Pasal 61

Peraturan Kapolri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, Peraturan Kapolri ini diundangkan dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 15 April 2009 KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA,

BAMBANG HENDARSO DANURI

Diundangkan di Jakarta pada tanggal 23 April 2009 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,

ANDI MATTALATTA

DAFTAR LAMPIRAN

1. KLASIFIKASI PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON ANGGOTA POLRI

2. PEDOMAN PENILAIAN STATUS KESEHATAN PENERIMAAN CALON ANGGOTA POLRI

3. PEDOMAN PENILAIAN TINGGI BADAN DAN BERAT BADAN PENERIMAAN CALON ANGGOTA POLRI

4. PERNYATAAN PERSETUJUAN PEMERIKSAAN KESEHATAN (INFORMED CONSENT)

5. DAFTAR RIWAYAT KESEHATAN CALON ANGGOTA POLRI

6. PEDOMAN PENILAIAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

7. FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN

KLASIFIKASI PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON ANGGOTA POLRI

I. Pemeriksaan Kesehatan untuk Catar Akpol dan Calon PPSS

a. Pemeriksaan Kesehatan meliputi :

1. Klasifikasi Intensif II;
2. Pemeriksaan tambahan (Plus).

b. Prosedur pemeriksaan kesehatan tahap I, meliputi:

1. pengisian formulir riwayat penyakit dan Informed consent 2) anamnesis;
2. pemeriksaan fisik

c. Prosedur pemeriksaan kesehatan tahap II, meliputi :

1. pemeriksaan fotoToraks;
2. pemeriksaan elektrokardiografi (EKG);
3. pemeriksaan laboratorium:

a) urine, meliputi:

(1) kejernihan;

(2) berat jenis (BJ);

(3) tingkat keasaman;

(4) leukosit;

(5) nitrit;

(6) protein;

(7) reduksi;

(8) urobilinogen;

(9) keton;

(10) bilirubin;

(11) eritrosit;

(12) sedimen.

b) hematologi, meliputi:

(1) hemoglobin; (2) leukosit dan hitung jenis; (3) laju endap darah.

c) kimia darah, meliputi:

(1) gula darah puasa; (2) cholesterol (total, HDL, LDL); (3) trigliserida; (4) kreatinin; (5) ureum; (6) SGOT; (7) SGPT; (8) bilirubin total; (9) asam urat.

4. Pemeriksaan tambahan (Plus), meliputi:

a) narkotika dan obat-obatan (narkoba), meliputi:

morfin, THC, amfetamin, metamfetamin dan benzodiazepin; b) imuno serologis, meliputi: serum hepatitis B antigen (HBs Ag), anti HIV dan VDRL; c) uji kehamilan untuk calon anggota Polri wanita.

II. Pemeriksaan Kesehatan calon Brigadir Polisi

a. Pemeriksaan Kesehatan meliputi:

1. Klasifikasi Intensif III;
2. Pemeriksaan tambahan (Plus);

b. Prosedur pemeriksaan kesehatan tahap I, meliputi:

1. pengisian formulir riwayat penyakit dan Informed consent 2) auto anamnesis;
2. pemeriksaan fisik;

c. Prosedur pemeriksaan kesehatan tahap II, meliputi :

1. pemeriksaan fotoToraks;

2. pemeriksaan laboratorium:

a) urine lengkap, meliputi:

(1) kejernihan;

(2) berat jenis (BJ);

(3) tingkat keasaman;

(4) leukosit;

(5) nitrit;

(6) protein;

(7) reduksi;

(8) urobilinogen;

(9) keton;

(10) bilirubin;

(11) eritrosit;

(12) sedimen;

b) darah rutin, meliputi:

(1) hemoglobin; (2) leukosit dan hitung jenis; (3) laju endap darah.

c) kimia darah:

(1) serum glutamat piruvate transaminase (SGPT);

(2) gula darah puasa.

3. Pemeriksaan tambahan (Plus), meliputi: a) pemeriksaan rekam jantung/elektrokardiografi (EKG); b) pemeriksaan laboratorium tambahan: (1) Narkotika dan obat-obatan (narkoba), meliputi: Morfin, THC, Amfetamin, Metamfetamin dan Benzodiazepin ; (2) imuno serologis, meliputi hepatitis B serum antigen (HBs Ag), anti HIV dan VDRL; (3) kimia darah, meliputi: kolesterol total dan kreatinin; (4) uji kehamilan untuk calon anggota Polri wanita;

Ditetapkan di Jakarta

pada tanggal 15 April 2009

KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA,

Drs. H. BAMBANG HENDARSO DANURI, M.M. JENDERAL POLISI

PEDOMAN PENILAIAN STATUS KESEHATAN PENERIMAAN CALON ANGGOTA POLRI JENIS PEMERIKSAAN

I.

PENYAKIT DALAM

1. Pemeriksaan Nadi dan Tekanan Darah.

a. Nadi (Pengukuran nadi berdasarkan frekuensi jantung istirahat)

< 50 x/menit (Stakes 4)

50 – < 60 x/menit (Stakes 2)

60 – 100 x/menit (Stakes 1)

100 – 110 x/menit (Stakes 2)

110 – 119 x/menit (Stakes 3)

≥ 120 x/menit (Stakes 4)

b. Tekanan darah ( pemeriksaan dilaksanakan sesudah istirahat berbaring 5 menit ):

Sistolik Diastolik

110 - 120 mmHg (Stakes 1) 70 - 80 mmHg (Stakes 1)

120 - 130 mmHg (Stakes 2) > 80 - < 85 mmHg (Stakes 2)

90 - < 110 mmHg (Stakes 2) > 60 - < 70 mmHg (Stakes 2)

130 - < 140 mmHg (Stakes 3) 85 - < 90 mmHg (Stakes 3)

< 90 / > 140 mmHg (Stakes 4) < 60 / > 90 mmHg (Stakes 4)

2. Kepala, Muka dan Leher

a. esaran kelenjar getah bening leher (Stakes 4)

b. Struma/pembesaran kelenjar gondok (Stakes 4)

3. Abdomen dan sistem gastrointestinal

a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. r. s. Divertikula dari esofagus Esofagitis akut yang berulang atau kronis Gastritis erosifa, gastritis kronis dengan eksaser-basi akut. Ulkus ventrikuli dan duodeni Stenosis pylori karena tumor, sikatrik, hipertonisitas. Kolitis akut, disentri amuba dan basiler yang akut dan kronis Irritable colon Colitis ulcerosa Diverticulitis Diverticulosis Ileitis Diare kronis oleh semua sebab Perdarahan gastrointestinal Hepatitis akut Hepatomegali Penyakit kandung empedu termasuk cholelithiasis, cholesistitis Sirosis hati Pankreatitis akut dan kronis Splenomegali (Stakes 4) (Stakes 4) (Stakes 4) (Stakes 4) (Stakes 4) (Stakes 4) (Stakes 4) (Stakes 4) (Stakes 4) (Stakes 4) (Stakes 4) (Stakes 4) (Stakes 4) (Stakes 4) (Stakes 4) (Stakes 4) (Stakes 4) (Stakes 4) (Stakes 4)

4. Sistem endokrin, metabolik.

a. b.

Akromegali Dystrophia adiposa genitalis (Frohlich)

(Stakes 4) (Stakes 4)

c. d. e. f. g. h. Diabetes insipidus, Simmond, Cushing syndrome Hipertiroid Myxedema Tetani Diabetes melitus Penyakit Addison (Stakes 4) (Stakes 4) (Stakes 4) (Stakes 4) (Stakes 4) (Stakes 4)

5. Penyakit-penyakit umum.

a. Malaria (Stakes 4)

b. Penyakit cacing

1. Askariasis tanpa komplikasi sekunder (Stakes 2)

2. Oksiuriasis (Stakes 2)

3. Ankilostomiasis (Stakes 4)

4. Filariasis (Stakes 4)

5. Sistosomiasis (Stakes 4)

6. Taeniasis (Stakes 4)

c. Keracunan logam yang akut dan kronis (Stakes 4)

d. Lupus erythematosus sistemik (Stakes 4)

e. Demam typhoid (Stakes 4) II. BEDAH

6. Kepala, Muka dan Leher

a. Tumor atau deformitas pada tulang kepala dengan atau tanpa kelainan otak. (Stakes 4)

b. Kelainan yang bersifat sementara akibat trauma kepala tanpa kelainan otak. (Stakes 3)

c. Pasca kraniotomi/kraniektomi

1. Tanpa ada surat keterangan dokter operator (Stakes 4)

2. Ada surat ket dokter operator yg disebabkan epidural hematom setelah 6 bulan operasi (Stakes 3)

d. Pasca tiroidektomi (harus disertai surat keterangan hasil pemeriksaan patologi anatomi dari dokter operator):

1. Jinak (Stakes 2)

2. ganas (Stakes 4)

7. Dada :

a. Kelainan bentuk dada kongenital misalnya funnel chest dan pigeon chest (Stakes 4)

b. Kelainan bentuk dada akibat penyakit tuberkulosis/ TBC (Stakes 4)

c. Periostitis costae (Stakes 4)

d. Osteochondritis costae (syndrome of tiese) (Stakes 4)

e. Ginekomastia (Stakes 4)

f. Ginekomastia yang sudah dioperasi minimal 3 bulan dan bekas luka sudah sembuh (harus disertai surat keterangan hasil pemeriksaan patologi anatomi dari dokter operator):

1. jinak (Stakes 2)

2. ganas (Stakes 4)

g. Tumor payudara (Stakes 4)

h. Post op tumor payudara dengan disertai hasil pemeriksaan patologi anatomi :

1. Jinak (fibro adenoma mamae) (Stakes 2)

2. Ganas (Stakes 4)

i. Ankilosing spondilitis (Stakes 4)

j. Deformitas pada klavikula atau skapula sedemikian rupa sehingga mengganggu fungsi gerak tubuh (Stakes 4)

8. Abdomen dan sistim gastrointestinal.

a. Semua bentuk hernia (Stakes 4)

b. Hernia yang sudah dioperasi minimal 3 bulan dan bekas luka sudah sembuh (Stakes 2)

c. Sinus-sinus/fistula-fistula pada dinding abdomen (stakes 4)

d. Semua tumor dari tractus gastrointestinalis (Stakes 4)

e. Post splenektomi (Stakes 4)

f. Post appendiktomi, minimal 3 bulan dan bekas luka sudah sembuh (Stakes 2)

g. Post cholecystectomi (Stakes 4)

h. Post laparatomi (Stakes 4)

9. Anus dan rektum.

a. Hemorrhoid eksterna :

1. 2. 3. tunggal tenang (diameter sampai 0,5 cm) tunggal tenang (diameter 0,5 sampai 1 cm) tunggal tenang (diameter > 1 cm) atau tunggal aktif atau ganda/multipel tenang/aktif (Stakes 2) (Stakes 3) (Stakes 4)

b. Hemorrhoid interna (Stakes 4)

c. Fisura ani (Stakes 4)

d. Striktur atau prolaps rekti (Stakes 4)

e. Fistula ani / sinus perianal (Stakes 4)

f. Incontinentia alvi (pemeriksaan dengan Rectal toucher) (Stakes 4)

g. Anus corong (Stakes 4)

10 Sistem urogenital

a. Hidroneprosis (Stakes 4)

b. Ren mobilis (Stakes 4)

c. Kelainan kongenital ureter (Stakes 4)

d. Kelainan kongenital vesika urinaria (Stakes 4)

e. Epi dan hipospadia (Stakes 4)

f. Hermaphrodit (Stakes 4)

g. Hidrokel (Stakes 4)

h. Hidrokel yang sudah dioperasi minimal 3 bulan dan bekas luka sudah sembuh (Stakes 2)

i. Spermatokel (Stakes 2)

j. Undecensus testiculorum/Mono testis (Stakes 4)

k. Undescensus testiculorum yang sudah dioperasi minimal 3 bulan, bekas luka sudah sembuh dan teraba dua testis (Stakes 2)

l. Tumor ginjal, vesica urinaria, testis, penis dan prostat (Stakes 4)

m. Nefritis akut/kronis dan nefritis tuberkulosa (Stakes 4)

n. Nefrotik sindrom (Stakes 4)

o. Batu dalam traktus urogenitalis unilateral/bilateral (Stakes 4)

p. Pielitis kronis (Stakes 4)

q. Pielonefritis (Stakes 4)

r. Cystitis akut (Stakes 4)

s. Cystitis kronis termasuk cystitis tuberkulosa (Stakes 4)

t. Striktura uretra (Stakes 4)

u. Amputasi penis (Stakes 4)

v. Hipertrofi prostat (Stakes 4)

w. Prostatitis (Stakes 4)

x. Varikokel :

1. dgn berdiri teraba dengan valsava (Stakes 3)

2. dgn berdiri teraba atau terlihat tanpa valsava (Stakes 4)

3. Post operasi Varikokel minimal 3 bulan dan luka sudah sembuh (Stakes 2)

y. Enuresis (Stakes 4)

z. Pimosis (teknis pemeriksaan: bila korona tidak dapat terlihat dengan membuka preputium) (Stakes 4)

aa Implantasi silikon cair/benda asing di korpus penis (Stakes 4)

11. Kelainan kongenital.

ANGGOTA GERAK ATAS :

a. Webbed fingers (syndactily) (Stakes 4)

b. Spina bifida (Stakes 4)

c. Hiper ekstensi Lengan (Stakes 2)

d. Polydactily (Stakes 4)

e. Polydactily yang sudah dioperasi dengan fungsi jari normal (Stakes 2)

f. Mallet finger (Stakes 4)

g. Mallet finger yang sudah dioperasi dengan fungsi jari normal (Stakes 2)

ANGGOTA GERAK BAWAH :

a. Hammer toe (Stakes 4)

b. Hallux valgus (Stakes 4)

c. Webbed toes (Stakes 4)

d. O / X been : < 3 cm 3 – 5 cm > 5 – 6 cm > 6 cm (Stakes 1) (Stakes 2) (Stakes 3) (Stakes 4)

e. Pes planus / pes cavus (Stakes 4)

f. Polydactily (Stakes 4)

g. Polydactily yang sudah dioperasi dengan fungsi jari normal (Stakes 2)

h. Hiper ekstensi kaki (Stakes 3)

12 Trauma

a. Anggota gerak atas:

1. Fraktur sudah union tanpa gangguan fungsi (berdasarkan Rontgen) (Stakes 2)

2. Fraktur pada tulang atau persendian dengan atau tanpa dislokasi yang belum union (berdasarkan Rontgen) (Stakes 4)

3. Kehilangan sebuah phalanx distal atau lebih dari salah satu jari (Stakes 4)

4. Kehilangan tangan kanan dan / atau tangan kiri (Stakes 4)

5. Bekas operasi fraktur tulang belakang (Stakes 4)

6. Kontraktur jari (Stakes 4)

b. Anggota gerak bawah :

1. Kehilangan sebuah phalanx distal atau lebih dari salah satu jari (Stakes 4)

2. Kuku yang tumbuh kedalam (Stakes 4)

3. Kehilangan satu kaki (Stakes 4)

4. Riwayat Fraktur tulang coccigeus (Stakes 4)

5. Fraktur sudah union tanpa gangguan fungsi (berdasarkan Rontgen) (Stakes 2)

6. Fraktur belum union pada tulang atau persendian dengan atau tanpa dislokasi (berdasarkan Rontgen) (Stakes 4)

13 Peradangan.

a. Osteomielitis (Stakes 4)

b. Poliartritis rematika pada sendi kecil yang dalam 2 (dua) tahun tidak menunjukkan eksaserbasi akut (Stakes 4)

c. Kelainan sendi karena: koch, lues, gonorrhoe,rematik (Stakes 4)

d. Osteoatritis (Stakes 4)

14 Lain-lain.

a. Anggota gerak atas :

1. Ankilosis (Stakes 4)

2. Kiposis/lordosis :

a) Ringan (Stakes 2)

b) Sedang (Stakes 3)

c) Berat (konfirmasi dengan hasil radiologi) (Stakes 4)

3. Skoliosis :

a) Ringan (rib hump belum terlihat) (Stakes 2)

b) Sedang (rib hump mulai terlihat) (Stakes 3)

c) Berat (rib hump jelas terlihat, dikonfirmasi dengan hasil radiologi) (Stakes 4)

4. Luksasi habitual (Stakes 4)

5. Hernia Nukleus Pulposus (HNP) (Stakes 4)

6. Bahu miring : a) tanpa skoliosis/panggul asimetris b) dengan skoliosis/panggul asimetris (Stakes 3) (Stakes 4)

b. Anggota gerak bawah :

1. Ankilosis (Stakes 4)

2. Setiap gangguan gerakan sendi / ROM terbatas (panggul, lutut dan ankle) dinilai dari pergerakan dan cara berjalan (Stakes 4)

3. Luksasi habitual (Stakes 4)

4. Sciatica (Stakes 4)

5. Sakralisasi (Radiologi) (Stakes 4)

6. Varices :

a) Ringan : melebar dan sedikit menonjol (Satkes 2)

b) Sedang : melebar, menonjol dan sedikit berkelok (Stakes 3)

c) Berat : melebar, menonjol dan berkelok-kelok dan atau disertai ulkus/ tromboflebitis (Stakes 4)

7. Asimetri panggul a) disertai skoliosis /discrepancy tungkai bawah b) tidak disertai skoliosis /discrepancy tungkai bawah (Stakes 4) (Stakes 3) III. JANTUNG

15 Kelainan jantung.

a. Kelainan anatomi jantung.

1. Penyakit aorta

a) Aneurisma aorta (Stakes 4)

b) Aortitis (Stakes 4)

c) Atherosklerosis aorta (Stakes 4)

d) Dilatasi aorta (Stakes 4)

e) Aneurisma disikan aorta (Stakes 4)

f) Trombosis emboli aorta (Stakes 4)

2. Penyakit pembuluh darah paru.

a) Aneurisma arteria pulmonalis (Stakes 4)

b) Dilatasi arteria pulmonalis (Stakes 4)

c) Tromboemboli pada arteri pulmonalis (Stakes 4)

3. Penyakit arteri koronaria.

a) Atherosklerosis (Stakes 4)

b) Tromboemboli pada arteri koronaria (Stakes 4)

c) Stenosis pada orifisium arteri koronaria (Stakes 4)

4. Penyakit endokardium dan penyakit jantung

a) Endokarditis (Stakes 4)

b) Trombosis intra kardial (Stakes 4)

c) Neoplasma endokardium (Stakes 4)

d) Ruptur chorda tendinae (Stakes 4)

e) Deformitas valvular ( kelainan katup ) (Stakes 4)

5. Penyakit miokardium.

a) Kardiomiopati (Stakes 4)

b) Pembesaran jantung (Berdasarkan EKG) :

(1) Pembesaran atrium kiri (Stakes 3)

(2) Pembesaran atrium kanan (Stakes 3)

(3) Pembesaran biatrial (Stakes 4)

(4) Pembesaran ventrikel kiri (Stakes 4)

(5) Pembesaran ventrikel kanan (Stakes 3)

(6) Pembesaran biventrikular (Stakes 4)

(7) Pembesaran atrium kiri & ventrikel kiri (Stakes 4)

(8) Pembesaran atrium kanan & ventrikel kanan (Stakes 4)

(9) Pembesaran biatrial dan biventrikular (Stakes 4)

6. Infark jantung :

a) Infark pada dinding inferior (Stakes 4)

b) Infark pada dinding antero septal (Stakes 4)

c) Infark pada dinding lateral (Stakes 4)

d) Infark jantung anterior ekstensif (Stakes 4)

7. Penyakit perikardium

a) Fibrosis, kalsifikasi atau keduanya (Stakes 4)

b) Hemoperikardium (Stakes 4)

c) Neoplasma (Stakes 4)

d) Hidroperikardium (Efusi perikardial) (Stakes 4)

e) Perikarditis (Stakes 4)

f) Pneumoperikardium (Stakes 4)

8. Dextrokardia (Stakes 4)

9. Kelainan anatomi aorta dan sistem arkus aorta

a) Koartasi aorta (Stakes 4)

b) Arkus aorta ke kanan (Stakes 3)

10. an anatomi arteri pulmonalis. Fistula arterioveno pulmonal (Stakes 4)

11. Kelainan anatomi arteria koronaria (Fistula arteria koronaria pada ruang jantung) (Stakes 4)

12. Komunikasi antara pembuluh darah besar

a) Jendela aortopulmonal (Stakes 4)

b) Patent ductus arteriosus (PDA) (Stakes 4)

13. Kelompok transposisi. (Transposisi koreksi kongenital dari pembuluh darah besar) (Stakes 4)

14. Cacat pada tingkat atrium.

a) Foramen ovale paten (Stakes 4)

b) Defek septum atrium (Ostium secundum) (Stakes 4)

15. Cacat pada tingkat ventrikel (Defek septum ventrikel) (Stakes 4)

16. Kelainan katup aorta.

a) Deformitas komisural / anural pada daun katup aorta yang menimbulkan regurgitasi (Stakes 4)

b) Atresia aorta/insufisiensi aorta (Stakes 4)

c) Stenosis/insufisiensi aorta valvular (Stakes 4)

d) Stenosis / insufisiensi aorta subvalvular (Stakes 4)

e) Stenosis/insufisiensi aorta supravalvular (Stakes 4)

17. Kelainan Katup Mitral.

a) Deformasi komisural/anular pada daun katup mitral yang menimbulkan regurgitasi (Stakes 4)

b) Atresia/stenosis/insufisiensi mitral (Stakes 4)

18. Kelainan katup pulmonal (Atresia/stenosis/ insufisiensi katup pulmonal) (Stakes 4)

19. Kelainan katup trikuspid.

a) Atresia/stenosis/insufisiensi katup trikuspid (Stakes 4)

b) Katup trikuspid terbentuk rendah (malformasi ebstein) (Stakes 4)

20. Kelainan pengaliran vena.

a) Vena cava superior kiri persisten (Stakes 4)

b) Azygos communicans dari vena cava inferior (Stakes 4)

21. Periarteritis nodosa (Stakes 4)

22. Demam rematik (Stakes 4)

b. Kelainan fisiologik jantung.

1. Kelainan irama (berdasarkan hasil pemeriksaan EKG).

a) Irama jantung abnormal.

(1) Sinus takikardi yg menetap : 100 - 110 x/mnt (Stakes 2) >110 - 119 x/mnt (Stakes 3) ≥ 120 x/mnt (Stakes 4)

(2) Sinus bradikardi : Nadi istirahat 50 - < 60 x/mnt (Stakes 3) < 50 x/mnt (Stakes 4)

(3) Sinus aritmia (Stakes 2)

(4) Irama sinoventrikular (Stakes 4)

b) Mekanisme atrial.

(1) Kontraksi prematur atrial (atrial extra systole) (Stakes 3)

(2) Takikardi atrial (Stakes 4)

(3) Fibrillasi atrial` (Stakes 4)

c) Mekanisme atrioventrikular junction.

(1) Denyutan bebas atrioventrikular junction (Stakes 3)

(2) Irama atrioventrikular junction (Stakes 4)

(3) Kontraksi prematur atrioventrikular junction (Stakes 3)

(4) Takikardia atrioventrikular junction (Stakes 4)

d) Mekanisme supraventrikular

(1) Kontraksi prematur supraventrikular (Stakes 4)

(2) Irama supraventrikular (Stakes 4)

(3) Takikardia supraventrikular (Stakes 4)

e) Mekanisme ventrikular

(1) Kontraksi prematur ventrikular (Ventricular Extra Systole /VES)

< 5 kali per menit

5 kali per menit (Stakes 2) (Stakes 4)

(2) Irama ventrikular (Stakes 4)

(3) Takikardia ventrikular (Stakes 4)

(4) Fibrilasi ventrikular (Stakes 4)

f) Irama pacu jantung artifisial.

(1) Irama atrial dari pacu jantung (Stakes 4)

(2) Irama ventrikular dari pacu jantung (Stakes 4)

2. Gangguan konduksi.

a) Blok exit sinoatrial (Stakes 4)

b) Blok intra atrial (Stakes 4)

c) Gangguan konduksi atrioventrikular (Stakes 4)

d) Disosiasi atrioventrikular (Stakes 4)

e) Defek konduksi atrioventrikular :

(1) Blok monofasikular : RBBB inkomplit RBBB komplit LBBB Blok anterior fasikular Blok posterior fasikular (Stakes 2) (Stakes 4) (Stakes 4) (Stakes 4) (Stakes 4)

(2) Blok bifasikular (Stakes 4)

(3) Blok trifasikular (multi -fasikular) (Stakes 4)

f) Jalur tambahan :

(1) Lowen Ganong Levine Syndrome (Stakes 4)

(2) Wolff Parkinson White Syndrome (Stakes 4)

3. Gangguan fungsi valvular.

a) Malfungsi protese dan homograft (Stakes 4)

b) Prolap katup

(1) Prolap katup aorta (Stakes 4)

(2) Prolap katup mitral (Stakes 4)

4. Gangguan fungsi miokardial

a) Payah ventrikel

(1) Payah ventrikel kiri (Stakes 4)

(2) Payah ventrikel kanan (Stakes 4)

b) Asinergi ventrikel (Stakes 4)

c) Restriksi perikardial (Stakes 4)

d) Restriksi miokardial (Stakes 4)

5. Gangguan tekanan intravaskular.

a) Hipertensi arteri pulmonal (Stakes 4)

b) Hipertensi arteri sistemik (Stakes 4)

6. Shunt.

a) Shunts intra kardial kiri ke kanan (Stakes 4)

b) Shunts extra kardial kiri ke kanan (Stakes 4)

c. Iskemia miokardial.

a) Perubahan segmen ST dan gelombang T yang non spesifik (Stakes 2)

b) Depresi segmen ST ≥ 0,2 mV (Stakes 4)

c) Gelombang T inversi dalam dan simetris (Stakes 4) IV. PARU

16. Kelainan Paru (Konfirmasi Radiologi)

a. Pneumotoraks apapun sebabnya (Stakes 4)

b. Kelainan di pleura :

1. Efusi pleura apapun sebabnya (Stakes 4)

2. Bekas efusi pleura yang disebabkan oleh TBC paru (Stakes 4)

3. Bekas efusi pleura karena trauma yang sudah sembuh tetapi fungsi paru belum normal (Stakes 4)

4. Bekas efusi pleura karena trauma yang sudah sembuh dan fungsi paru normal (Stakes 2)

5. Penebalan pleura tanpa retraksi sela iga dan faal paru normal kembali (Stakes 2)

6. Penebalan pleura dengan retraksi sela iga (Stakes 4)

c. Bronkitis akut (Stakes 3)

d. Bronkitis kronik (Stakes 4)

e. Bronkiektasi (Stakes 4)

f. Asma bronkiale (Stakes 4)

g. Emfisema paru yang dipastikan dengan kadar Pa CO2 > 45 mmHg (Stakes 4)

h. Abses paru (Stakes 4)

i. Abses paru yang sudah sembuh dan faal paru normal (Stakes 2)

j. TBC paru (Konfirmasi dengan hasil Rontgen)

1. Aktif (klinis, radiologis, BTA +) (Stakes 4)

2. Tidak aktif, lesi minimal (Stakes 4)

3. Tidak aktif, lesi lebih luas dari minimal (Stakes 4)

k. Coin lesion (Stakes 4)

l. Tumor paru (Stakes 4)

17. Test fungsi paru :

a. Kapasitas Vital > 80 % (Normal) (Stakes 1)

b. Restriksi (KVP %) :

1. 76 - 80 % (Normal) (Stakes 2)

2. 65 - 75 % (Restriksi ringan) (Stakes 2)

3. 55 - 64 % (Restriksi sedang) (Stakes 3)

4. < 55 % (Restriksi berat) (Stakes 4)

c. Obstruksi (VEP1 %) :

1. 71 - 80 % (Normal) (Stakes 2)

2. 65 - 70 % (Obstruksi ringan) (Stakes 2)

3. < 65 % (Obstruksi sedang - berat)

(Stakes 4) V. T H T

18. Hidung.

a. Rhinitis

1. Rinitis akut non alergika (Stakes 2)

2. Rinitis alergika (Stakes 4)

3. Rinitis hipertropikan (Stakes 4)

4. Rinitis atropikan (Stakes 4)

5. Rinitis alergika dengan polip (Stakes 4)

b. Sinusitis (konfirmasi dengan pemeriksaan radiologi) 1) Sinusitis dentogen 2) Sinusitis rhinogen (Stakes 4) (Stakes 4)

c. Polip nasi tunggal/multipel (Stakes 4)

d. Septum Nasi

1. Deviasi ringan (Stakes 1)

2. Deviasi sedang (Stakes 2)

3. Deviasi berat (Stakes 4)

19. Tenggorok.

a. 1) Derajat satu :

• Tenang (Stakes 1)

• Aktif (Stakes 2)

2. Derajat dua :

• Tenang (Stakes 2)

• Aktif (Stakes 4)

3. Derajat tiga :

• Tenang (Stakes 4)

• Aktif (Stakes 4)

b. Faring

1. Faringitis akut (Stakes 2)

2. Faringitis kronik (Stakes 3)

c. Deformitas dari mulut, tenggorokan, hidung yang mengganggu fungsi menelan, berbicara atau bernapas melalui mulut (Stakes 4)

d. Paralise laring karena suatu sebab / Disfoni (Stakes 4)

e. Trakeostoma (bekas trakeostomi) yang belum sembuh (Stakes 4)

f. Trakeostoma yang sudah sembuh dan menutup serta tidak mengganggu pernapasan (Stakes 2)

g. Striktur dan kelainan organik esophagus (konfirmasi dengan pemeriksaan radiologi) (Stakes 4)

h. Limfadenopati colli (Stakes 4)

i. Labioschizis, palatoschizis dan sebagainya (Stakes 4)

j. Bekas operasi Labioschizis, palatoschizis (Stakes 4)

k. Tumor di telinga/hidung/tenggorok. (Stakes 4)

20. Telinga.

a. Bekas operasi mastoidektomi (Stakes 4)

b. Bekas operasi tympanoplasti :

1. fungsi pendengaran normal (dengan audiometri ) 2) fungsi pendengaran tidak normal (dengan audiometri ) (Stakes 3) (Stakes 4)

c. OMSK dengan fistula retroaurikuler (Stakes 4)

d. Perforasi membrana tympani (Stakes 4)

e. Otitis media akut (Stakes 3)

f. Sikatrik/sklerotik membran tympani bila pendengaran normal (Stakes 2)

g. Mastoiditis. (Stakes 4)

h. Otitis eksterna sirkumskripta

(Stakes 2)

i. Otitis eksterna diffusa (Stakes 3)

j. Otomycosis (Stakes 3)

k. Kelainan bentuk telinga.

1. Daun telinga tidak utuh (Stakes 4)

2. Atresia liang telinga (kanalis aurikularis tidak ada) (Stakes 4)

3. Cauliflower (daun telinga lisut) (Stakes 4)

l. Serumen Propius (Stakes 4)

21. Pendengaran

a. Tes Penala (Rinne, Weber, Swabach) minimal menggunakan satu buah garputala (512 Hz)

Tes Rinne Tes Weber Tes Swabach Diagnosis

Positif (+) Tak ada lateralisasi Sama dengan pemeriksa Normal

Negatif (-) Lateralisasi ke telinga sakit Memanjang Tuli konduktif

Positif (+) Lateralisasi ke telinga sakit Memendek Tuli saraf

1. Tes Penala normal (Stakes 1)

2. Tes Penala didapatkan tuli konduktif/tuli syaraf (harus dilanjutkan dengan pemeriksan audiometri) (Stakes 4)

b. Pemeriksaan fungsi pendengaran (Screening Audiometri) bila didapatkan ambang dengar ≤ 25 dB berdasarkan kriteria WHO (Frekuensi 500 Hz + 1000 Hz + 2000 Hz + 4000 Hz) 4 (Stakes 1)

c. Pemeriksaan Audiometri nada murni dilaksanakan oleh dokter spesialis THT, dengan ketentuan berdasarkan standar ISO

1. Pendengaran normal : 0 – 25 dB (Stakes 1)

2. Tuli ringan

: 26 – 40 dB (Stakes 2)

3. Tuli sedang : 41 – 60 dB (Stakes 3)

4. Tuli berat

: > 61 dB (Stakes 4)

5. Trauma akustik : > 45 dB (4000Hz) (Stakes 4) VI. MATA

22. Pengukuran tajam penglihatan (Visus) sentral dengan Snellen chart proyektor, pada jarak 5 atau 6 meter. Bagi yang berkacamata/lensa kontak (soft lens), maka pemeriksaan dilakukan tanpa kacamata/soft lens dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Visus 6/6 untuk tiap mata, tanpa koreksi (Stakes 1)

b. Visus awal sebelum koreksi lebih baik atau sama dengan 6/12 setiap mata dan dapat dikoreksi menjadi 6/6 dengan lensa < 1 Dioptri. Jika tidak ada lensa koreksi, dapat dilakukan dengan pemeriksaan Pin Hole dan harus mencapai Visus 6/6 (Stakes 2)

c. Visus awal sebelum koreksi lebih buruk dari 6/12 setiap mata (Stakes 4)

23. Kedudukan bola mata (Teknis pemeriksaan dengan uji Hiscbergh).

a. Bila kedudukan refleks cahaya di tengah pupil (Stakes 1)

b. Bila kedudukan refleks cahaya tidak ditengah pupil :

1. Di tepi pupil (Stakes 4)

2. Diantara tepi pupil dan limbus (Stakes 4)

24. Kelainan Gerakan bola mata :

1. Nistagmus, gerakan searching

(Stakes 4) 2) Hambatan gerak pada salah satu atau kedua bola mata (Stakes 4) 25 Strabismus/juling (dengan cover dan uncover tes terdapat gerakan) (Stakes 4) 26. Kelainan Organik. a. Bekas operasi ekstra okuler yang tidak lagi disertai kelainan dan visus masih dalam batas-batas persyaratan minimal (visus 6/6) (Stakes 2) b. Setelah tindakan lasik, minimal 1 bulan, dengan visus lebih baik dari atau sama dengan 6/9 dan dapat dikoreksi dengan lensa ≤ 1 Dioptri mencapai 6/6. Harus disertai surat keterangan dari dokter mata operator lasik, bahwa status refraksi calon sebelum tindakan lasik adalah myop ringan (≤ 3 Dioptri). (Stakes 2) c. Setelah tindakan lasik, di luar ketentuan poin 25.b (Stakes 4) d. Kelopak mata :

1. Ptosis (Stakes 4)

2. Blefaritis marginalis (Stakes 4)

3. Trikhiasis yang luas, distrikhiasis, entropion, ektopion (Stakes 4)

4. Destruksi sedemikian rupa, sehingga tidak merupakan proteksi bagi mata (Stakes 4)

5. Sikatrik atau adhesi antara kelopak mata dengan bola mata atau kelopak dengan kelopak (Stakes 4)

6. Inversi atau eversi dari kelopak mata atau lagoptalmus (Stakes 4)

7. Tumor : a) Hemangioma ukuran > 1 x 1 mm b) Nevus ukuran < 1 x 1 mm c) Nevus ukuran > 1 x 1 x 0,5 mm d) Veruca pada margo palpebra > 0,5x0,5x0,5 mm e) Xantelasma > 0,5x0,5x0,5 mm f) Epidermoid, dermoid cyst (Stakes 4) (Stakes 2) (Stakes 4) (Stakes 4) (Stakes 4) (Stakes 4)

8. Infeksi : a) Hordeolum internum/externum b) Chelation (Stakes 3) (Stakes 2)

e. Konjungtiva :

1. Kista konjungtiva ukuran 0,1x1,0x1,0 mm 2) Konjungtivitis akut 3) Konjungtivitis kronik 4) Nevus konjungtiva > 1,0x1,0x1,0 mm (Stakes 4) (Stakes 2) (Stakes 3) (Stakes 4)

f. Kornea :

1. Keratitis 2) Keratitis punctat supervisialis 3) Ulcus kornea 4) Abses kornea 5) Sikatrik kornea marginal, tidak mengganggu visus 6) Sikatrik kornea sentral (Stakes 4) (Stakes 4) (Stakes 4) (Stakes 4) (Stakes 2) (Stakes 4)

g. Uvea : Uveitis (Stakes 4)

h. Iris/Pupil :

1. Nodul iris, tidak pada tepi pupil 2) Nodul iris, pada tepi pupil 3) Sinekia posterior (Stakes 4) (Stakes 2) (Stakes 4)

i. Lensa :

1. Luksasi / Subluksasi 2) Katarak (apapun jenisnya) 3) Post op katarak dengan IOL (Stakes 4) (Stakes 4) (Stakes 4)

j. Pterigium :

1. Kecil dan tidak melewati limbus kornea (Stakes 2)

2. Melewati tepi limbus kornea < 1mm (Stakes 3)

3. Melewati tepi limbus kornea < 1 mm aktif (Stakes 4)

4. Melewati tepi limbus kornea > 1 mm (Stakes 4)

k. Funduskopi :

1. Sikatrik retina 2) Cup and Disc (CD) ratio > 0,5 mm, papil glaukomatous, dengan atau tanpa nasalisasi (Stakes 4) (Stakes 4)

2. CD ratio 0,5 mm, papil non glaukomatous 4) CD ratio < 0,4 mm 5) Degenerasi retina (Stakes 2) (Stakes 1) (Stakes 4)

l. Buta warna total/partial terhadap warna-warna merah/ hijau (Teknis pemeriksaan buta warna dgn Buku Ishihara 38 plate, maksimal 3 detik per plate) dengan penerangan yang cukup (Stakes 4)

m. Tekanan intra okuler (TIO) diukur dengan pneumo tonometri. TIO > 21 mmHg, pada satu atau kedua mata. (Stakes 4) VII. SYARAF

27. Kepala, Muka dan Leher.

a. Kelainan yang bersifat sementara sebagai akibat trauma, yang disertai kelainan otak (Kontusio serebri, Kommosio serebri berat) (Stakes 4)

b. Kontraksi spastis otot-otot leher (Torticolis) (Stakes 4)

c. Kelainan pada tulang vertebrata leher misalnya spondilitis TBC Bechterew (Stakes 4)

d. Hernia otak / Hernia batang otak (Stakes 4)

e. Fonetik :

1. Cadel sedang 2) Pelo (Parese lidah) 3) Serak berat yang menetap > 2 minggu (disfoni) 4) Sengau berat yang menetap (Stakes 3) (Stakes 4) (Stakes 4) (Stakes 4)

28. Sistem syaraf.

a. Trauma kapitis

1. Bekas fraktur tengkorak yang tertutup bila tidak menyebabkan gejala- gejala sisa gangguan neurologis dan tidak ada perubahan bentuk kepala yang jelas (Stakes 2)

2. Pernah menderita Gegar otak/komosio serebri, tetapi tidak ada lagi keluhan neurologis (Stakes 2)

3. Pernah menderita Memar otak/gangguan kontusio serebri (Stakes 4)

4. Pernah menderita gangguan Pendarahan epidural dan subdural (Stakes 4)

b. Pernah menderita gangguan meningitis (Stakes 4)

c. Pernah menderita gangguan ensefalitis/ensefalopati (Stakes 4)

d. Semua jenis tumor serebri (Stakes 4)

e. Gangguan syaraf-syaraf otak (nervi cranialis)

1. Nervus opticus (neuritis optica dan neuritis retrobulbaris).

a) Disebabkan oleh penjalaran infeksi dari sarang-sarang didekatnya atau toksis yang prognosisnya baik (Stakes 4)

b) Disebabkan oleh meningitis, encephalo-myelitis, arteriosklerosis dimana prognosisnya kurang baik/buruk (Stakes 4)

2. Syaraf-syaraf okuler (N III, IV,VI)

a) Disebabkan oleh penjalaran infeksi dari sarang-sarang didekatnya atau toksis yang prognosisnya baik (Stakes 4)

b) Disebabkan oleh Reuma, Diabetes mellitus, Meningitis basalis dan sebagainya dimana prognosisnya kurang baik/buruk (Stakes 4)

3. Neuralgia trigeminus (N.V) tic doulurex (Stakes 4)

4. Bells palsy (N.VII) (Stakes 4)

5. Gangguan Nervus vestibulo cochlearis, yang menimbulkan gangguan vestibuler (Stakes 4)

6. Gangguan Nervus glossopharyngeus (N. IX) dengan gangguan fonasi suara menjadi serak dan neuralgia glossopharyngeus (Stakes 4)

7. Gangguan Nervus vagus (N.X) dimana yang terganggu adalah NervuS (Stakes 4)

recurrens yang menimbulkan gejala-gejala gangguan fonasi, suara jadi serak, pita suara pada sisi yang lumpuh tidak bergerak pada fonasi dan inspirasi

8. Gangguan N.X, XI & XII (Stakes 4)

f. Penyakit ganglia basal

1. Sindroma Parkinson (Stakes 4)

2. Chorea (Stakes 4)

3. Athetosa (Stakes 4)

4. Dystonia (Stakes 4)

g. Gangguan peredaran darah otak

1. Perdarahan otak, biasanya disertai hipertensi (Stakes 4)

2. Arteriosklerosis, infark otak dan sejenisnya (Stakes 4)

h. Epilepsi, semua jenis (Stakes 4)

i. Sifilis susunan syaraf (Stakes 4)

j. Trauma medula spinalis.

1. Komosio medula spinalis, bila gangguan bersifat sementara, tidak disertai fraktur atau luksasi kolumna vertebralis, dan tidak ada gejala- gejala sisa (Stakes 2)

2. Komosio medula spinalis yang disertai gang-guan-gangguan yang lebih besar (Stakes 4)

3. Kontusio medula spinalis (Stakes 4)

k. Spondilitis tuberkulosa (Stakes 4)

l. Hernia nukleus pulposus (H.N.P) baik HNP servikalis/lumbalis (dengan gejala klinis positif) (Stakes 4)

m. Mielitis (radang medula spinalis) dan penyakit-penyakit degenerasi medulla spinalis :

1. Mielitis (myelitis transversalis) antara lain menimbulkan gejala-gejala paraplegi atau tetra plegi/parese, gangguan BAB/BAK (Stakes 4)

2. Penyakit degenerasi medula spinalis antara lain: sclerosis multiplex, syndroma myelia sclerosis miotrophix lateralis, ataksi freiderich dan degenerasi funikuler dari medula spinalis, dimana pada umumnya menimbulkan gejala kelumpuhan alat dan gangguan sensibilitas (Stakes 4)

n. Poliomielitis anterior akut (Stakes 4)

o. Neuritis (polineuropati)

1. Neuritis akut. Tergantung dari kemungkinan hasil pengobatan (Stakes 3)

2. Neuritis berangsur-angsur disebabkan oleh :

a) Toksis metabolis (neuritis alkohol), intoksikasi menahun (neuritis logam arsen, timah, merkuri) (Stakes 4)

b) Metabolisme vaskuler ( Diabetes mellitus ) (Stakes 4)

3. Radikulopati, misalnya: Sindroma Gullain Barre (Stakes 4)

p. Kelumpuhan perifer traumatis.

1. Kelumpuhan perifer karena trauma tajam, pada umumnya menyebabkan lesi yang irreversible, hingga prognosanya buruk, bila yang terkena syaraf yang penting dan menimbulkan kelumpuhan yang berat (Stakes 4)

2. Kelumpuhan karena trauma, biasanya menyebabkan gangguan- gangguan yang reversible maupun irreversible, tergantung kemungkinan penyembuhannya (> 6 bulan) (Stakes 4)

q. Nyeri kepala berulang.

1. Migrain pada umumnya (Stakes 4)

2. Nyeri kepala oksipital serangan berulang-ulang (Stakes 4)

3. Arteritis temporalis serangan berulang – ulang (Stakes 4)

r. Miopati

1. Polimiositis (termasuk dermatomiositis) akan tetapi yang tergolong Collagen disease (Stakes 4)

2. Dystrophia musculorum progresiva (Stakes 4)

3. Myasthenia gravis (Stakes 4)

4. Miotonia kongenital dari Thomson, myotonia distrofia dan myotonia acquisita (Stakes 4)

5. Paralysis periodik familiar (Stakes 4)

s. Defisiensi sindrom : Beri-beri, neuritis ensefalopati, pelagra, degeneration (Stakes 4)

t. Gangguan serebelum (Stakes 4) VIII. KULIT DAN KELAMIN

29. Penyakit kulit dan kelamin.

a. Infeksi kulit.

1. Pioderma

a) Impetigo folikulitis, furunkel, karbunkel dan pionika (Stakes 2)

b) Erisipelas, selulitis, flegmon, abses, infeksi multipel kelenjar keringat (hydradenitis supurativa) (Stakes 3)

2. Tuberkulosis kutis

a) Skrofuloderma (Stakes 4)

b) TBC kutis lainnya (Stakes 4)

3. Morbus Hansen/kusta (Stakes 4)

a) Tipe tuberkuloid

b) Tipe borderline

c) Tipe lepromatosa

d) Kecacatan pada kusta (claw hand, claw toes, wrist drop, foot drop)

4. Dermatomikosis

a) Dermatomikosis profunda (Stakes 4)

b) Dermatomikosis superfisial :

(1) Dermatofitosis (tinea korporis, tinea kruris, tinea pedis, tinea imbrikata)

(a) Lokalisata (< 2 lokasi, < 2 lesi, ukuran lentikular - numular) (Stakes 2)

(b) Luas (> 2 lokasi, > 2 lesi, ukuran > numular) (Stakes 4)

(2) Pitiriasis versikolor

(a) Lokalisata (< 2 lokasi, < 6 lesi, ukuran miliar-lentikular) (Stakes 2)

(b) Luas (> 2 lokasi, > 6 lesi, ukuran miliar-plakat) (Stakes 4)

(3) Kandidiosis kutis (Stakes 2)

5. Penyakit virus

a) Herpes zoster (Stakes 4)

b) Herpes labialis (Stakes 4)

c) Veruka vulgaris

1. Soliter (jumlah ≤ 3 buah) (Stakes 2)

2. Multipel (jumlah > 3 buah) (Stakes 3)

d) Veruka plantaris (Stakes 4)

e) Varisela (Stakes 4)

6. Penyakit parasit hewani

a) Skabies (Stakes 4)

b) Pedikulosis korporis/pubis (Stakes 4)

c) Cutaneous larva migrans (Stakes 4)

7. Frambusia (patek, puru) (Stakes 4)

b. Dermatitis.

1. Dermatitis akut lokalisata (Stakes 2)

2. Dermatitis akut generalisata (Stakes 4)

3. Dermatitis kronis dan residif (Stakes 4)

c. Urtikaria.

1. Urtikaria lokalisata (Stakes 3)

2. Urtikaria generalisata (Stakes 4)

d. Dermatosis eritroskuamosa. Penyakit kulit yang lesi utamanya berupa eritem dan skuama.

1. Psoriasis (vulgaris, pustulosa, dan seboriasis) (Stakes 4)

2. Pitiriasis rosea

a) Lokalisata (Stakes 2)

b) Luas (Stakes 4)

3. Eritroderma (Kelainan kulit yang ditandai dengan adanya eritema di seluruh permukaan tubuh, biasanya disertai skuama). (Stakes 4)

4. Dermatitis seboroik

a) Lokalisata (Stakes 2)

b) Luas (Stakes 4)

5. Pitiriasis sika (ketombe) (Stakes 2)

e. Dermatosis vesikobulosa kronik. Penyakit kulit yang ditandai terutama oleh adanya vesikel dan bula

1. Pemfigus (Stakes 4)

2. Pemfigoid bulosa (Stakes 4)

3. Dermatitis herpetiformis (Stakes 4)

f. Kelainan kulit akibat trauma mekanik.

1. Kalus (Stakes 2)

2. Klavus (Stakes 4)

3. Black heel (Stakes 2)

4. Bula traumatika (Stakes 2)

g. Tukak (ulkus) pada tungkai (Stakes 3)

h. Kelainan kulit yang berdimensi kosmetik dan estetik

1. Akne vulgaris

a) Komedo di wajah (Stakes 2)

b) Komedo, papul, pustul dan nodus (peradangan lebih dalam) di wajah

(1) Jumlah nodus < 5 (Stakes 2)

(2) Jumlah nodus > 5 – 10 (Stakes 3)

(3) Jumlah > 10 (Stakes 4)

c) Komedo, papul, pustul dan nodus (peradangan lebih dalam) di wajah, punggung dan dada (Stakes 4)

d) Akne konglobata (Stakes 4)

2. Akne rosasea (Stakes 3)

3. Kelainan pigmentasi kulit

a) Melasma.

(1) Pola molar (Stakes 2)

(2) Pola mandibular (Stakes 2)

(3) Pola sentrofasial (Stakes 4)

b) Efelid/Freckles Makula hiperpigmentasi berwarna coklat terang pada kulit yang terkena pajanan sinar matahari

(1) Jumlah lesi sedikit (Stakes 2)

(2) Jumlah lesi sedang (Stakes 3)

(3) Jumlah lesi banyak (Stakes 4)

c) Lentiginosis Makula coklat dan coklat kehitaman berbentuk bulat dan polisiklik yang jumlahnya banyak dengan distribusi tertentu.

(1) Lentiginosis generalisata (Stakes 3)

(2) Lentiginosis sentrofasial (Stakes 3)

(3) Sindrom Peutz-Jegher (Stakes 3)

d) Vitiligo Makula putih (apigmentasi) yg mempunyai kecenderungan meluas, dan merupakan hipomelanosis idiopatik didapat serta sering bersifat familial. (Stakes 4)

e) Albinisme okulokutanea Hipopigmentasi pada kulit, rambut dan mata bersifat herediter (autosomal resesif) (Stakes 4)

4. Kelainan rambut

a) Alopesia (Stakes 4)

b) Kelainan kelebatan rambut

(1) Hipertrikosis (Penambahan rambut pada tempat yang biasanya ditumbuhi rambut) (Stakes 3)

(2) Hirsutisme pada wanita (Pertumbuhan rambut yang berlebihan pada tempat yg merupakan tanda seks sekunder) (Stakes 4)

5. Kelainan kuku

a) Paronikia (Stakes 4)

b) Onikomikosis (Stakes 4)

c) Kuku pada penyakit Darier (Stakes 4)

d) Hipocratic (clubbed) finger (Stakes 4)

e) Anochia (kuku tidak tumbuh) (Stakes 4)

f) Onikoatrofi (kuku alami atrofi) (Stakes 4)

6. Kelainan kulit berdimensi kosmetik dan estetik lainnya :

a) Tanda lahir / Birth mark ( makula hiperpigmentasi/hipopigmentasi)

(1) Di wajah > Kecil (diameter< 3 cm) > Sedang (diameter 3 - 5 cm) > Besar (diameter > 5 cm) (Stakes 2) (Stakes 3) (Stakes 4)

(2) Di bagian tidak tertutup pakaian < 5 cm > 5 – 10 cm > 10 cm (Stakes 2) (Stakes 3) (Stakes 4)

(3) Di bagian tertutup pakaian < 10 cm > 10 cm (Stakes 2) (Stakes 3)

b) Jaringan parut (atrofi, eutrofi, hipertrofi, dan keloid) :

(1) Sedikit: Atrofi/Eutrofi milier 1-10 buah atau lentikuler 1-5 buah, Hipertrofi/ keloid lentikuler 1-3 buah.

(2) Sedang: Atrofi/Eutrofi milier 11-20 buah atau lentikuler 5 - 10 buah, Hipertrofi/ Keloid lentikuler 4-6 buah.

(3) Banyak: Atrofi/Eutrofi milier > 20 buah atau lentikuler > 10 buah, Hipertrofi/keloid lentikuler 6 buah.

Di wajah : Terdapat bekas jerawat

• Jumlahnya sedikit - Jumlahnya sedang - Jumlahnya banyak (Stakes 2) (Stakes 3) (Stakes 4)

Di wajah : Terdapat bekas varisela

• Jumlahnya sedikit - Jumlahnya sedang - Jumlahnya banyak (Stakes 2) (Stakes 3) (Stakes 4)

Di wajah : Terdapat bekas luka

• Diameter / sumbu panjang < 2 cm - Diameter / sumbu panjang 2 - 3 cm - Diameter / sumbu panjang > 3 cm (Stakes 2) (Stakes 3) (Stakes 4)

Di Badan : Terdapat bekas jerawat

• Jumlahnya sedikit - Jumlahnya sedang - Jumlahnya banyak (Stakes 2) (Stakes 3) (Stakes 4)

Di Badan : Terdapat bekas Varisela

• Jumlahnya sedikit - Jumlahnya sedang - Jumlahnya banyak (Stakes 2) (Stakes 3) (Stakes 4)

Di Badan : Terdapat bekas luka yang tidak tertutup pakaian.

• Diameter / sumbu panjang < 3 cm - Diameter / sumbu panjang 4-5 cm - Diameter / sumbu panjang > 5 cm (Stakes 2) (Stakes 3) (Stakes 4)

Di Badan : Terdapat bekas luka yang tertutup pakaian

• Diameter / sumbu panjang < 5 cm - Diameter / sumbu panjang 5-7 cm - Diameter / sumbu panjang > 7 cm (Stakes 2) (Stakes 3) (Stakes 4)

c) Tatto - Tertutup pakaian - Tidak tertutup pakaian (Stakes 3) (Stakes 4)

d) Tindik/bekas tindik yang tertutup (Stakes 3)

e) Pitiriasis alba (Stakes 2)

i. Kelainan jaringan konektif karena proses degenerasi

1. Lupus eritematosus

a) LED (Lupus Eritematosus Discoid) (Stakes 4)

b) LES (Lupus Eritematosus Sistemik) (Stakes 4)

2. Skleroderma

a) Sirkumskripta (Stakes 4)

b) Difusa progresiva (Stakes 4)

j. Kelainan kulit berupa erupsi papular kronis dan rekuren prurigo (Stakes 4)

k. Kelainan kulit akibat retensi keringat ditandai dengan adanya vesikel milier miliaria (Stakes 2)

l. Tumor jinak kulit.

1. Kista epidermoid (Stakes 3)

2. Kista dermoid (Stakes 3)

3. Dermatofibroma (Stakes 3)

4. Hemangioma

a) Di wajah (Stakes 4)

b) Bagian tubuh lainnya (Stakes 3)

5. Granuloma piogenikum (Stakes 3)

6. Lipoma (Stakes 3)

7. Xantelasma/xantoma (Stakes 3)

8. Trikoepitelioma multiple (Stakes 4)

9. Neurofibromatosis(Von Reckling Hausens) (Stakes 4)

10. Milia (Stakes 2)

11. Syringoma (Stakes 2)

12. Nevus pigmentosus (jumlahnya >3 buah) (Stakes 2)

13. Giant pigmented nevus (Stakes 4)

14. Giant Hairy nevus (Stakes 4)

m. Tumor ganas kulit

1. Karsinoma sel basal (Basalioma) (Stakes 4)

2. Karsinoma sel skuamosa (Stakes 4)

3. Melanoma maligna (Stakes 4)

n. Penyakit menular seksual

1. Gonorrhoe (Stakes 4)

2. Uretritis non spesifik (Stakes 4)

3. Sifilis a) Dini b) Laten c) Lanjut (Stakes 4) (Stakes 4) (Stakes 4)

4. Ulcus molle (Stakes 4)

5. Limfogranuloma venereum (Stakes 4)

6. Granuloma inguinale (Stakes 4)

7. Herpes genitalis (Stakes 4)

8. Moluskum kontagiosum (Stakes 2)

9. Kondiloma akuminata (Stakes 4) IX. OBSGYN

30. Kelainan khusus pada wanita

a. Hermaphrodit (Stakes 4)

b. Ginatresia himenalis (Stakes 4)

c. Ginatresia himenalis yang sudah dioperasi & bekas luka sudah sembuh (Stakes 2)

d. Laserasi / parut pada genitalia eksterna (misalnya bekas ruptura perineum) (Stakes 4)

e. Radang-radang (urethritis, vulvitis, vaginitis, endome-tritis, salfingitis, kolpitis, pelvik-peritonitis, dll) dengan tanda Fluor albus pathologis. (Stakes 4)

f. Descensus uteri (Stakes 4)

g. Tumor jinak/ganas vagina dan genitalia externa (Stakes 4)

h. Pembesaran umum dari uterus, tanpa memandang sebab (Stakes 4)

i. Mioma uteri (Stakes 4)

j. Kista ovarii (Stakes 4)

k. Gangguan menstruasi :

1. Amenore

a) Primer (Stakes 3)

b) Sekunder (Stakes 3)

2. Polimenore (Stakes 3)

3. Meno-metroragi (Stakes 3)

4. Hipermenore untuk calon (Stakes 4)

l. m. Hymen non intak Kehamilan (Stakes 3) (Stakes 4) X. RADIOLOGI

31. Foto Toraks

a. Kolumna vertebralis :

1. Skoliosis :

sudut cobb < 20 derajat (Stakes 2)

sudut cobb > 20 derajat (Stakes 4)

2. Kifosis : a) sudut kifosis 15º - 20º b) sudut kifosis 20º - 29º c) sudut kifosis ≥ 30º derajat (foto lateral) d) Kifosis dgn destruksi vertebra (tanpa melihat sudut)

Lordosis : a) sudut ferguson < 35º b) sudut ferguson 35º- 40º c) sudut ferguson > 40º (Stakes 2) (Stakes 3) (Stakes 4) (Stakes 4) (Stakes 2) (Stakes 3) (Stakes 4)

b. Iga / servikal rib :

1. Penyempitan atau pelebaran sela iga disertai asimetri thorax dengan catatan pemeriksaan spirometri normal dan VO2 max lebih dari 42 cc/kg/menit (Stakes 2)

2. Hipotrofi/atrofi iga atau servikal rib dimana posisi anatomi/fungsional tidak terganggu (Stakes 2)

3. Setiap kelainan patologis skeleton lainnya (iga, klavikula, sternum, skapula) (Stakes 4)

4. Setiap kelainan skeleton lainnya (iga, klavikula, sternum, skapula), bila merupakan variasi bentuk atau jumlah dengan catatan tidak ada asimetri dinding toraks (Stakes 2)

c. Pleura dan diafragma :

1. Setiap kelainan aktif pada pleura (efusi /schwarte) dan diafragma (eventrasio, letak tinggi > 1,5 corpus vertebra) (Stakes 4)

2. Bila merupakan variasi bentuk (scalloping) (Stakes 2)

3. Setiap kelainan lama / tenang dengan catatan spirometri normal (Stakes 2)

d. Mediastinum :

1. Tumor (Stakes 4)

2. kelainan trachea / hilus tanpa pembesaran kelenjar getah bening/tumor (Stakes 3)

e. Jantung dan pembuluh darah :

1. CTR lebih dari 50% pada kelainan kongenital / didapat (Stakes 4)

2. Increased/decreased pulmonary vascularisasion(odema paru) (Stakes 4)

3. Increased vascularisasion pada lap atas paru (kongestif paru) (Stakes 4)

4. Dekstrokardia (Stakes 4)

5. Effusi perikardial (Stakes 4)

f. Paru / Saluran pernapasan

1. Setiap kelainan paru (Stakes 4)

2. Penyakit Obstruktif kronis saluran napas a) Bronkitis kronis b) Empisema c) Bronkiektasis d) Kistik fibrosis (Stakes 4) XI. JIWA

32. Gangguan Mental Organik a. Demensia b. Sindroma amnesia organik c. Delirium d. Gangguan kepribadian dan perilaku akibat disfungsi atau kerusakan otak organik. (Stakes 4)

33. Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (Stakes 4)

34. Gangguan Psikotik

a. Skizofrenia (Stakes 4)

b. Gangguan Waham menetap (Stakes 4)

c. Gangguan Psikotik Akut dan sementara (Stakes 4)

35. Gangguan Suasana perasaan : a. Gangguan Manik b. Gangguan Afektif Bipolar c. Gangguan Depresif (Stakes 4)

36 Gangguan Neurotik (Stakes 4)

b. Gangguan Neurotik sedang – berat (Stakes 4)

37. Gangguan Kepribadian : a. Gangguan Kepribadian Khas b. Gangguan Kebiasaan dan Impuls c. Gangguan Identitas Jenis Kelamin d. Gangguan psikologis dan perilaku yang berhubungan dengan perkembangan dan orientasi seksual (Stakes 4)

38. Stattering / Stammering (gagap) (Stakes 4)

39. Kapasitas Ketahanan Mental kurang berdasarkan MMPI dengan Interpretasi

(Stakes 4)

XII. LABORATORIUM

40. Intensif III plus (untuk Brigadir) dan Intensif II Plus ( untuk Akpol dan PPSS)

a. Pemeriksaan Urine dan Darah, meliputi :

1. Urine :

a) Kejernihan : Jernih (Stakes 1)

Agak Keruh (Stakes 2)

Keruh Sekali (Stakes 3)

(Bila keruh sekali perlu dipanaskan, bila menghilang => nilai lagi, bila menetap atau tambah keruh => protein)

b) BJ 1.003 -1.030 (Stakes 1)

< 1.003 (Stakes 2)

c) pH 4,5 – 8 (Stakes 1)

< 4,5 atau > 8 (Stakes 2)

d) Nitrit Negatif (Stakes 1)

Positif (Stakes 2)

(Bila Nitrit positif lihat sediment leukosit)

e) Protein Negatif (Stakes 1)

1 positif (+) (Stakes 2)

2 positif (≥ ++) (Stakes 4)

f) Glukosa urine Negatif (Stakes 1)

1 positif (+) (Stakes 2)

2 positif (≥ ++) (Stakes 3)

(Bila Glukosa urine positif perlu dinilai/konfirmasi dari gula darah puasa, penilaian mengikuti gula darah puasa)

g) Keton Negatif (Stakes 1)

1 positif (+) (Stakes 2)

2 positif (≥ ++) (Stakes 3)

(catatan : hasil positif, tidak bermakna bila glukosa urine negatif)

h) Urobilinogen Negatif - < 0.5 (Stakes 1)

0.5 – 3.0 (Stakes 2)

3.0 (Stakes 3)

i) Bilirubin Negatif (Stakes 1)

1 positif (+) (Stakes 2)

2 positif (>++) (Stakes 3)

(Bila bilirubin >2 positif perlu dinilai bilirubin darah, penilaian berdasarkan bilirubin darah, juga lihat hasil SGPT dan atau SGOT)

j) Darah (blood) : negatif (Stakes 1)

1 positif (+) (Stakes 2)

1 positif (>+) (Stakes 3)

(Bila darah > 1 positif perlu dilihat sedimen eritrosit, penilaian berdasarkan sedimen eritrosit)

k) Sedimen :

(1) Eritrosit ( /lpb): Pria : 0/lpb (Stakes 1)

1 – 2 (Stakes 2)

2 (Stakes 4)

Wanita (Sedang tidak menstruasi)

0 – 1/lpb (Stakes 1)

2 – 3 (Stakes 2)

3 (Stakes 4)

(2) Leukosit ( /lpb) : Pria : 0–2/lpb (Stakes 1)

3 – 5 (Stakes 2)

5 (Stakes 4)

Wanita : 0–5/lpb (Stakes 1)

6–10 (Stakes 2)

10 (Stakes 4)

(3) Epitel : Sedikit/beberapa (Stakes 1)

Banyak/penuh (Stakes 3)

(4) Silinder ( /lpk): Negatif (Stakes 1)

Positif : Hyalin ≤ 5/lpb Hyalin > 5/lpb Selain Hyalin (berbutir/leukosit/eritrosit,lilin) (Stakes 2) (Stakes 3) (Stakes 4)

(5) As.urat/fosfat/ Negatif (Stakes 1)

Ca.Oxalat : Beberapa (Stakes 2)

Banyak (Stakes 3)

2. Hematologi

a) Hb (g/dL)

(1) Pria : 14 – 18 (Stakes 1)

13 - <14 atau >18-19 (Stakes 2)

12 - <13 atau >19–20 (Stakes 3)

<12 atau > 20 (Stakes 4)

(2) Wanita : 12–16 (Stakes 1)

11- <12 atau >16 – 17 (Stakes 2)

10 - <11 atau >17–18 (Stakes 3)

<10 atau >18 (Stakes 4)

b) Leukosit (/uL) :

5.000 – 10.000 (Stakes 1)

4.000 – 5.000 (Stakes 2)

3.000 - < 4.000 atau > 10.000 -12.000 (Stakes 3) (Stakes 3)

< 3.000 atau > 12.000 (Stakes 4)

c) Trombosit 150.000 – 450.000 100.000 – 150.000 atau > 450.000 - < 600.000 <100.000 atau > 600.000 (Stakes 1) (Stakes 2) (Stakes 4)

d) LED (mm/jam I)

(1) Pria ≤ 15 / jam I (Stakes 1)

16 – 30 (Stakes 2)

30 – 100 (dengan catatan nilai Hb/leukosit normal) > 100 (Stakes 3) (Stakes 4)

(2) Wanita : ≤ 20 / jam I (Stakes 1)

21 – 40 (Stakes 2)

40 – 100 (dengan catatan nilai Hb/leukosit normal) > 100 (Stakes 3) (Stakes 4)

e) Hitung jenis leukosit :

(Stakes 1) (Stakes 2) (Stakes 3)

• Basofil : < 1 2 – 3 > 3

• Eosinofil : 1 – 3 4 – 6 7 – 20

• Neutrofil batang: 2 – 6 7 – 10 11 – 30

• Neutrofil segmen < 60 61 – 70 71 – 79

• Limfosit < 40 41 – 60 61 – 80

• Monosit 3 – 8 9 – 20 21 – 30

• Metamielosit/lebih muda (Stakes 4)

f) Kimia darah

(1) SGPT (u/L) perhatikan suhu peme- riksaan, nilai di bawah ini adalah pada suhu 37o C

Pria : 0 – 50 Wanita : 0 – 34 (Stakes 1)

51 – 80 35 – 70 (Stakes 2)

80 > 70 (Stakes 4)

(Catatan: faktor koreksi hasil SGPT bila pemeriksaan pada suhu 25oC ke 37o C : 1,85)

(2) SGOT (u/L) perhatikan suhu peme- riksaan, nilai di bawah ini pada suhu 37o C

Pria : 0 – 33 Wanita : 0 - 27 (Stakes 1)

34 – 70 28 – 70 (Stakes 2)

70 > 70 (Stakes 4)

(Catatan : faktor koreksi hasil SGOT bila pemeriksaan pada suhu 25o C ke 37o C : 2,13)

(3) Bilirubin total (mg/dL) :

0 – 1 mg/dL

(Stakes 1)

1 – 1,5

(Stakes 2)

1,5

(Stakes 4)

(4) Gula darah puasa ( mg/dl ) :

80 – 100 mg/dL

(Stakes 1)

100 – 125

(Stakes 2)

≥ 126

(Stakes 4)

< 80 diulang, bila hasil ulang tetap < 80 (Stakes 4)

(5) Gula darah 2 jam PP (mg/dl) :

80 - 144

(Stakes 1)

145

(Stakes 4)

(6) Kreatinin (mg/dL)

Pria : 0,7 – 1,2 (Stakes 1)

1,2 – 2,0 (Stakes 3)

2,0 (Stakes 4)

Wanita : 0,5 – 0,9 mg/dL (Stakes 1)

0,9 – 2,0 (Stakes 3)

2,0 (Stakes 4)

(7) Ureum ( mg/dL ) : < 40 (Stakes 1)

40-50 (Stakes 2)

50 (Stakes 4)

(8) Kolesterol total (mg/dL) < 200 mg/dL (Stakes 1)

200 – 220 (Stakes 2)

220 (Stakes 4)

(9) Kolesterol – HDL (mg/dL)

≥ 40 mg/dL (Stakes 1)

35 – < 40 (Stakes 2)

< 35 (Stakes 3)

(10) Kolesterol – LDL (mg/dL)

< 100 mg/dL (Stakes 1)

100 – 129 (Stakes 2)

130 – 159 (Stakes 3)

160 (Stakes 4)

(11) Trigliserida (mg/dL)

<150 mg/dL (Stakes 1)

150 – 180 (Stakes 2)

180 - 200 (Stakes 3)

200 (Stakes 4)

(12) Asam urat (mg/dL) :

Pria: < 7,0 mg/dL (Stakes 1)

7,0 – 8,0 (Stakes 2)

8,0 (Stakes 4)

Wanita : < 5,7 mg/dL (Stakes 1)

5,7 – 7,0 (Stakes 2)

7,0 (Stakes 4)

1. Narkoba (morfin, amfetamin, metamfetamin, THC, benzodiazepin, cocain).

a) Negatif/non reaktif

(Stakes 1)

b) Positif/reaktif

(Stakes 4)

2. Imuno Serologi :

a) HBs Ag (kualitatif/penyaring)

Negatif/non reaktif

(Stakes 1)

Positif/reaktif

(Stakes 4)

b) Anti HIV (kualitatif/penyaring)

Negatif/non reaktif

(Stakes 1)

Positif/reaktif

(Stakes 4)

c) VDRL/TPHA (kualitatif/penyaring)

Negatif/non reaktif

(Stakes 1)

Positif/reaktif

(Stakes 4)

3. Uji kehamilan (Calon Polwan) Negatif (Stakes 1)

Positif (Stakes 4) GIGI

41. Gigi, mulut dan rahang.

a. Jaringan mulut (Penyakit-penyakit jaringan mulut)

1. Kebersihan mulut : Baik (Stakes 1)

Sedang (Stakes 2)

Buruk (Stakes 3)

2. Ginggivitis/Stomatitis : Ringan (Stakes 2)

Sedang (Stakes 3)

Berat (Stakes 4)

3. Karang gigi/Stain : Sedikit (2 regio) (Stakes 1)

Sedang (3 regio) (Stakes 2)

Banyak (4 regio) (Stakes 3)

4. Abses

(Stakes 4)

5. Kista

(Stakes 4)

6. Tumor

(Stakes 4)

7. Kelainan/radang kelenjar ludah (Stakes 4)

b. Jumlah kehilangan gigi

1. Gigi depan :

a) Kehilangan 1 gigi depan dgn diastema kecil < 2 mm (Stakes 2)

b) Kehilangan 1 gigi depan dgn diastema ≥ 2 mm (Stakes 4)

2. Gigi belakang :

a) 1 – 4 buah gigi tidak berurutan (Stakes 2)

b) 5 – 8 buah gigi tidak berurutan (Stakes 3)

c) 1 – 2 buah gigi berurutan (Stakes 2)

d) 3 buah gigi berurutan (Stakes 3)

e) > 3 buah gigi berurutan (Stakes 4)

c. Jumlah caries

1. 2. Karies media 1 gigi depan Karies media > 1 gigi depan (Stakes 3) (Stakes 4)
2. 4. Karies media ≤ 2 gigi belakang Karies media > 2 gigi belakang (Stakes 2) (Stakes 4)

3. Karies profunda gigi depan (Stakes 4)

4. Karies profunda 1 gigi belakang (Stakes 3)

5. Karies profunda >1 gigi belakang (Stakes 4)

6. Gangren radix/pulpa gigi depan (Stakes 4)

7. Gangren radix/pulpa 1 gigi belakang (Stakes 3)

8. Gangren radix/pulpa >1 gigi belakang (Stakes 4)

d. Fraktur gigi depan

1. ≤ 1/3 gigi (Stakes 2)

2. 1/3 gigi (Stakes 4)

e. Diastema gigi depan

1. ≤ 2 mm (Stakes 2)

2. 2 mm (Stakes 4)

3. Multipel Diastema < 1 mm (Stakes 3)

4. Multipel Diastema > 1 mm (Stakes 4)

f. Gigi M3 Impaksi/miring (Stakes 4)

g. Gigi kelebihan (Mesiodent paramolar)

1. ≤ 4 gigi (Stakes 2)

2. 4 gigi (Stakes 4)

h. Jumlah gigi hypoplasia/hyperplasia

1. Gigi depan ≤ 4 gigi (Stakes 2)

2. Gigi depan > 4 gigi (Stakes 4)

i. Diskolorisasi (termasuk tetra stain)

1. Ringan – sedang (Stakes 2)

2. Berat (Stakes 4)

j. Gigi yang mengganggu estetik : (termasuk Crowding, gigitan open bite, cross bite, protusi, progeny dan edge to edge)

1. Ringan (Stakes 2)

2. Sedang (Stakes 3)

3. Berat (Stakes 4)

k. Gigi abrasi

1. Ringan – sedang (Stakes 2)

2. Berat (Stakes 4)

l. Gigi Tiruan Lepasan Sebagian (GTLS)

1. Gigi depan (Stakes 4)

2. Gigi belakang tidak berurutan : a) 1 – 4 (Stakes 2)

b) 5 – 8 c) > 8 (Stakes 3) (Stakes 4)

3. Gigi belakang berurutan :

a) 2 (Stakes 2)

b) 3 (Stakes 3)

c) > 4 (Stakes 4)

m. Jaket/pin crown/full crown

1. Jaket/pin crown/full crown gigi depan (selain bahan metal):

a) ≤ 2 (Stakes 2)

b) > 2 (Stakes 4)

2. Jaket/pin crown/full crown gigi belakang :

a) 1 – 4 (Stakes 2)

b) 5 – 8 (Stakes 3)

c) > 8 (Stakes 4)

n. Bridge work

1. Gigi depan :

a) ≤ 3 (Stakes 2)

b) > 3 (Stakes 4)

2. Gigi belakang :

a) ≤ 6 (Stakes 2)

b) > 6 (Stakes 4)

o. Pemakaian alat orthodonsi cekat (Stakes 4)

p. Kelainan sendi temporo mandibula (TMJ) (Stakes 4) KOMPOSISI TUBUH

42. Ukuran Berat dan Tinggi Badan Pengukuran berat dan tinggi badan baik laki-laki maupun wanita dengan menggunakan tabel Pedoman penilaian tinggi dan berat badan berdasarkan Indeks Massa Tubuh (lihat Sublampiran II).

a. Cara pengukuran :

1. Cocokkan tinggi badan dan berat badan dengan table (lihat Sublampiran II)

2. Tentukan bahwa Calon Anggota Polri masuk dalam kategori Stakes 1, Stakes 2, Stakes 3 atau Stakes 4.

3. Bila masuk kategori Stakes 1 berarti mempunyai berat badan ideal.

4. Bila masuk kategori Stakes 2 berarti mempunyai berat badan masih dalam kategori normal.

5. Bila masuk kategori Stakes 3 atau Stakes 4 berati mempunyai berat badan dalam kategori tidak normal (under weight/over weight), dilakukan konfirmasi dengan penilaian Persen lemak tubuh untuk yang over weight (lihat tabel-1 untuk pria dan tabel 2 untuk wanita), Penilaian akhir berdasarkan Persen Lemak Tubuh (PLT).

b. Pemeriksaan Persen Lemak Tubuh/PLT (%). Pemeriksaan persen lemak tubuh dibedakan antara pria dan wanita, untuk pria estimasi persen lemak tubuh diambil dari penjumlahan tebal lemak di dada, perut dan paha (lihat tabel-1) dengan menggunakan alat skinfold caliper atau bioelectrical impedance. Untuk wanita estimasi persen lemak tubuh diambil dari penjumlahan tebal lemak trisep, suprailiaka dan paha ( lihat tabel-2). Kemudian hasil estimasi persen lemak tubuh dikonfirmasi ke dalam penilaian persen lemak tubuh ( tabel-3)

a. Tabel-1: Estimasi persen lemak tubuh untuk pria. (penjumlahan tebal lemak dari dada, perut & paha)

Usia (Tahun) Penjumlahan tebal lemak (mm) Di bawah 22 23 - 27 28 - 32 8 – 10 11 – 13 14 – 16 17 – 19 20 – 22 1,3 2,2 3,2 4,2 5,1 1,8 2,8 3,8 4,7 5,7 2,3 3,3 4,3 5,3 6,2 23 – 25 26 – 28 29 – 31 32 – 34 35 – 37 6,1 7,0 8,0 8,9 9,8 6,6 7,6 8,5 9,4 10,4 7,2 8,1 9,1 10,0 10,9

38 – 40 41 – 43 44 – 46 47 – 49 50 – 52 10,7 11,6 12,5 13,4 14,3 11,3 12,2 13,1 13,9 14,8 11,8 12,7 13,6 14,5 15,4 53 – 55 56 – 58 59 – 61 62 – 64 65 – 67 15,1 16,0 16,9 17,6 18,5 15,7 16,5 17,4 18,2 19,0 16,2 17,1 17,9 18,8 19,6 68 – 70 71 – 73 74 – 76 77 – 79 80 – 82 19,3 20,1 20,9 21,7 22,4 19,9 20,7 21,5 22,2 23,0 20,4 21,2 22,0 22,8 23,6 83 – 85 86 – 88 89 – 91 92 – 94 95 – 97 23,2 24,0 24,7 25,4 26,1 23,8 24,5 25,3 26,0 26,7 24,4 25,1 25,9 26,6 27,3 98 – 100 101 – 103 104 – 106 107 – 109 110 – 112 26,9 27,5 28,2 28,9 29,6 27,4 28,1 28,8 29,5 30,2 28,0 28,7 29,4 30,1 30,8 113 – 115 116 – 118 119 – 121 122 – 124 125 – 127 30,2 30,9 31,5 32,1 32,7 30,8 31,5 32,1 32,7 33,3 31,4 32,1 32,7 33,3 33,9

b. Tabel-2: Estimasi persen lemak tubuh untuk wanita. (penjumlahan tebal lemak dari tricep, suprailiaca & paha)

Usia (Tahun) Penjumlahan tebal lemak (mm) Di bawah 22 23 – 27 28 – 32 23 – 25 26 – 28 29 – 31 32 – 34 35 – 37 9,7 11,0 12,3 13,6 14,8 9,9 11,2 12,5 13,8 15,0 10,2 11,5 12,8 14,0 15,3 38 – 40 41 – 43 44 – 46 47 – 49 50 – 52 16,0 17,2 18,3 19,5 20,6 16,3 17,4 18,6 19,7 20,8 16,5 17,7 18,8 20,0 21,1 53 – 55 56 – 58 59 – 61 62 – 64 65 – 67 21,7 22,7 23,7 24,7 25,7 21,9 23,0 24,0 25,0 25,9 22,1 23,2 24,2 25,2 26,2

68 – 70 71 – 73 74 – 76 77 – 79 80 – 82 26,6 27,5 28,4 29,3 30,1 26,9 27,8 28,7 29,5 30,4 27,1 28,0 28,9 29,8 30,6 83 – 85 86 – 88 89 – 91 92 – 94 95 – 97 30,9 31,7 32,5 33,2 33,9 31,2 32,0 32,7 33,4 34,1 31,4 32,2 33,0 33,7 34,4 98 – 100 101 – 103 104 – 106 107 – 109 110 – 112 34,6 35,3 35,8 36,4 37,0 34,8 35,4 36,1 36,7 37,2 35,1 35,7 36,3 36,9 37,5 113 – 115 116 – 118 119 – 121 122 – 124 125 – 127 128 – 130 37,5 38,0 38,5 39,0 39,4 39,8 37,8 38,3 38,7 39,2 39,6 40,0 38,0 38,5 39,0 39,4 39,9 40,3

c. Tabel-3 : Persen lemak tubuh ( % ).

Penilaian kelamin dan Usia Stakes 1 Stakes 2 Stakes 3 Stakes 4 : 9 tahun 9 tahun

12 – 18 14 – 19

18 – 22 > 19 – 23

22 – 25 23 – 26

25 > 26

a : 9 tahun 9 tahun

17 – 23 19 – 24

23 – 27 > 24 – 28

27 – 30 28 – 31

30 > 31

Rujukan : A.S. Jackson and M.L. Pollock, 1985, “Practical assessment of body Composition, “ The Physician and Sportsmedicine 13(5):85.

Ditetapkan di Jakarta

pada tanggal 15 April 2009

KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA,

Drs. H. BAMBANG HENDARSO DANURI, M.M. JENDERAL POLISI

PEDOMAN PENILAIAN TINGGI DAN BERAT BADAN PENERIMAAN CALON ANGGOTA POLRI

BERAT BADAN UW BB Min BB Max OW TINGGI BADAN Stakes 4 Stakes 3 Stakes 2 Stakes 1 Stakes 2 Stakes 3 Stakes 4

154 Cm 40 44 46 53 58 61 kg

155 Cm 40,5 44,5 46,5 53,5 58,5 62 kg

156 Cm 41 45 47 54 59 63 kg

157 Cm 41,5 45,5 47,5 55 60 63,5 kg

158 Cm 42 46 48 56 61 64 kg

159 Cm 42,5 46,5 48,5 56,5 61,5 65 kg

160 Cm 43 47 49 57 62 66 kg

161 Cm 43,5 47,5 50 58 63 66,5 kg

BERAT BADAN UW BB Min BB Max OW TINGGI BADAN Stakes 4 Stakes 3 Stakes 2 Stakes 1 Stakes 2 Stakes 3 Stakes 4

162 Cm 44 48 51 59 64 67 kg

163 Cm 45 48,5 51,5 59,5 64,5 68 kg

164 Cm 46 49 52 60 65 69 kg

165 Cm 46,5 49,5 52,5 61 66 70 kg

166 Cm 47 50 53 62 67 71 kg

167 Cm 47,5 51 54 62,5 68 71,5 kg

168 Cm 48 52 55 63 69 72 kg

169 Cm 48,5 52,5 55,5 64 69,5 73 kg

170 Cm 49 53 56 65 70 74 kg

BERAT BADAN UW BB Min BB Max OW TINGGI BADAN Stakes 4 Stakes 3 Stakes 2 Stakes 1 Stakes 2 Stakes 3 Stakes 4

171 Cm 49,5 53,5 56,5 65,5 71 75 kg

172 Cm 50 54 57 66 72 76 kg

173 Cm 51 54,5 58 67 73 77 kg

174 cm 52 55 59 68 74 78 kg

175 cm 52,5 56 59,5 68,5 74,5 78,5 kg

176 cm 53 57 60 69 75 79 kg

177 cm 53,5 57,5 61,5 70 76 80 kg

178 cm 54 58 61 71 77 81 kg

179 cm 54,5 58,5 62 71,5 78 82 kg

BERAT BADAN UW BB Min BB Max OW TINGGI BADAN Stakes 4 Stakes 3 Stakes 2 Stakes 1 Stakes 2 Stakes 3 Stakes 4

180 cm 55 59 63 72 79 83 kg

181 cm 56 59,5 63,5 73 80 84 kg

182 cm 57 60 64 74 81 85 kg

183 cm 57,5 60,5 65 75 81,5 86 kg

184 cm 58 61 66 76 82 87 kg

185 cm 58,5 62 66,5 76,5 83 88 kg

186 cm 59 63 67 77 84 89 kg

187 cm 59,5 63,5 67,5 78 85 90 kg

188 cm 60 64 68 79 86 91 kg

BERAT BADAN UW BB Min BB Max OW TINGGI BADAN Stakes 4 Stakes 3 Stakes 2 Stakes 1 Stakes 2 Stakes 3 Stakes 4

189 cm 61 65 69 80 86,5 92 Kg

190 cm 62 66 70 81 87 93 kg

Rujukan : Klasifikasi berat badan berdasarkan Indeks Massa Tubuh pada orang Asia dewasa (WHO–WPRO 2000).

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 15 April 2009

KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA,

Drs. H. BAMBANG HENDARSO DANURI, M.M. JENDERAL POLISI

Daerah ……..........

PERNYATAAN PERSETUJUAN PEMERIKSAAN KESEHATAN (INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a

:

Pangkat / NRP

:

Kesatuan

:

Tempat / Tanggal lahir :

Alamat

:

Peserta Rikkes Calon :

Dengan ini menyatakan :

1. Setuju untuk diperiksa dan diketahui hasilnya baik fisik maupun laboratorium (termasuk pemeriksaan Narkoba dan HIV/AIDS) serta kesehatan jiwa saya oleh Biddokkes Polda/Bidkesmapta Pusdokkes Polri dalam rangka pemeriksaan kesehatan;1

2. Setuju bahwa hasil pemeriksaan kesehatan berikut kesimpulannya akan dilaporkan oleh Biddokkes Polda/Bidkesmapta Pusdokkes Polri langsung kepada Panitia Seleksi sebagai bahan pertimbangan dalam MENETAPKAN saya sebagai calon/peserta pendidikan;

3. Setuju bahwa berkas lengkap catatan medik hasil pemeriksaan kesehatan saya tetap disimpan oleh Biddokkes Polda/Bidkesmapta Pusdokkes Polri;

4. Setuju bahwa hasil pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh Biddokkes Polda/ Bidkesmapta Pusdokkes Polri bersifat final, dan hasil pemeriksaan ini tidak dipertentangkan dengan hasil pemeriksaan lain di luar yang dilakukan oleh Biddokkes Polda/Bidkesmapta Pusdokkes Polri.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar dan sukarela.

…………………,………………., 20…. Yang menyatakan,

Tanda tangan

Paraf/Konseptor:

1. Kapusdokkes :Vide draft
2. De SDM :Vide draft
3. Kadivbinkum :Vide draft
4. Kasetum : ….
5. Wakapolri : ….

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 15 April 2009

KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA,

Drs. H. BAMBANG HENDARSO DANURI, M.M. JENDERAL POLISI

1 Pemeriksaan tersebut meliputi : Pemeriksaan fisik lengkap, pemeriksaan laboratorium terhadap urine- darah, EKG, foto thorax, pemeriksaan ginekologis bagi perempuan, dan pemeriksaan lain atas indikasi.

Daerah ..................................

DAFTAR RIWAYAT KESEHATAN CALON ANGGOTA POLRI

I. Identitas :

1. Nama

: ……………………… 2. Pangkat/NRP/NIP : .................................... 3. Jabatan/Kesatuan : .................................... 4. Alamat

: .................................... 5. Tempat / Tgl lahir : ……………………… 6. Jenis kelamin : .................................... 7. Agama

: ....................................

II. Riwayat penyakit dahulu : Riwayat penyakit yang pernah diderita sebelum menjadi anggota Polri ataupun sesudah menjadi anggota Polri. Mohon diberi tanda silang (x) pada setiap pernyataan no. 1 dibawah ini dan lingkari jawaban ya atau tidak serta beri penjelasan pada pernyataan no. 2 - 18 dengan benar, jujur dan bertanggung jawab.

1. Apakah anda pernah menderita penyakit seperti di bawah ini :

Jenis Penyakit Ya Tdk Jenis Penyakit Ya Tdk Jenis Penyakit Ya Tdk Sering Flu / sakit tenggorokan

Maag

Sering sakit kepala

Asthma

Sakit kuning

Gangguan bicara

TBC

Batu empedu

Ayan / epilepsi

Radang Paru

Hernia

Diabetes melitus/ kencing manis

Radang Selaput Paru

Ambeien / Haemorrhoid

Gonorrhoea/ kencing nanah

Bronchitis

Gangguan saluran kencing

Infeksi lain akibat hubungan sex

Stroke

Gangguan Ginjal

Demam Tifoid

Demam Rheumatik

Batu ginjal

Disentri amuba/basiler

Darah tinggi

Nyeri punggung

Malaria

Penyakit Jantung dan pembuluh darah

Ganngguan sendi

Patah tulang

Nyeri di dada kiri

Sakit kulit

Pingsan berulang

Varices

Sulit tidur

Alergi obat/ makanan

Gangguan saluran cerna

Gugup atau gangguan mental

Tumor

2. Apakah saat ini anda sedang dalam pengobatan/minum obat ? ya / tidak, jika ya jelaskan (apa dan kapan) : ..........................................................................................
3. Apakah anda pernah menderita batuk berdarah ? ya / tidak, jika ya jelaskan (apa dan kapan) : ..........................................................................................
4. Apakah anda memiliki kelainan darah dan atau air seni (urine) ? ya / tidak, jika ya jelaskan (mengapa dan kapan) : ...................................................................................
5. Apakah anda pernah dirawat ? ya / tidak, jika ya jelaskan (mengapa dan kapan) : ....................................................................................
6. Apakah anda pernah tidak masuk kerja dalam waktu lama ( lebih dari 1 bulan) ? ya / tidak, Jika ya jelaskan (mengapa dan kapan) : ........................................................
7. Apakah anda pernah operasi ? ya / tidak, jika ya jelaskan (apa dan kapan) : ..........................................................................................
8. Apakah anda pernah menderita kecelakaan ? ya / tidak, jika ya jelaskan : a. Apakah ada trauma kepala pada saat kecelakaan : ya / tidak. b. Apakah dirawat ? ya / tidak, Jira dirawat di mana, kapan dan berapa lama ? ……..……………………….. c. Apakah pada saat kecelakaan kehilangan kesadaran ? ya / tidak, jika ya berapa lama : ..............................................................................
9. Apakah anda pernah konsultasi ke dokter ahli syaraf/ahli jiwa ? ya / tidak, jika ya jelaskan (mengapa dan kapan) : .................................................................................
10. Apakah anda sedang mengkonsumsi obat secara teratur ? ya / tidak,

jika ya sebutkan obatnya : ........................................................................... 11. Apakah anda dalam program penurunan berat badan dalam 3 tahun terakhir ? ya / tidak, jika ya jelaskan : .......................................................................... 12. Apakah anda pernah ditolak asuransi kesehatan ? ya / tidak, jika ya jelaskan : .......................................................................................... 13. Apakah anda pernah ditolak melamar kerja karena masalah kesehatan ? ya / tidak, jika ya jelaskan : .......................................................................... 14. Apakah anda pernah menerima kompensasi akibat gangguan kesehatan permanen ? ya / tidak, jika ya jelaskan : .................................................. 15. Apakah anda saat ini merasa dalam keadaan sehat ? ya / tidak, jika tidak jelaskan : .....................................................................................

16. Apakah anda merokok ? ya / tidak, jika ya sudah berapa lama : .............., berapa batang per hari : ................
17. Apakah anda peminum minuman beralkohol ? ya / tidak, jika ya sudah berapa lama : .......................................................................
18. Khusus untuk Wanita : Apakah anda mendapat haid secara teratur ? ya / tidak, Apakah bila haid mengeluarkan darah yang berlebihan (ganti pembalut ± 8 kali/hari) ? ya / tidak, Apakah anda meminum pil kontrasepsi ? ya / tidak, jika ya sudah berapa lama : …………., Apakah setiap haid menimbulkan rasa nyeri ? ya/tidak, jika ya sejak kapan : ..............., Apakah anda memerlukan istirahat pada saat haid ? ya / tidak, Apakah selalu berkonsultasi dengan dokter kandungan pada saat nyeri haid ? ya / tidak, jika ya sejak kapan : .........................., kapan terakhir berkonsultasi ? ......................, Apakah saat ini anda sedang hamil ? ya / tidak

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, sebagai persyaratan untuk mengikuti seleksi pendidikan.

.............., 200

Pembuat Pernyataan

..............................

Nama Jelas

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 15 April 2009

KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA,

Drs. H. BAMBANG HENDARSO DANURI, M.M. JENDERAL POLISI

PEDOMAN PENILAIAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

NILAI NO KUALITATIF KUANTITATIF KETERANGAN

Baik (B)

Cukup (C) 80

70 – 75

60 – 67 Setiap aspek pemeriksaan memiliki nilai Stakes 1

Bila terdapat kelainan sebanyak 1-2 kelainan dengan nilai Stakes 2, sbb: • 1 kelainan dengan nilai Stakes 2 dinilai : B – 75 • 2 kelainan dengan nilai Stakes 2 dinilai : B – 73 • 1 atau 2 kelainan dengan nilai Stakes 2 nya karena kelainan Jantung yang masih dalam batas normal (Stakes 2) maka dinilai : B – 70

Bila terdapat >2 kelainan dengan nilai Stakes 2, sbb: • 3 kelainan dengan nilai stakes 2 dinilai : C – 67 • 4 kelainan dengan nilai stakes 2 dinilai : C – 65 • 5 kelainan dengan nilai stakes 2 dinilai : C – 63 • > 6 kelainan dengan nilai stakes 2 dinilai: C – 60 > 3 kelainan dengan nilai stakes 2 disertai kelainan jantung yang masih dalam batas normal (Stakes 2) dinilai : C – 60 3. Kurang (K1) 55 – 57 • 1 kelainan dengan nilai stakes 3 dinilai : K1- 57 • 2 kelainan dengan nilai stakes 3 dinilai : K1- 56 • 3 kelainan dengan nilai stakes 3 dinilai : K1- 55 4. Kurang Sekali (K2) 50 • Bila terdapat > 3 kelainan dengan nilai Stakes 3 • Bila terdapat kelainan dengan nilai Stakes 4

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 15 April 2009

KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA,

Drs. H. BAMBANG HENDARSO DANURI, M.M. JENDERAL POLISI

LAPORAN PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON/ANGGOTA POLRI SERTA CALON/PNS POLRI

1. NAMA LENGKAP :

2. TEMPAT/TGL LAHIR :

3. PANGKAT / NRP :

4. MAKSUD PEMERIKSAAN :

5. ALAMAT RUMAH :

6. KESATUAN / JABATAN :

7. TEMPAT & TGL PEMERIKSAAN

8. NO TELP RUMAH/HP :

9. JENIS KELAMIN :

10. AGAMA/SUKU :

11. MASA KERJA

12. ANAMNESIS :

EVALUASI KLINIS ( Tulis hasil pemeriksaan yang abnormal secara rinci sesuai dengan nomor ) 13. KEPALA, MUKA, LEHER 14. TELINGA, HIDUNG, TENGGOROKAN 15. MATA ( KECUALI VISUS DAN REFRAKSI ) 16. PARU 17. JANTUNG 18. ABDOMEN DAN VISCERA 19. ANUS DAN RECTUM 20. SISTEM ENDOKRI 21SISTEM GENITO URINARIA 22. EXTREMITAS ATAS 23. EXTREMITAS BAWAH 24. KULIT 25. COLUMNA VERTEBRALIS DAN PELVIS 26. NEUROLOGI 27. PSIKIATRIS ( SIKAP DAN KELAKUAN )

KLASIFIKASI GIGI STAKES 1 2 3 4 28. GIGI DAN MULUT

CATATAN :

DMF : ………………………………… KELAINAN : ………………………………… KEBERSIHAN MULUT : ……………………………..….. X-RAY GIGI : …………………………….. DIAGNOSIS /KELAINAN : …………………………….. 29. RONTGEN 30. EKG 31. PEMERIKSAAN PSIKIATRIS ( MMPI ):

UKURAN-UKURAN DAN PEMERIKSAAN LAIN 32. TINGGI BADAN : cm OW / UW : kg 39. LINGKAR PERUT : cm 33. BERAT BADAN : kg STAKES : 1 / 2 / 3 / 4 40. PERSEN LEMAK TUBUH: % 34. BENTUK BADAN : 41. LINGKAR DADA : Expirasi = cm Inspirasi = cm 35. TENSI : mmHg NADI : kali/mnt TEMP : Oc 36. VISUS : OD = OS = 42. SPIROMETRI : 37. KOREKSI : OD = OS = 38. MEMBEDAKAN WARNA : Normal / Buta Warna Partikel / Buta Warna Total 43. TANDA-TANDA IDENTIFIKASI : 44. SUARA BISIKAN AD : AS :

45. AUDIOMETRI : AD : AS :

46. PEMERIKSAAN SPESIALIS LAIN : LABORATORIUM

47. PEMERIKSAAN LABORATORIUM LAIN :

48. DARAH RUTIN :

KIMIA DARAH : 48. URINE LENGKAP :

TES KEHAMILAN : TES NARKOBA :

49. IMUNO SEROLOGIS HBsAg : HBeAg : Anti HIV :

50. GOL DARAH :

51. RESUME

52. REKOMENDASI

PENILAIAN KUALITATIF KUANTITATIF 54. DOKTER PEMERIKSA 55. DISAHKAN/DIKETAHUI OLEH

• Lembar putih : untuk Lemdik - Lembar merah : untuk pusat - Lembar hijau : untuk Daerah RAHASIA

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 15 April 2009

KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA,

Drs. H. BAMBANG HENDARSO DANURI, M.M. JENDERAL POLISI