Pasal 6
BAB 2 — PERSYARATAN IZIN
(1) Persyaratan izin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 meliputi: a. identitas pemohon izin, berupa fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) bagi pemohon izin berkewarganegaraan INDONESIA, atau kartu izin tinggal sementara (KITAS) dan paspor bagi pemohon izin berkewarganegaraan asing; b. fotokopi akta badan hukum bagi pemohon izin yang berbentuk badan hukum; c. fotokopi izin dan/atau persyaratan yang ditetapkan oleh instansi lain yang berwenang, meliputi:
- surat keterangan domisili perusahaan untuk pemohon izin yang berbentuk badan hukum atau badan usaha;
- Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
- Izin Usaha Tetap (IUT) dari instansi yang berwenang untuk pemohon izin yang berbentuk badan hukum penanaman modal;
- izin pelayanan kesehatan yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang di bidang kesehatan; dan/atau
- surat pengangkatan sebagai pimpinan rumah sakit pemerintah dari instansi yang berwenang. d. lokasi Penggunaan pesawat sinar-X; e. fotokopi spesifikasi unit pesawat sinar-X dan/atau sertifikat pengujian tabung sesuai Standar Nasional INDONESIA (SNI) atau standar lain yang tertelusur yang diterbitkan oleh pihak pabrikan atau laboratorium terakreditasi di negara asal; f. denah ruangan dan sekitarnya, meliputi:
- ukuran;
- bahan; dan
- ketebalan dinding ruangan. g. laporan verifikasi Keselamatan Radiasi, meliputi:
- hasil uji fungsi; dan
- hasil pengukuran Paparan Radiasi. h. fotokopi ijazah semua personil; i. fotokopi Surat Izin Bekerja dari Petugas Proteksi Radiasi Medik Tingkat II; j. fotokopi hasil pemantauan kesehatan Pekerja Radiasi; www.djpp.kemenkumham.go.id
k. fotokopi bukti permohonan pelayanan pemantauan Dosis perorangan atau hasil evaluasi pemantauan Dosis perorangan; l. fotokopi bukti kalibrasi dosimeter perorangan pembacaan langsung untuk Penggunaan Pesawat Sinar–X Fluoroskopi dan intervensional; dan m.program proteksi dan keselamatan radiasi. (2) Format dan isi program proteksi dan keselamatan radiasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf m tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Kepala BAPETEN ini.