Pasal 10

Permohonan untuk mendapatkan izin usaha sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2) huruf b diajukan oleh pihak yang telah mendapat persetujuan prinsip kepada Gubernur Bank INDONESIA, disertai dengan: a. akta pendirian badan hukum, yang memuat Anggaran Dasar yang telah disahkan oleh instansi berwenang; b. data kepemilikan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1) huruf b yang masing-masing disertai dengan dokumen sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (2), dalam hal terjadi perubahan kepemilikan; c. daftar susunan Dewan Komisaris dan Direksi, disertai dengan:

1. contoh tanda tangan dan paraf;
2. identitas dan dokumen sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1) huruf c, dalam hal terjadi perubahan; dan
3. fotokopi Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau Kartu Izin Tinggal Tetap (KITAP) dan fotokopi surat izin bekerja dari instansi berwenang, bagi warga negara asing: i. untuk anggota Direksi; dan/atau ii. untuk anggota Dewan Komisaris yang bermaksud menetap di INDONESIA; d. dokumen sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1) huruf d, huruf e, huruf f, huruf g, dan huruf h, dalam hal terjadi perubahan; e. bukti pelunasan modal disetor minimum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5, dalam bentuk fotokopi bilyet deposito pada Bank di INDONESIA atas nama “Dewan Gubernur Bank INDONESIA qq. salah satu pemilik Bank yang bersangkutan”, dengan mencantumkan keterangan bahwa pencairannya hanya dapat dilakukan dengan persetujuan tertulis dari Dewan Gubernur Bank INDONESIA; f. bukti kesiapan operasional yang paling kurang berupa:
4. daftar aktiva tetap dan inventaris;
5. bukti kepemilikan, penguasaan atau perjanjian sewa gedung kantor;
6. foto gedung kantor dan tata letak ruangan;
7. contoh formulir/warkat yang akan digunakan untuk operasional Bank; dan
8. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP);

g. surat pernyataan dari pemegang saham bagi Bank yang berbentuk badan hukum Perseroan Terbatas/ Perusahaan Daerah atau dari anggota bagi Bank yang berbentuk badan hukum Koperasi, bahwa pelunasan modal disetor sebagaimana dimaksud dalam huruf e:

1. tidak berasal dari pinjaman atau fasilitas pembiayaan dalam bentuk apapun dari Bank dan/atau pihak lain di INDONESIA, dan/atau
2. tidak berasal dari dan untuk tujuan pencucian uang (money laundering); h. surat pernyataan dari anggota Dewan Komisaris bahwa yang bersangkutan tidak merangkap jabatan melebihi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Bank INDONESIA mengenai pelaksanaan Good Corporate Governance bagi Bank; i. surat pernyataan dari anggota Direksi bahwa yang bersangkutan tidak merangkap jabatan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Bank INDONESIA mengenai pelaksanaan Good Corporate Governance bagi Bank; j. surat pernyataan dari anggota Dewan Komisaris dan anggota Direksi bahwa yang bersangkutan tidak mempunyai hubungan keluarga sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Bank INDONESIA mengenai pelaksanaan Good Corporate Governance bagi Bank; k. surat pernyataan dari anggota Direksi bahwa yang bersangkutan baik secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama tidak memiliki saham melebihi 25% (dua puluh lima persen) dari modal disetor pada suatu perusahaan lain sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Bank INDONESIA mengenai pelaksanaan Good Corporate Governance bagi Bank.