obyek : ....................................................................................................... b. Jabatan/Tempat/ : Identitas ...................................................................................................... Untuk : ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Jakarta, Tanggal Bulan Tahun a.n. MENTERI DALAM NEGERI KABAN DIKLAT, NAMA Tembusan:

  1. Menteri Dalam Negeri;
  2. Sekretaris Jenderal. www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592
  3. c. Rekomendasi yang ditandatangani eselon I selain Staf Ahli. KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA REKOMENDASI ............................... NOMOR …………… a. Dasar : .............................................................................................................. b. Menimbang : ............................................................................................................. MENTERI DALAM NEGERI, memberikan rekomendasi kepada: a. Nama/Obyek : ........................................................................................................... b. Jabatan/Tempat/ : Identitas ........................................................................................................... Untuk : ........................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Jakarta, Tanggal Bulan Tahun JABATAN ESELON I NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 22.a. Telegram/surat kawat/radiogram yang ditandatangani Menteri; MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR BERITA Registrasi No : ……………… PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT DARI : ........................................................ UNTUK : ........................................................ TEMBUSAN : ........................................................ KLASIFIKASI : SEGERA Nomor : ……………………… ................................................................................... KMA ................................. ..................................................................................................................................... ........................................... TTK DUA AAA TTK ......................................... KMA ......................................................... ...................................................................... TTK BBB TTK ......................................... KMA ......................................................... ...................................................................... TTK CCC TTK DAN SETERUSNYA TTK HBS Tanggal waktu pembuatan ………… Waktu Pengirim : Menteri Dalam Negeri No. Kode Terima Kirim Lalu Lintas Paraf Operator Nama : .......................... Tanda tangan : .......................... www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592
  4. b. Telegram/surat kawat/radiogram yang ditandatangani eselon I selain Staf Ahli atas nama Menteri; KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR BERITA Registrasi No : ……………… PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT DARI : ........................................................ UNTUK : ........................................................ TEMBUSAN : ........................................................ KLASIFIKASI : SEGERA Nomor : ……………………… ................................................................................... KMA ............................. ..................................................................................................................................... ........................................... TTK DUA AAA TTK ......................................... KMA ......................................................... ...................................................................... TTK BBB TTK ......................................... KMA ......................................................... ...................................................................... TTK CCC TTK DAN SETERUSNYA TTK HBS Tanggal waktu pembuatan ………… Waktu Pengirim : a.n. Menteri Dalam Negeri Jabatan eselon I No. Kode Terima Kirim Lalu Lintas Para Opera Nama : …………………….. Tanda tangan : .......................... www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592
  5. c. Telegram/surat kawat/radiogram yang ditandatangani eselon I selain Staf Ahli. KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR BERITA Registrasi No : ……………… PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT DARI : ........................................................ UNTUK : ........................................................ TEMBUSAN : ........................................................ KLASIFIKASI : SEGERA Nomor : ……………………… ................................................................................... KMA ................................. ..................................................................................................................................... ........................................... TTK DUA AAA TTK ......................................... KMA ......................................................... ...................................................................... TTK BBB TTK ......................................... KMA ......................................................... ...................................................................... TTK CCC TTK DAN SETERUSNYA TTK HBS Tanggal waktu pembuatan ………… Waktu Pengirim : Jabatan Eselon I No. Kode Terima Kirim Lalu Lintas Paraf Operator Nama : .......................... Tanda tangan : .......................... www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592
  6. d. Telegram/surat kawat/radiogram yang ditandatangani Kepala Biro/Kepala Pusat II a.n. Sekretaris Jenderal dan/atau Sekretaris Direktorat Jenderal/Inspektorat Jenderal/Badan a.n Direktur Jenderal/Inspektur Jenderal/Kepala Badan. KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR BERITA Registrasi No : ……………… PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT DARI : ........................................................ UNTUK : ........................................................ TEMBUSAN : ........................................................ KLASIFIKASI : SEGERA Nomor : ……………………… ................................................................................... KMA ............................. ........................................................................................................................TTK DUA AAA TTK ......................................... KMA ...............................................TTK BBB TTK ......................................... KMA ...............................................TTK CCC TTK DAN SETERUSNYA TTK HBS Tanggal waktu pembuatan ………… Waktu Pengirim : a.n. Jabatan eselon I Karo/Kapus/ Setditjen No. Kode Terima Kirim Lalu Lintas Para Opera Nama : …………………….. Tanda tangan : .......................... www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 Warna kuning emas dengan perisai berwarna
  7. a. Berita acara yang ditandatangani Menteri; MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA BERITA ACARA NOMOR : ……… Pada hari ini tanggal................................................................................................... .................................................................................... kami masing -masing:
  8. a. Nama : ...................................................................................... b. Jabatan : ..................................................................................... c. Kedudukan : ...................................................................................... Yang selanjutnya disebut pihak Pertama
  9. a. Nama : ..................................................................................... b. Jabatan : ..................................................................................... c. Kedudukan : ..................................................................................... Yang selanjutnya disebut pihak Kedua ........................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................... .................................................................................... Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditanda tangani Dibuat di ............................... Pihak Kedua NAMA Mengetahui/Mengesahkan ttd NAMA Pihak Pertama MENTERI DALAM NEGERI, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 24.b. Berita acara yang ditandatangani Kepala Badan Diklat atas nama Menteri; KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA BERITA ACARA NOMOR : ……… Pada hari ini tanggal..................................................................................................... .................................................................................... kami masing-masing:
  10. a. Nama : ...................................................................................... b. Jabatan : ..................................................................................... c. Kedudukan : ...................................................................................... Yang selanjutnya disebut pihak Pertama
  11. a. Nama : ...................................................................................... b. Jabatan : ..................................................................................... c. Kedudukan : ..................................................................................... Yang selanjutnya disebut pihak Kedua .................................................................................................................................. ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditanda tangani Dibuat di ............................. Pihak Kedua NAMA Mengetahui/Mengesahkan ttd NAMA Pihak Pertama a.n. MENTERI DALAM NEGERI KABAN DIKLAT, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 24.c. Berita acara yang ditandatangani eselon I selain Staf Ahli; KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA BERITA ACARA NOMOR : ……… Pada hari ini tanggal...................................................................................................... .................................................................................... kami masing-masing:
  12. a. Nama : ...................................................................................... b. Jabatan : ..................................................................................... c. Kedudukan : ...................................................................................... Yang selanjutnya disebut pihak Pertama
  13. a. Nama : ..................................................................................... b. Jabatan : ..................................................................................... c. Kedudukan : ..................................................................................... Yang selanjutnya disebut pihak Kedua ................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ .................................................................................... Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditanda tangani Dibuat di ............................. Pihak Kedua NAMA Mengetahui/Mengesahkan ttd NAMA Pihak Pertama JABATAN ESELON I, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592
  14. d. Berita acara yang ditandatangani eselon II atas nama eselon I; KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA SEKRETARIAT JENDERAL Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon (021) Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. .............................. BERITA ACARA NOMOR : ……… Pada hari ini tanggal..................................................................................................... .................................................................................... kami masing-masing:
  15. a. Nama : ...................................................................................... b. Jabatan : ..................................................................................... c. Kedudukan : ...................................................................................... Yang selanjutnya disebut pihak Pertama
  16. a. Nama : ..................................................................................... b. Jabatan : ..................................................................................... c. Kedudukan : ..................................................................................... Yang selanjutnya disebut pihak Kedua ................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... .................................................................................... Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ….................... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Dibuat di ............................. Pihak Kedua NAMA Mengetahui/Mengesahkan ttd NAMA Pihak Pertama a.n. JABATAN ESELON I JABATAN ESELON II, NAMA Pangkat NIP. www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 24.e. Berita acara yang ditandatangani eselon II. KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA SEKRETARIAT JENDERAL Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon (021) Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. .............................. BERITA ACARA NOMOR : ……… Pada hari ini tanggal..................................................................................................... .................................................................................... kami masing-masing:
  17. a. Nama : ...................................................................................... b. Jabatan : ..................................................................................... c. Kedudukan : ...................................................................................... Yang selanjutnya disebut pihak Pertama
  18. a. Nama : ..................................................................................... b. Jabatan : ..................................................................................... c. Kedudukan : ..................................................................................... Yang selanjutnya disebut pihak Kedua ................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... .................................................................................... Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ….............. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Dibuat di ............................. Pihak Kedua NAMA Mengetahui/Mengesahkan ttd NAMA Pihak Pertama JABATAN ESELON II, NAMA Pangkat NIP. www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 Warna kuning emas dengan perisai berwarna 28.a. Piagam untuk perseorangan yang ditandatangani Menteri; MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA PIAGAM PENGHARGAAN Nomor MENTERI DALAM NEGERI dengan ini memberikan penghargaan kepada: Nama : …………………………………………………………………………………. Tempat/Tanggal lahir : …………………………………………………………………………………. NIP : …………………………………………………………………………………. Jabatan : …………………………………………………………………………………. Instansi : …………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………. Jakarta, Tanggal Bulan Tahun MENTERI DALAM NEGERI, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 Warna kuning emas dengan perisai berwarna
  19. b. Piagam untuk Instansi/Lembaga yang ditandatangani Menteri; MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA PIAGAM PENGHARGAAN Nomor MENTERI DALAM NEGERI dengan ini memberikan penghargaan kepada: Instansi/Lembaga : …………………………………………………………………………………. Alamat : …………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. Jakarta, Tanggal Bulan Tahun MENTERI DALAM NEGERI, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 28.c. Piagam yang ditandatangani eselon I atas nama Menteri; KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA PIAGAM PENGHARGAAN Nomor Pejabat Eselon I dengan ini memberikan penghargaan kepada: Nama : …………………………………………………………………………………. Tempat/Tanggal lahir : …………………………………………………………………………………. NIP : …………………………………………………………………………………. Jabatan : …………………………………………………………………………………. Instansi : …………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………. Jakarta, Tanggal Bulan Tahun a.n. MENTERI DALAM NEGERI Jabatan eselon I, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592
  20. c. Sertifikat yang ditandatangani eselon I; KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA SERTIFIKAT Diberikan kepada : Nama : NIP : Instansi : Sebagai/Atas partisipasinya dalam ………………….………. .......... .................... yang diselenggarakan oleh ……………………………..................... dari tanggal ..…...... s.d ….…… bertempat di …….……………………..… Jakarta, Tanggal Bulan Tahun JABATAN ESELON I, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 B. Penempatan a.n, u.b, u.p, a.i., Plt, dan Plh.
  21. Penggunaan “a.n.”; a.n. MENTERI DALAM NEGERI a.n. SEKRETARIS JENDERAL SEKRETARIS JENDERAL, KEPALA BIRO ORGANISASI, NAMA NAMA Pangkat NIP.
  22. Penggunaan “u.b.”; a.n. MENTERI DALAM NEGERI a.n. KEPALA BADAN DIKLAT SEKRETARIS JENDERAL, SEKRETARIS BADAN DIKLAT, u.b. u.b. KEPALA BIRO.................., KEPALA BAGIAN......................, NAMA Pangkat NIP. NAMA Pangkat NIP.
  23. Penggunaan “u.p”; KEPADA YTH : SEKRETARIS JENDERAL u.p KEPALA BIRO ORGANISASI, NAMA
  24. Penggunaan “a.i”; MENTERI DALAM NEGERI a.i, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 LAMPIRAN II : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 42 Tahun 2011 TANGGAL : 16 September 2011 a. Surat biasa yang ditandatangani Rektor IPDN. KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
  25. Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256 Jatinanggor – Sumedang 45363
  26. Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602 Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506 Tempat, Tanggal Bulan Tahun Kepada Nomor : Yth. ..................................................... Sifat : ..................................................... Lampiran : Hal : ................................. di - ................................. ...................................... ...................................................................................................................... .................................................................................................................................. ...................................................................................................................... .................................................................................................................................. ...................................................................................................................... .................................................................................................................................. ................................................. REKTOR IPDN, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 b. Surat keterangan yang ditandatangani Rektor IPDN. KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
  27. Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256 Jatinanggor – Sumedang 45363
  28. Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602 Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506 SURAT KETERANGAN NOMOR …………………….. Yang bertandatangan dibawah ini: a. Nama : .................................................................................................. b. Jabatan : .................................................................................................. dengan ini menerangkan bahwa: a. Nama/NIP : ...................................................../............................................. b. Pangkat/Golongan : ...................................................../............................................. c. Jabatan : .................................................................................................. d. Maksud : .................................................................................................. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Tempat, Tanggal Bulan Tahun REKTOR IPDN, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 c. Surat perintah tugas yang ditandatangani Rektor IPDN. KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
  29. Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256 Jatinanggor – Sumedang 45363
  30. Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602 Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506 SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR ………….............………... Dasar : ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... MEMERINTAHKAN : Kepada :
  31. Nama : .............................................................................. Pangkat/gol : .............................................................................. NIP : .............................................................................. Jabatan : ..............................................................................
  32. Nama : .............................................................................. Pangkat/gol : .............................................................................. NIP : .............................................................................. Jabatan : .............................................................................. Untuk :
  33. ..................................................................................................................
  34. ..................................................................................................................
  35. .................................................................................................................. Ditetapkan di ……….....................……... pada tanggal …………........................... REKTOR IPDN, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 d. Surat perintah yang ditandatangani Rektor IPDN. KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
  36. Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256 Jatinanggor – Sumedang 45363
  37. Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602 Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506 SURAT PERINTAH NOMOR. …………………………. Nama (yang memberikan perintah) : …………………………………………………… … Jabatan : …………………………………………………… … MEMERINTAHKAN: Kepada : a. Nama : …………………………………………………… … b. Jabatan : …………………………………………………… … Untuk : ……………………………………………………………………………………… ... ...................................................................................................................................... .... …………………………………………………………………………………… …... ...................................................................................................................................... .... Ditetapkan di ……….....................….. pada tanggal …………....................... REKTOR IPDN, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 e. Surat izin yang ditandatangani Rektor IPDN. KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
  38. Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256 Jatinanggor – Sumedang 45363
  39. Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602 Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506 SURAT IZIN NOMOR …………/………/……….. TENTANG ................................................................. ................................................................. Dasar : a. ................................................................................................................... ................................................................................................................... b. ................................................................................................................... ................................................................................................................... MEMBERI IZIN: Kepada : .......................................................................................................................... Nama : .......................................................................................................................... Jabatan : .......................................................................................................................... Alamat : .......................................................................................................................... Untuk : .......................................................................................................................... Ditetapkan di ……….....................…… pada tanggal …………....................... REKTOR IPDN, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 f. Surat perjanjian yang ditandatangani Rektor IPDN. KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
  40. Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256 Jatinanggor – Sumedang 45363
  41. Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602 Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506 PERJANJIAN ................... NOMOR ………./………./……… TENTANG ................................................................................................... ................................................................................................... Pada hari ………………... Tanggal ………….…….… Bulan ….…..……..… Tahun ………......……..., bertempat di ………………….…, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
  42. …………………………………….……………………………………………………….…………………………………………... …………………………………….……………… PIHAK KE I
  43. …………………………………….……………………………………………………….…………………………………………... …………………………………….……………… PIHAK KE II Pasal ….. ………………………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………….……………………………………………………….………………………………………….......... ………………………………………………….. (isi perjanjian) Pasal ….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………….……………………………………………………….………………………………………….......... ………………………………………………….. Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut. PIHAK KE II PIHAK KE I REKTOR IPDN, NAMA NAMA Pangkat NIP. Saksi-saksi:
  44. ........................... (tandatangan)
  45. ........................... (tandatangan)
  46. dst. METERAI www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 g. Surat kuasa yang ditandatangani Rektor IPDN. KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
  47. Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256 Jatinanggor – Sumedang 45363
  48. Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602 Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506 SURAT KUASA NOMOR …………………….. Yang bertandatangan dibawah ini: Nama : ...................................................................................................... Jabatan : ...................................................................................................... Berkedudukan : ...................................................................................................... Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA Dengan ini memberikan kuasa subsitusi kepada: Nama : ...................................................................................................... Jabatan : ...................................................................................................... Berkedudukan : ...................................................................................................... dst Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA. K H U S U S Bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa selaku....................... dalam ............................................................ Untuk itu penerima kuasa baik bersama-sama atau sendiri-sendiri berhak dan melakukan tindakan-tindakan yang di pandang perlu untuk ......................................... Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Tempat, Tanggal Bulan Tahun Penerima kuasa, Pemberi kuasa REKTOR IPDN, NAMA NAMA METERAI www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 h. Surat undangan yang ditandatangani Rektor IPDN. KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
  49. Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256 Jatinanggor – Sumedang 45363
  50. Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602 Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506 Tempat, Tanggal Bulan Tahun Kepada Nomor : ........................... Yth. ..................................................... Sifat : ........................... ..................................................... Lampiran : ........................... Hal : Undangan di - ................................ ......................................................................................... .................................................................................. Hari : ......................................... Tanggal : ......................................... Pukul : ......................................... Tempat : ......................................... Acara : ......................................... ......................................................................................... .................................................................................. REKTOR IPDN, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 i. Surat panggilan yang ditandatangani Rektor IPDN; KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
  51. Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256 Jatinanggor – Sumedang 45363
  52. Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602 Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506 Tempat, Tanggal Bulan Tahun Kepada Nomor : ........................... Yth. ..................................................... Sifat : ........................... ..................................................... Lampiran : ........................... Hal : Panggilan di - ................................ Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ........................... ...................................................................................................................., pada: Hari : ...................................................................... Tanggal : ...................................................................... Pukul : ...................................................................... Tempat : ...................................................................... Menghadap kepada : ...................................................................... Alamat : ...................................................................... Untuk : ...................................................................... ......................................................................................................... Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya. REKTOR IPDN, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 j. Nota dinas yang ditandatangani Rektor IPDN. KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
  53. Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256 Jatinanggor – Sumedang 45363
  54. Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602 Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506 NOTA – DINAS Kepada : ……………………………………………………………………………………………….. Dari : ……………………………………………………………………………………………….. Tembusan : ……………………………………………………………………………………………….. Tanggal : ……………………………………………………………………………………………….. Nomor : ……………………………………………………………………………………………….. Sifat : ……………………………………………………………………………………………….. Lampiran : ……………………………………………………………………………………………….. Hal : ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………... REKTOR IPDN, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 k. Lembar disposisi yang ditandatangani Rektor IPDN. KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI LEMBAR DISPOSISI Surat dari : No. Surat : Tgl. Surat : Diterima tgl. : Waktu : Pukul WIB No. Agenda : Sifat Sangat Segera Segera Rahasia Hal : Diteruskan kepada Yth sdr : Wakil Rektor Purek Bidang Akademik Purek Bidang Administrasi dan Keuangan Purek Bidang Kemahasiswaan Karo Adm Akademik, Perencanaan dan Kerjasama Karo Adm Umum dan keuangan Karo Adm Keprajaan dan Kemahasiswaan Kabag Akademik Kabag Perencanaan Kabag Kerjasama Kabag Pelatihan Kabag Kepegawaian Kabag Keuangan Kabag Umum Kabag Humas dan Protokol Kabag Adm Keprajaan / Kemahasiswaan dan Alumni Kabag Pengasuhan Kabag Ekstrakurikuler Kabag TU Fakultas Manajemen Pemerintahan Kabag TU Fakultas Politik Pemerintahan Senat Institut Dekan Fakultas Manajemen Pemerintahan Dekan Fakultas Politik Pemerintahan Direktur Pascasarjana Kepala Lembaga Penelitian Kepala Lembaga Pengabdian Masyarakat Direktur IPDN Kampus Bukittinggi Direktur IPDN Kampus Pekanbaru Direktur IPDN Kampus Makassar Direktur IPDN Kampus Manado Ketua Komisi Disiplin Kepala Pusat Konsultasi dan Bankum Kepala Pusat Bimbingan dan Konseling Praja Kepala Unit Perpustakaan Kepala Unit Lab Komputer dan Lab Bahasa Kepala Unit Poliklinik Kepala Unit Lab Pemerintahan dan Musium Kepala Unit Budidaya ................................... ................................... Catatan : Bandung, …………………………………… REKTOR IPDN, ……………… Disposisi : Buat tanggapan dan saran Proses lebih lanjut Jadwalkan Wakili / Dampingi Siapkan Bahan / Pointers / Penjelasan / Pidato Koordinasikan Monitor / cari masukan Kita bicarakan File / Arsip www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 l. Telaahan staf yang ditandatangani Rektor IPDN. KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
  55. Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256 Jatinanggor – Sumedang 45363
  56. Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602 Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506 TELAAHAN STAF Kepada : ......................................................................................................................... Dari : ......................................................................................................................... Tanggal : ......................................................................................................................... Nomor : ......................................................................................................................... Lampiran : ......................................................................................................................... Hal : ......................................................................................................................... I. Persoalan II. Praanggapan III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi IV. Analisis V. Kesimpulan VI. Saran REKTOR IPDN, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 m. Pengumuman yang ditandatangani Rektor IPDN. KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
  57. Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256 Jatinanggor – Sumedang 45363
  58. Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602 Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506 PENGUMUMAN NOMOR : …………… TENTANG .......................................................................... .......................................................................... ............................................................................................................... .............................................................................................................................. ............................................................. ............................................................................................................... .............................................................................................................................. ............................................................. ............................................................................................................... .............................................................................................................................. ............................................................. Ditetapkan di ……………………. pada tanggal……………………… REKTOR IPDN, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 n. Laporan yang ditandatangani Rektor IPDN. KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
  59. Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256 Jatinanggor – Sumedang 45363
  60. Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602 Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506 LAPORAN Kepada : Dari : Tembusan : Nomor : Tanggal : Sifat : Lampiran : Hal : I. Pendahuluan. A. Umum/latar belakang B. Landasan Hukum C. Maksud dan Tujuan II. Kegiatan yang dilaksanakan, III. Hasil yang dicapai, IV. Kesimpulan dan Saran, V. Penutup. Dibuat di pada tanggal REKTOR IPDN, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 o. Rekomendasi yang ditandatangani Rektor IPDN. KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
  61. Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256 Jatinanggor – Sumedang 45363
  62. Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602 Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506 REKOMENDASI ............................... NOMOR …………… a. Dasar : .............................................................................................................. b. Menimbang : ............................................................................................................. REKTOR IPDN, memberikan rekomendasi kepada: a. Nama/Obyek : ........................................................................................................... b. Jabatan/Tempat/ : Identitas ........................................................................................................... Untuk : ........................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Tempat, Tanggal Bulan Tahun REKTOR IPDN, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 p. Surat pengantar yang ditandatangani Rektor IPDN. KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
  63. Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256 Jatinanggor – Sumedang 45363
  64. Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602 Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506 Tempat, Tanggal Bulan Tahun Kepada Yth. ..................................................... ..................................................... di - ...................................... SURAT PENGANTAR NOMOR : …………… No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan Diterima tanggal ……………. Penerima JABATAN Nama Pangkat NIP. Pengirim Rektor IPDN, Nama www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 q. telegram/surat kawat/radiogram yang ditandatangani Rektor IPDN. KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
  65. Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256 Jatinanggor – Sumedang 45363
  66. Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602 Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506 FORMULIR BERITA Registrasi No : ……………… PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT DARI : ........................................................ UNTUK : ........................................................ TEMBUSAN : ........................................................ KLASIFIKASI : SEGERA Nomor : ……………………… ................................................................................... KMA ................................. ..................................................................................................................................... ........................................... TTK DUA AAA TTK ......................................... KMA ......................................................... ...................................................................... TTK BBB TTK ......................................... KMA ......................................................... ...................................................................... TTK CCC TTK DAN SETERUSNYA TTK HBS Tanggal waktu pembuatan ………… Waktu Pengirim : Rektor IPDN No. Kode Terima Kirim Lalu Lintas Paraf Operator Nama : .......................... Tanda tangan : .......................... www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 r. Berita acara yang ditandatangani Rektor IPDN. KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
  67. Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256 Jatinanggor – Sumedang 45363
  68. Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602 Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506 BERITA ACARA NOMOR : ……… Pada hari ini tanggal..................................................................................................... .................................................................................... kami masing-masing:
  69. a. Nama : ...................................................................................... b. Jabatan : ..................................................................................... c. Kedudukan : ...................................................................................... Yang selanjutnya disebut pihak Pertama
  70. a. Nama : ..................................................................................... b. Jabatan : ..................................................................................... c. Kedudukan : ..................................................................................... Yang selanjutnya disebut pihak Kedua ........................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ .................................................................................... Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditanda tangani Dibuat di ............................. Pihak Kedua NAMA Mengetahui/Mengesahkan ttd NAMA Pihak Pertama REKTOR IPDN, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 s. Piagam yang ditandatangani Rektor IPDN. KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA PIAGAM PENGHARGAAN Nomor Pejabat Eselon I dengan ini memberikan penghargaan kepada: Nama : …………………………………………………………………………………
  71. Tempat/Tanggal lahir : …………………………………………………………………………………
  72. NIP : …………………………………………………………………………………
  73. Jabatan : …………………………………………………………………………………
  74. Instansi : …………………………………………………………………………………
  75. …………………………………………………………………………………………………………………………… ….. …………………………………………………………………………………………………………………………… ….. ……………………………………………………………………. Tempat, Tanggal Bulan Tahun REKTOR IPDN, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id 2011, No.592 t. Sertifikat yang ditandatangani Rektor IPDN; KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA SERTIFIKAT Diberikan kepada : Nama : NIP : Instansi : Sebagai/Atas partisipasinya dalam ………………….………........... .................... yang diselenggarakan oleh ……………………………..................... dari tanggal ..…...... s.d ….…… bertempat di …….……………………..… Tempat, Tanggal Bulan Tahun REKTOR IPDN, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id
← Pasal 42 Lihat Peraturan Lengkap